PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ

Jl. dr. Soetomo, No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp (0562) 631798 Fax. 636319
Email : rsudaa@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ

NOMOR TAHUN 2016

TENTANG

KEBIJAKAN PENGUNAAN ALAT MEDIS

SINGLE USE-RE USE DI RSUD DR. ABDUL AZIZ

DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mempertaankan kualitas prosedur

pelayanan di rumah sakit harus selalu berorientasi
pada pencehgahan terjadinya infeksi dan keselamatan
pasien di rumah sakit
b. bahwa perlu ditentukan pengunaan alat medis single
use-re use dengan mempertimbangkan keamanan dalam
proses pengelolaannya karena adanya keterbatasan
penyediaan peralatan medis tersebut, sulit didapatkan
atau biaya pembelian yang relatif mahal
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b di atas perlu ditetapkan dalam
suatu Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

270/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah sakit
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jl. dr. Soetomo, No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp (0562) 631798 Fax. 636319
Email : rsudaa@yahoo.com

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ TENTANG

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE-RE
USE DI RSUD DR. ABDUL AZIZ sebagaimana dalam lampiran
I keputusan ini;

KEDUA : Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah

Kebijakan Penggunaan Alat Medis single use-re use dan alat
medis single use yang tidak boleh di re use

KETIGA : Komite PPI bertanggung jawab atas pelaksanaan sosialisasi

kebijakan penggunaan alat medis single use-re use,
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
kebijakan tersebut

KEEMPAT : Penggunaan alat single use-re use harus memperhatikan

syarat-syarat keamanan dan batas maksimal penggunaan alat
tersebut yang direkomendasikan oleh Komite PPI

KELIMA : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila terdapat hal-hal yang belum diatur
dalam keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan dan
penyempurnaan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Singkawang
pada tanggal, 20 April 2016

DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ,

dr. CARLOS DJA’AFARA, M.Kes.

NIP. 19580321 199603 1 001
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jl. dr. Soetomo, No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp (0562) 631798 Fax. 636319
Email : rsudaa@yahoo.com

Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ

Nomor : TAHUN 2016
Tanggal : 20 April 2016

KEBIJAKAN PENGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE-RE USE DI

RSUD DR. ABDUL AZIZ

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Penggunaan alat medis single use-re use harus diberlakukan menurut ketentuan
yang ditetapkan oleh Direktur RS atas rekomendasi Komite PPI
2. Bahwa peralatan medis single use-re use adalah alat single use yang akan
digunakan kembali oleh karena pertimbangan pengadaan sulit didapat dan harga
yang mahal yang diatur dalam kebijakan
3. Penggunaan peralatan single use-re use yang direkomendasikan sebagai berikut:

No N A M A ALAT RUANG PENGGUNAAN

1 CPAP Circuit NICU 10 (sepuluh) kali re use
2 T-Peace Resusitator NICU 10 (sepuluh) kali re use
3 Nasal Prounge NICU 10 (sepuluh) kali re use
4 Breathing Circuit ICU 10 (sepuluh) kali re use
5 Biopsi Forcep EGI Endoscopy 10 (sepuluh) kali re use

4. Alat medis single use yang tidak direkomendasikan untuk di re use adalah: Blood
line, AV fistula, needle, set infus, IV line, aspiration biopsi needle bronkhoscopy,
CVP set, dan Catether Double Lumen (CDL) akses HD, scalpel, spinal needle
dengan pertimbangan alat tersebut mudah didapatkan, harga terjangkau, dan
alat tersebut akan berubah fungsi atau rusak jika digunakan ulang
5. Pengelolaan peralatan single use-re use dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi sesuai bidangnya masing-masing

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Pemrosesan alat medis single use-re use harus sesuai dengan SPO yang telah
disahkan sebagai beikut:
a. CPAP Circuit: dilakukan proses Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT) di Ruang
NICU
b. T-Peace Resusitator: dilakukan proses Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT) di
Ruang NICU
c. Nasal Prounge: dilakukan proses Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT) di
Ruang NICU
d. Breathing Circuit: dilakukan proses Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT) di
Ruang ICU
e. Biopsi Forcep EGI: dilakukan proses Dekontaminasi Tingkat Tinggi (DTT) di
Ruang Endoscopy
2. Setiap alat single use-re use yang akan digunakan dipastikan bahwa alat tersebut
aman bagi pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. CPAP: bentuk masih utuh, warna tidak berubah, kekerasan alat tidak
berubah, dan tidak patah
b. T-Peace Resusitator: bentuk masih utuh
c. Nasal Prounge: bentuk masih utuh, warna tidak berubah
d. Breathing Circuit: bentuk masih utuh, warna tidak berubah, dan tidak patah
e. Biopsi Forcep EGI: bentuk masih utuh dan alat tidak kingking, tidak patah,
kedua mulut biopsi terbuka/tertutupnya masih baik, tidak mirring ke salah
satu sisi
3. Penandaan alat single use-re use yang akan digunakan ulang adalah sebagai
berikut:
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jl. dr. Soetomo, No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp (0562) 631798 Fax. 636319
Email : rsudaa@yahoo.com

