KIT EMERGENCY

Tanggal dan Nomor Kunci

No Nama Obat / Barang Stok Tgl Tgl Tgl Keterangan
Dipakai
No No No Kadaluarsa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Identitas Pasien
Alasan Dibuka CODE BLUE
Diperiksa Oleh: Petugas Administrasi
( Paraf & Nama Terng )
Perawat

Pharmacy Farmasi
 MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEEFARMASIAN DI RUANG WATA INAP

Ruang : Tgl :

Koordinator Rawat Inap :

A Penyimpanan Obat / Alkes Diruangan Ya Tidak

1 Ada identitas pasieen lemai / kotak obat pasien

2 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya dengan intruksi pemakaian obat

3 Lemari/kotak obat pasien ditempatkan pada lokasi yang aman

4 Suhu ruang penyimpanan obat / alkesdipanau (<27 oC)

5 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau ( 2-8% )

6 Tempat penyimpanan obat/alkes urgandy tidak bercuma dengan ite yang lainnya

Cek kesesuaian jumlah stock/alkes urgency. Jika dtemukan salah adanya pemakaian langsung, diselesaikan
7
penggantiannya stok obat/slkes melalui perespan
8 Tempat penyiapab obat diruang perawatan pada area bersih, tidak lewati orang

Obat multidose yang mash akan dipakai lagi diberi label yang linnya ( jam buka, nama petugas, ruangan .
9 Masa kadaluarsa masimal setelah obat dibuka 24 jam ( sediaanobat di dalam spuit ). 28 hari ( injeksi, vial,
infus, apabila tertutup dengan para film ). 3 bulan ( syrup )
B Lembar Monitoring Daftar Obat Harian

1 Nama obat, dosis, frekuensi, cara pemakaian obat

2 Ada paraf pemberi obat

3 Ada double check dua petugas untuk obat HAM

C Emergency KIT

1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada trolly / kotak emergens

2 Trolly emergency diletakkan ditempat yang muah diakses petugas dan aman dari pencurian

3 Trolly emergency terkunci / tersegel dan selalu terkunci / tersegel saat tiddak digunakan

4 Trolly emergency dalam keadaan bersih dan tidak digunakan untuk barang lain

tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam trolly / kotak emergency, obat / alkes mendekati 3
5 bulan kadaluarsa wajib diberi tanda WARNING!!!, jika stk obat / alkes tersebut mmencukupi di Instalasi
Farmasi ( stok di apotik dan gudang ) maka harus diganti
6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh dokter atau perawat dicatat dalam form Supervisi

7 Penggantian kunci disponsible yang yang telah dirusak juga tercatat dalam form Supervisi

Obat/alkes emergency yang digunakan oleh dokter / perawat harus digunakan 1 x 24 jam melalui
8
peresepan
C High Alert Medication dan LASA/NORUM ( HAM dan LASA )

1 Ada daftar obat HAM dan LASA

 2 Obat HAM terlabel

3 Obat HAM ditemptkan tersendiri

Mengetahui Koordinator Raw :

Kepala Instalasi Farmasi

 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
PANITIA FARMAS DAN TERAPI

PASIEN
Nama : Penyakit utama : Kesudahan ( beri tanda X ) Ya Tidak
NRM :
Sembuh
Tgl. Lahir : Meninggal
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Sembuh dengan gejala sisa

Suku : Belum sembuh

Berat Badan : kg Tidak tahu

Pekerjaan: Penyakit kondisi lain yang menyertai :

Gangguan ginjal
Gangguan hati
Alergi
Kondisi medis lainnya
Faktor industry, pertanian, kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK AMPING OBAT ( E.S.O )

Saat/ tgl mulai terjadi : Kesudahan E.S.O ( beri tanda X )
Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi:
Tanggal :

Sembuh

Meninggal
Data laboratorium ( jika ada ) :
Sembuh dengan gejala sisa

Belum sembuh

Tdak tahu

Reaksi E.S.O yang pernah di alami

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatas reaksi E.S.O

 OBAT
Nama Bentuk Beri tanda x untuk Pemberian Indikasi
(Nama dagang/Pabrik) sediaan obat yang dicurigai Rute Dosis/Waktu Tgl. Mula Tgl akhir penggunaan

Apakah Reaksi E.S.O hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul sewaktu obat yang
dicurigai digunakan kembali
Ya Tidak Tidak tahu
Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR
Nama : Malang :

Dokter Perawat Farmasis

Asal ruangan / Poliklinik : Tanda Tangan

Kasikan formulir yang sudah diisi kepada : sekretaris panitia farmasi dn terapi, d/a Instalasi Farmasi
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :
Penderita
Nama ( Singkatan ) Umur : Suku Berat Badan Pekerjaan

Kelamin ( beri tanda lingkaran ) Penyakit Utama : Kesudahan ( beri tanda X )

Pria Sembuh

Wanita Meninggal

Hamil Sembuh dengan gejala sisa

Tidak hamil Belum sembuh

Tidak tahu Tidak tahu

Penyakit / kondisi lain yang menyertai ( beri tanda X )

Gangguan Ginjal Kondisi media lainnya

Gangguan Hati
Alergi
EFEK SAMPING OBAT ( E.S.O )
Bentuk E.S.O yang terjadi : Saat/tanggal mulai terjadi :
Faktor industry , pertanian , kimia dan lain-lain
Kesudahan E.S.O (beri tanda X):
Tanggal :

Sembuh

Meninggal

Sembuh dengan gejala sisa

Belum sembuh

Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indikasi
(Nama Dagang) Sediaan obat yang dicurigai Caraa Dosis/Waktu Tgl.Mula Tgl Akhir Penggunaan
RSU PINDAD FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DATA OBAT OBAT PASIEN No. RM :
Jl.Semeru No.1 Turen - Malang YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Nama :
Tgl. Lahr :
Tanggal wawancara Jam Wawancara Pengiriman formulir
Tanggal :
Alergi terhadap : Manifestasi Alergi Dampak :
(isi dengan obat/makanan/kondisi) (ringan , sedang , berat)

Nama Obat (daftar obat yang digunakan saat masuk Dosis Aturan Rute Jumlah Obat digunakan saat
rumah sakit Pakai Pemberian Obat dirawat
Nama Generik Nama Dagang Ya Tidak

Profesi Nama & Tanda Tangan Tanggal

Apoteker
Perawat
Dokter
 APOTEKER YESSY
SIPA : …………………………………. Rekm. IAI : ………………………………………………
Alamat Praktek …………………………………………………………………………………….
PATIENT MEDICATION RECORD

Nama : Kelamin : L/P Dewasa/Anak

Usia : Status Tercatan :

No.kartu asuransi : Pekerjaan :

Alamat : Ras/Suku :

Kondisi umum pasien :

Penyakit umum /spec :

Habituasi :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Lab Parameter Lab Angka Lab Angka Normal Referensi

Riwayat Pemeriksaan Alergi :

Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab Lain Deskripsi umum

Riwayat Pengobatan :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Catatan Khusus

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter Penulis R/ Ref. Skrinning R/ Catatan Khusus

Riwayat Pemeriksaan Konseling :

Tanggal Target / Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home, care