F.V.3.

1/023/A/2015
Nama pasien :
ASESMEN AWAL Tanggal lahir :
INSTALASI GAWAT DARURAT No rekam medis :

(Mohon lengkapi / tempelkan label pasien )

ASESMEN MEDIS
Keluhan utama (alasan kunjungan):

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat pengobatan

ASESMEN
Faktor risiko

Pemeriksaan fisik :
Tanda vital : Tekanan darah ………... /..……. mmHg, Nadi ………. kali/menit, Pernapasan ………. kali/menit,
Suhu ………. °celcius

Pemeriksaan penunjang :

Hal 1/3
 F.V.3.1/023/A/2015
Diagnosis kerja :

Diagnosis banding :

Rencana tindakan medis : ( meliputi terapi/tindakan/konsultasi)

ASESMEN

Diet : …………………………………………….. kalori

Total cairan : …………………….………. ml/24 jam

Keputusan (ditentukan oleh dokter):

Observasi

Pulang

Rawat Inap, di Unit ……………………………

Rujuk, ke ………………………………………

Resusitasi

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Dokter yang mengkaji Dokter penanggung jawab pasien

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

( ……………….……. ) ( ……………….……. )

Hal 2/3
 F.V.3.1/023/A/2015
ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan nyeri Tidak Ada, (lanjutkan pengkajian nyeri)
Lokasi : …………
Karakteristik nyeri (berdasarkan pola Provocation,Quality, Radiation,Severity, Timing)
Pencetus nyeri (P) : ……………………………………………
Kualitas (Q) : ……………………………………………
Penjalaran (R) : ……………………………………………
Skala (S) : …………………… Lamanya (T) : ……………… menit
Riwayat alergi : Tidak Ya, sebutkan ……………….
Skiring jatuh : Skor ………..
Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah
Status psikologis
Tenang Takut Gelisah Marah Depresi
Cemas Lain - lain, sebutkan : ……………………………..
Status fungsional
Mandiri Dibantu sebagian Dibantu total
Skor Skrining gizi : ……………..

Masalah keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif Penurunan perfusi jaringan
Pola napas tidak efektif Penurunan curah jantung
Gangguan pertukaran gas Kelebihan volume cairan

ASESMEN
Nyeri Risiko perdarahan
Gangguan cairan dan elektrolit ………………………………………
………………………….. ………………………………………
Rencana tindakan keperawatan (mandiri)
Tirah baring Monitoring perubahan kesadaran
Manajemen jalan napas Monitoring perdarahan
Manajemen nyeri Persiapan tindakan …………………
Manajemen cairan/ manajemen asam basa Monitoring tanda - tanda vital
………………………………………… …………………………………………
Kolaboratif
Rekam EKG/monitor EKG Nebulizer
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologi
Pasang IV line, lokasi ………………………… Pasang Naso Gastric Tube, ukuran ………….
Pemberian oksigen ………… L / mnt ( Nasal / Binasal / NRM / RM )
Transfusi darah ……….… ml (Whole Blood/ Packed Red Cell/Fresh Frozen Plasma /Trombocyt)
Pendidikan kesehatan pasien pulang : minum obat / kontrol / diet/ ………………………….
……………………………………………………………
Perawat yang mengkaji
Nama dan tanda tangan

( ……..……………….……. )

Selesai pengkajian : Tanggal ……………… 20 …… Jam …………

Hal 3/3