a. Bagi petugas yang akan menggunakan alat single use-re use, label/etiket
tanggal DTT atau pensterilan sebelumnya jangan dibuang untuk bukti
penggunaan
b. Tulis penggunaan yang ke berapa di kartu penggunaan alat single use-re use
c. Siapkan alat dalam keadaan sudah bersih
d. Alat dicek keefektifannya (yakinkan bisa dipakai kembali atau tidak ada yang
rusak)
e. Packing alat tersebut
f. Penandaan alat re use dengan stempel warna merah dan
diletakkan/ditempelkan pada ujung packing yang berisikan nama alat, nama
user, tanggal sterilisasi/DTT, tanggal kadaluarsa, penggunaan re use 1 (satu)
kali, 2 (dua)kali dst hingga ke 10 (sepuluh) kali, nama dan tanda tangan
petugas yang mensterilkan atau men-DTT
g. Setelah selesai penandaan, alat tersebut disterilkan atau di DTT
h. Alat re use langsung dibuang setelah digunakan oleh user apabila
penguunaan sudah mencapai batas maksimal: re use ke 10 (sepuluh)
i. Alat single use-re use yang sudah dinilai tidak layak meskipun belum
mencapai batas maksimal penggunaan ulang, tidak boleh digunakan kembali
dan dilakukan pencatatan dan pelaporan
j. Ruang OK, NICU, Endoscopy, dan ICU melaporkan tentang penggunaaan alat
single use-re use kepada Komite PPI dengan menggunakan formulir pelaporan
k. Komite PPI akan memonitor tanda-anda infeksi (peningkatan suhu tubuh
lebih dari 380C) sampai 30 hari dan 1 tahun jika ada implant dengan
menggunakan formulir follow up alat single use-re use

DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ,

dr. CARLOS DJA’AFARA, M.Kes.

NIP. 19580321 199603 1 001
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jl. dr. Soetomo, No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp (0562) 631798 Fax. 636319
Email : rsudaa@yahoo.com

Lampiran II : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ

Nomor : TAHUN 2016
Tanggal : 20 April 2016

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE-RE USE

RSUD DR. ABDUL AZIZ

ALAT PENGGUNAAN
NAMA JENIS RUANG
NO CM TANGGAL YANG DI YANG KE
PASIEN OPERASI RAWAT
RE USE BERAPA

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Singkawang, 20.....

Ka. ..................................... Petugas ......................

(_____________________ ) (_____________________________)
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jl. dr. Soetomo, No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp (0562) 631798 Fax. 636319
Email : rsudaa@yahoo.com

Lampiran III : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ

Nomor : TAHUN 2016
Tanggal : 20 April 2016

LAPORAN KERUSAKAN PENGGUNAAN ALAT RE USE

RSUD DR. ABDUL AZIZ

PEGGUNAAN
NO NAMA ALAT RE USE JENIS KERUSAKAN
KE ERAPA

1 2 3 4

Mengetahui, Singkawang, 20.....

Ka. ..................................... Petugas ......................

(_____________________ ) (______________________________)
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jl. dr. Soetomo, No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp (0562) 631798 Fax. 636319
Email : rsudaa@yahoo.com

Lampiran IV : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. ABDUL AZIZ

Nomor : TAHUN 2016
Tanggal : 20 April 2016

LAPORAN FOLLOW UP ALAT SINGLE USE-RE USE

RSUD DR. ABDUL AZIZ
Nama :
Umur :
CM :
Jenis Tindakan/Nama Alat:
Tanggal Tindakan :
Ruang :
No Telepon :

NO TANGGAL HASIL EVALUASI IPCN/IPCLN

1 2 3 4

Mengetahui, Singkawang, 20.....

Ka. ..................................... Petugas ......................

(_____________________ ) (______________________________)