YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tgl/ Jam : 1 Oktober 2019 Tanggal MRS : 30 September 2019

Ruangan : ICCU RSUD Mangusada Diagnosis Medis :Decompensatio Cordis

Nama/Inisial : Tn. O No.RM : 140818

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Indonesia

Umur : 53 th Status Perkawinan :Menikah

IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab :NY. U

Pendidikan : SMA Hubungan : Istri

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT

Alamat : Denpasar Utara Alamat :Denpasar Utara

Keluhan utama saat MRS :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Sesak Nafas

Keluhan utama saat pengkajian :

Sesak Nafas

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan pasien sejak 1 bulan
yang lalu. Sesak sering timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan bahkan saat
istirahat sekalipun. Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah, dan sering terbangun
pada malam hari karena sesak. Sesak sedikit berkurang bila pasien beristirahat dengan
posisi berbaring setengah duduk. Untuk itu pasien tidur dengan diganjal 2 bantal. Sesak
dirasakan semakin berat sejak 2 minggu belakangan ini. Sesak nafas tidak disertai dengan
batuk ataupun nafas yang berbunyi. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh cuaca panas atau
dingin. Pasien juga mengeluhkan tidak selera makan dan bila makan akan terasa penuh
dan semakin sesak. Sebelumnya pasien sudah merasakan timbulnya sesak sejak 9 tahun

31
yang lalu. Dan pasien juga sudah sering ( > 5 x) dirawat di ICCU RSUD Mangusada
karena sesaknya itu.

Selain itu pasien juga merasakan bengkak pada kedua kakinya sejak 2 minggu sebelum
MRS. Bengkak semakin bertambah, tidak nyeri dan lambat kembali saat ditekan. Selain
itu pasien juga merasakan perutnya dan tangannya juga membengkak sejak 3 hari sebelum
MRS.

Riwayat Allergi :

Tidak terdapat riwayat alergi

Riwayat Pengobatan:

Pernah dirawat dengan penyakit yang sama 9 tahun yang lalu

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas sejak tahun
2010 (9 tahun yang lalu)
2. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
3. Tidak ada riwayat kencing manis

Riwayat Penyakit Keluarga :

1. Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.
2. Tidak ada anggota keluarga yang meninggal mendadak karena serangan jantung
maupun memiliki riwayat sakit jantung
3. Terdapat riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga.
4. Tidak ada riwayat kencing manis dalam keluarga.

32
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

RR : 24 x/mnt

Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya  Tidak ada

BREATHING

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …

 Tidak

Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing  Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada

Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

keterangan: … …

33
 Masalah Keperawatan:

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan sesak
nafas, pernafasan cepat dan dalam, pola nafas tidak teratur, dispnea, terdapat pernafasan
cuping hidung, terdapat retraksi otot bantú nafas, pernafasan vesikuler, ronchi (+), RR =
24x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 90x/mnt

Irama Jantung : Ireguler

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

BLOOD

JVP: -

CVP: -

Suara jantung: murmur (+), S3 gallop (+)

IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 8 tpm

keterangan:

Masalah Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ditandai dengan

irama jantung ireguler, dispnea, wajah pucat, murmur (+), S3 gallop(+), CRT >2 detik,
TD: 130/90 mmHg, N: 90x/menit
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 5

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

BRAIN

Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

34
 (Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Nyeri :  Ada  Tidak ada

P : gagal jantung

Q : tertimpa benda berat

R : dada

S : 5 (0-10)

T : saat beraktivitas

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi ditandai dengan ischemia,
gelisah, meringis, P : gagal jantung, Q : tertimpa benda berat, R : dada, S : 5 (0-10), T :
saat beraktivitas
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

BLADDER

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 500 cc

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:-

35
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : 170 cm BB : 75 kg

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr

NGT: Terpasang

Abdomen :  Distensi  Supel  ........

BOWEL

Bising usus: (+)

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)

Stoma: -

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: -
(Muskuloskletal & Integumen)
BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

36
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ..

