HASIL CAKUPAN IMUNISASI PER DESA/KELURAHAN PUSKESMAS WOLASI KABUPATEN KONAW

PUSKESMAS : WOLASI Warna Kuning yang diisi

BULAN : SEPTEMBER 2019
JUMLAH
DESA / PDDK BAYI BARU INFANT
NO HB0 (0<7 HARI) BCG
KELURAHAN TAHUN LAHIR
2019 L P JLH L P JLH #L % # P % # JML % #L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 WOLASI 701 9 8 17 9 8 17 3 33.3 2 25.0 5 29.4 1
2 RANOWILA 684 11 20 31 11 20 31 0 0.0 3 15.0 3 9.7 0
3 MATA WOLASI 696 10 10 20 10 10 20 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
4 LELEKA 1,150 12 12 24 12 12 24 1 8.3 1 8.3 2 8.3 0
5 AOMA 665 7 10 17 7 10 17 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
6 AMOITO JAYA 849 8 15 23 8 15 23 1 12.5 0 0.0 1 4.3 0
7 AUNUPE 693 10 7 17 10 7 17 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
: WOLASI 5,438 67 82 149 67 82 149 5 7.5 6 7.3 11 7.4 1

LAPORAN VAKSIN, ALAT SUNTIK DAN SAFETY BOX INDEK PEMAKAIA

Jumlah
Jenis Vaksin / Alat Permint
Stock Bln Peneri Pemaka Sisa
No. Suntik & Safety aan No.
Lalu maan ian Bln Bln ini
Box
Bln ini ini
I. VAKSIN 1
1 Vak. BCG 20 - 20 1 19 (18) 2
2 Vak. DPT-HB - - - - - - 3
3 Vak. DPT-HB-Hib 32 10 42 13 29 (16) 4
4 Vak. POLIO 15 10 25 5 20 (15) 5
5 Vak. CAMPAK 20 10 30 4 26 (22) 6
6 Vak. HB. UNIJECT 16 10 26 11 15 (4) 7
7 Vak. TT 3 10 13 2 11 (9) 8
8 Vak. IPV 16 5 21 3 18 (15)
II. ALAT SUNTIK
1 ADS 5 ml 38 50 88 5 83 (78)
2 ADS 0,5 ml 142 100 242 72 170 (98)
3 ADS 0,0 5 ml 146 100 246 2 244 (242)
4 Safety Box 5 liter 66 - 66 1 65 (64)
Safety Box 0,25
5 - - - -
liter
ABUPATEN KONAWE SELATAN TAHUN 2019.

BCG POLIO1 DPT/HB (1) DPT/HB-Hib (1)

% #P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L %

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
11.1 1 12.5 2 11.8 1 11.1 1 12.5 2 11.8 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 22.2
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 9.1
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 10.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 14.3
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 10.0
1.5 1 1.2 2 1.3 1 1.5 1 1.2 2 1.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 6 9.0

INDEK PEMAKAIAN VAKSIN (IPK) LAPORAN COLD CHAIN

Jenis Vaksin Jmlh Ckp. Dosis Jmlh Vak. Di Pakai I.P Jumla Keadaan
No. Jenis Cold Chain
h
(buah)
BCG 2 dosis 1 Ampul 2 Baik
DPT-HB 0 dosis - Vial ### 1 Lemari ES 1 1
DPT-HB-Hib 48 dosis 13 Vial 3.6923 2 M. Freezer 1 1
POLIO 36 dosis 5 Vial 7.2 3 V. Crrier 1 1
CAMPAK 19 dosis 4 Vial 4.75 4 Thermos 2 2
HB. UNIJECT 11 dosis 11 Buah 1
TT 3 dosis 2 Vial 1.5
IPV 7 dosis 3 Vial 2.3333
 HASIL IMUNISASI BAYI
DPT/HB-Hib (1) POLIO2 DPT/HB (2) DPT/HB-Hib (2)
#P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
1 12.5 3 17.6 2 22.2 1 12.5 3 17.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
2 10.0 3 9.7 1 9.1 2 10.0 3 9.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 9.1 0 0.0 1
0 0.0 1 5.0 1 10.0 0 0.0 1 5.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
3 25.0 3 12.5 0 0.0 3 25.0 3 12.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 8.3 0 0.0 1
1 10.0 2 11.8 1 14.3 1 10.0 2 11.8 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
2 28.6 3 17.6 1 10.0 2 28.6 3 17.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 10.0 1 14.3 2
9 11.0 15 10.1 6 9.0 9 11.0 15 10.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 4.5 1 1.2 4

Keadaan MENGETAHUI : WOLASI, 30 September 2019

Rusak Kepala Puskesmas wolasi Kab./Kota konsel Koordinator Jurim Puskesmas wolasi.
-
-
-
- ASNI,SKM.Msi SRI YUNINGSIH. L, AM.Keb
Nip.19780116200803 2 001 Nip.19800119 200801 2 011
B-Hib (2) POLIO3 IVP DPT/HB (3) DPT/HB-H
% #L % #P % # JML % % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L

