Benar Salah No Pertanyaan 01 Tanggal berapa hari ini ? 02 Hari apa sekarang ? 03 Apa nama tempat ini ? 04 Dimana alamat anda ? 05 Berapa umur anda ? 06 Kapan anda lahir ? 07 Siapa presiden indonesia sekarang ? 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ? 09 Siapa nama ibu anda ? Jumlah jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
Interpretasi hasil
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan 3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang 4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria maksimal klien 1. Orientasi 1-5 1-5 Menyebutkan dengan benar a. Tahun : b. Musim : c. Tanggal : d. Hari : e. Bulan : Orientasi 1-5 1-5 Dimana kita sekarang ? a. Negara : b. Provinsi : c. Kota : d. Di : e. Wisma : 2. Registras 1-5 1-5 Sebutkan nama 3 obyek satu deti dan mengatakan masing-masing objek. (misal : meja, kursi, bunga, lemari dsb.) 3. Perhatian dan 1-5 1-5 Minta klien untuk memulai dari angka kalkulasi 100 kemudian di kurangi 7 sampai 5 kali / tingkat. 4. mengingat 1-5 1-5 Minta klien untuk mengulangi objek yang dinsebutkan pada nomer 2 (registrasi) tadi. Bila benar satu poin masing-masing objek. 5 bahasa 1-10 1-10 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan apa nama benda tersebut. a. Misal jam tangan b. Misal pensil Minta klien mengulangi kata berikut : “ tidak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila benar nilai satu point tiap kata. Minta klien untuk menuruti perintah berikut terdiri dari 3 langkah : “ambil kertas di tangan anda, libat 2 dan taruh di lantai” Satu point setiap satu langkah. Perintah pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu point) a. Tutup mata anda. Perintah pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. a. Tulis satu kalimat b. Menyalin gambar