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Makan/minum :0 1 2 3 4

Mandi :0 1 2 3 4

Toileting :0 1 2 3 4

Berpakaian :0 1 2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 Keterangan:

Berpindah :0 1 2 3 4 0; Mandiri

Ambulasi :0 1 2 3 4 1; Alat bantu

keterangan: … … 2; Dibantu orang lain

3; Dibantu orang lain

dan alat

4; Tergantung total

Masalah Keperawatan:

1. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan natrium ditandai dengan terdapat

edema perifer, dispnea, distensi vena jugularis
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan dispnea, ischemia,
sesak nafas

37
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah : normocephali, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah
dicabut

Mata : pupil bulat isokor, konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Telinga : normotia, sekret -/-
Hidung : septum lurus ditengah, sekret -/-
Mulut : mulut kering (-), lidah kotor (-), papil eutrofi, mukosa tidak
hiperemis.
Gigi – geligi caries : tidak ada gigi yang tanggal
Tenggorokan : tonsil t1/t1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), JVP 5+4 cm H20, KGB tidak teraba membesar,
otot bantu pernafasan (-)
Thorax depan : Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV medial garis

parasternal dextra Batas atas jantung : ICS III garis parasternal
sinistra Batas kiri jantung : ICS VI garis midklavikular
sinistra

Auskultasi : Murmur (+), dengan punctum maximum di apex,

fase sistolik, tipe pansistolik, nada rendah dan terdapat
penyebaran ke axilla kiri, S3 gallop (+)

Paru Inspeksi : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal

Palpasi : Fremitus raba dextra = sinistra Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan
paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi ()basah halus,wheezing

Thorax belakang : Inspeksi : Bentuk simetris, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-),
gerak nafas simetris
HEAD TO TOE

Palpasi : Fremitus raba dextra = sinistra Perkusi : Batas bawah paru

kanan : thorakal IX Batas bawah paru kiri : thorakal X
Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi () basah halus, whwwzing ()

38

Dada :
 Abdomen : Inspeksi : Cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena (-)

Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar, lien, ginjal sulit
dinilai, pembesaran KGB inguinal (-)

Perkusi :Redup, Shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas : akral hangat, edema lengan (+/+), edema tungkai (+/+), jenis pitting,
sianosis -/-, terdapat bekas luka akibat alergi obat
PsikoSosialKultural

Keluarga pasien mengatakan hubungan social pasien dengan teman, tetangga, masyarakat,
keluarga maupun kerabat sangat baik dan mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan
dan budaya di sekitar tempat tinggal pasien.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Selasa 1 GDS 98 mg/dL 70 – 140 mg/dL

oktober 2019
Hb 17,9 g/dL 13,8 – 17,2 mg/dL

Ht 57,2 % 38,8 – 50 %

Leukosit 9000/mm3 4500 – 10.000/mm3

Trombosit 189.000/mm3 150.000 – 400.000/mm3

Ureum 73,4 mg/dL 7 - 20mg/dL

Creatinin 1,8 mg/dL 0,6 – 1,2 mg/dL

Na 126 mmol/dL 135 – 145 mmol/dL

K 4,3 mmol/dL 3,5 – 5 mmol/dL

39
Rabu 2 Cl 93 mmol/dL 135 - 145mmol/dL
oktober 2019
GDS 177 mg/dL 70 – 140 mg/dL

Hb 17,4 g/dL 13,8 – 17,2 mg/dL

Ht 55,4 % 38,8 – 50 %

Leukosit 10.000/mm3 4500 – 10.000/mm3

SGOT 178.000/mm3 5 – 40 /mm3

SGPT 54 U.I 3 -45 U.I

Bilirubin total 50 U.I 7– 56 U.I

Bilirubin 3,1 0,3 - 1,9

Direk 1,5 mg/dL 0,3-1,9 mg/dL

Bilirubin indirek 1,6 mg/dL 0,3-1,9 mg/dL

Protein total 7,0 mg/dL 0,6 – 8,7 mg/dL

Albumin 2,9 mg/dL 3,4 – 4,8 mg/dL

Cholesterol 4,1 mg/dL 200 – 240 mg/dL

Asam urat 121 mg/dL 2 – 7,5 mg/dL

Ureum 88,7 mg/dL 7 - 20mg/dL

Creatinin 1,2 mg/dL 0,6 – 1,2 mg/dL

Na 124 mmol/dL 135 – 145 mmol/dL

K = 91 mmol/dL 3,5 – 5 mmol/dL

40
TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

Selasa 1 Captopril 3x1 / hari Oral Untuk menurunkan tekanan
Oktober 2019 darah tinggi, untuk mencegah
gagal jantung, melindungi
ginjal dari bahaya akibat
diabetes dan meningkatkan
kelangsungan hdup setelah
serangan jantung
Untuk wanita hamil
tidak boleh
mengkonsumsi obat
captopril, batuk
kering (salah satu
efek samping yang
sering muncul)
mual, diare, sakit
kepala, rasa lelah,
mati rasa pada jari