56 57 58 59 60 61 62 62 63 64 65 66 67 68 45 46 47 48 49 50 69
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 2 25.0 1 11.1 3 17.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
3.2 1 9.1 0 0.0 1 3.2 3.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 1 10.0 1 5.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3
4.2 1 8.3 0 0.0 1 4.2 4.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0.0 2 13.3 1 12.5 3 13.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1
11.8 1 10.0 1 14.3 2 11.8 11.8 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2
2.7 3 4.5 1 1.2 4 2.7 2.7 4 4.9 3 4.5 7 4.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 9

ASI, 30 September 2019

IDENTITAS DIDUGA KIPI (1)

dinator Jurim Puskesmas wolasi. 1 Nama :
2 Kelamin :
3 Tggl / Lahir :
4 Umur :
YUNINGSIH. L, AM.Keb 5 Nama ayah :
9800119 200801 2 011 6 Nama ibu :
7 Alamat :

a. Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ……………….

b. Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan …………………

c. Kecamatan ………………….. Kabupaten …………………………
d. Provinsi Sulawesi Tenggara
8 Jumlah saudara kandung :
 DPT/HB-Hib (3) POLIO4 CAMPAK IMUNISASI DASAR LENGKAP
% #P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % #L % #P %

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 22.2 2 11.8 0 0.0 2 22.2
10.0 3 27.3 5 16.1 2 10.0 3 27.3 5 16.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
30.0 1 10.0 4 20.0 3 30.0 1 10.0 4 20.0 1 10.0 2 20.0 3 15.0 1 10.0 2 20.0
25.0 1 8.3 2 8.3 1 8.3 1 8.3 2 8.3 3 25.0 3 25.0 6 25.0 1 8.3 2 16.7
0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
16.7 0 0.0 1 4.3 1 6.7 0 0.0 1 4.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
28.6 1 10.0 3 17.6 2 28.6 1 10.0 3 17.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
11.0 6 9.0 15 10.1 9 11.0 6 9.0 15 10.1 4 4.9 7 10.4 11 7.4 2 2.4 6 9.0

IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Jumlah dosis
Imunisasi Tgl. Cara Pemberian (Intra kutan, Lokasi
Tgl Jam No. Batch VVM vaksin (ml /
(Vaksin) Kadaluarsa Sub-kutan, IM, tetes) penyuntikan
tetes)

Reaksi timbul pada tgl ..........................................

Gejala & Waktu timbulnya gejala .........................................................

 HASIL IMUNISASI BATITA JUMLAH DAN PER
SASARA
ASI DASAR LENGKAP SASARAN BATITA DPT/HB/Hib CAMPAK N TT1
BUMIL
# JML % L P JLH #L % #P % # JML % #L % #P % # JML % # %

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
2 11.8 11 11 22 2 18.2 0 0.0 2 9.1 2 18.2 0 0.0 2 9.1 19 0 0.0
0 0.0 21 23 44 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 34 0 0.0
3 15.0 9 8 17 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 11.1 1 12.5 2 11.8 22 0 0.0
3 12.5 25 17 42 4 16.0 1 5.9 5 11.9 0 0.0 1 5.9 1 2.4 26 0 0.0
0 0.0 14 12 26 0 0.0 3 25.0 3 11.5 1 7.1 2 16.7 3 11.5 19 0 0.0
0 0.0 15 23 38 0 0.0 2 8.7 2 5.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 25 0 0.0
0 0.0 4 6 10 1 25.0 1 16.7 2 20.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 19 0 0.0
8 5.4 99 100 199 7 7.1 7 7.0 14 7.0 4 4.0 4 4.0 8 4.0 164 0 0.0

IDENTITAS DIDUGA KIPI (2) IMUNISASI

1 Nama : Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
2 Kelamin : Imunisasi
Tgl Jam No. Batch Tgl. Kadaluarsa
3 Tggl / Lahir : (Vaksin)

4 Umur :
5 Nama ayah :
6 Nama ibu :
7 Alamat :

a. Jalan ………………………… Nomor …. RT/RW ………………. Reaksi timbul pada tgl ..........................................

b. Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan ………………… Gejala & Waktu timbulnya gejala .........................................................

c. Kecamatan ………………….. Kabupaten …………………………
d. Provinsi Sulawesi Tenggara
8 Jumlah saudara kandung :
Tgl. Kadaluarsa
 PERSEN
JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI TASE JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
WUS
TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4
TDK
# % # % # % # % HAMIL # % # % # % # %
DIIMUNI
111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 154 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 150 2 1.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 152 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 3.8 0 0.0 252 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 146 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 186 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 152 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 1 0.6 0 0.0 1191 2 0.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0

Jumlah dosis
Cara Pemberian (Intra kutan, Sub- Lokasi
VVM vaksin (ml /
kutan, IM, tetes) penyuntikan
tetes)

...............................
 Jumlah dosis
Cara Pemberian (Intra kutan, Sub- Lokasi
VVM vaksin (ml /
kutan, IM, tetes) penyuntikan
tetes)
HAMIL DIIMUNISASI JUMLAH TOTAL DAN PERSENTASE WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI TT TT2+ BUMIL
TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT2+
# % # % # % # % # % # % # %

128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 2 1.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.4 0 0.0 1 3.8
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 2 0.1 0 0.0 0 0.0 1 0.1 0 0.0 1 0.6