Untuk mengobati tekanan Demam, mengigil,

Enalapril 2x1/hari Oral darah tinggi, penurunan nyeri badan gejala
tekanan darah membantu flu, kehilangan nafsu
mencegah stroke, serangan makan, muntah,
jantung, dan masalah ginjal. detak jantung
menjadi cepat

Lisinopril 1x1/hari Oral Untuk mengobati hipertensi

dan kelainan – kelainan pada Hiperkalemia,
organ jantung seperti: gagal mebedahan dan
jantung kongestif dan infark anastesi, gangguan
miokardial akut , obat ini juga fungsi ginjal
digunakan untuk meningkatkan
kelangsungan hisup setelah
mengalami serangan jantung,
bisa untuk mencegah
terjadinya komplikasi akibat
penyakit DM misalnya pada
ginjal (nefropati diabetic)

Ramipril 1x1/hari Oral Pembengkakan

Untuk mengatasi gagal jaringan dibawah
jantung, serta membantu kulit, batuk,
pemulihan pasien yang hipotensi, sakit
mengalami serangan jantung. kepala, pusing ,
mual, muntah,
hipotensi ortostatik,
pingsan, vertigo,
diare

41
 Perindopril 1x1/ hari Oral Hipertensi, gagal jantung
kongestif (menurunkan
kambuhan stroke dalam Anak – anak,
kombinasi dengan indapamid kehamilan, pasien
pada pasien dengan riwayat hemodialisis,
penyakt serebrofaskuler) menyusui, renal
arteri stenosis,
pasien dengan
riwayat herediter
atau ideopatik
angiodema yang
berkaitan dengan
penyakit yang
melibatkan
penghambat enzim
pengkonfersi

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien :Tn. O Dx. Medis :Decompensatio Cordis

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1 Ds : hambatan upaya nafas (mis: Pola nafas tidak efektif

nyeri saat bernafas,
Pasien mengatakan sesak nafas kelemahan otot pernafasan)
Do :

 RR : 24 x/mnt
 Ada Pernafasan Cuping
hidung
 Ada Retraksi otot bantu
nafas
 Pernafasan cepat dan
dalam
 Dispnea
 Pernafasan vesikuler
 Ronchi (+)
 Pola nafas tidak teratur

42
2 DS: Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri pada

dada

DO:

 Ischemia
 Gelisah
 Meringis
 P: gagal jantung
 Q: tertimpa benda berat
 R: dada
 S: 5 (0-10)
 T: saat beraktifitas
3 Ds: Penurunan curah
jantung
Pasien mengatakan lemas

Do:

 Irama jantung ireguler

 Dispnea
 wajah pucat
 murmur (+)
 S3 gallop(+)
 CRT >2 detik
 TD: 100/60 mmHg
 N: 90x/menit

4 DS: Intoleransi Aktifitas

Pasien mengatakan sesak saat

beraktifitas

DO:

- Dispnea
- Ischemia
- Sesak nafas
5 DS: Hipervolemia

Pasien mengatakan merasa haus

DO:

- Edema perifer

43
- Dispnea
- Distensi venajugularis

44
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Tidak terdapat
dispnea
2. Tidak
Setelah
menggunakan
dilakukan
tindakan otot bantu
keperawatan nafas
1
selama 3 x 24 3. Frekuensi
jam diharapkan
pola nafas nafasdalam
efektif rentan normal
(16-20x/menit)
4. Kedalaman
nafas normal
1. Tidak ada
Setelah
keluhan nyeri
dilakukan
tindakan 2. Pasien tampak
keperawatan tidak meringis
2
selama 3 x 24 3. Tidak terdapat
jam diharapkan
tidak adanya sikap protektif
nyeri 4. Pasien tampak
tidak gelisah

Setelah 1. Kekuatan nadi

dilakukan perifer normal
tindakan
2. Tidak terdapat
keperawatan
3 edema
selama 3 x 24
jam diharapkan 3. Tidak terdapat
curah jantung dispnea
normal
4. S3 gallop (-)
1. Frekuensi nadi
Setelah
dilakukan normal
tindakan 2. Pasien tidak
4 keperawatan
merasa lelah
selama 3 x 24
jam diharapkan 3. Tidak adanya
dapat dispnea saat
45
 melakukan beraktifitas
aktivitas secara 4. Frekuensi
mandiri
nafas pada
rentan normal
(16-20x/menit)
1. Asupan cairan
Setelah
terpenuhi
dilakukan
tindakan 2. Haluarin urine
keperawatan normal
5
selama 3 x 24 3. Tidak terdapat
jam diharapkan
cairan pada edema
tubuh seimbang 4. Turgor kulit
elastis

46
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O:

A:

P:

2
3
4