SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

TANAH DAN TANAMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

WARGA KUPANG JANANG GANG SETUJU

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan / tidak menuntut kerugian / biaya
apapun terhadap kerugian berupa Tanah dan tanaman yang terkena dampak kegiatan
pembangunan Gang Setuju (Kupang Janang) Rt 011 Rw 04, Kelurahan Ampah Kota
Kecamatan Dusun Tengah.

Yang dikelola oleh DINAS Perumahan dan Pemukiman Kab,Barito Timur, tahun anggaran
2019,

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

AMPAH, Oktober 2019

Perwakilan Pemilik Lintas Kupang
janang Gang Setuju

Ketua RT 011

(………………………) (………………..)

(
…
…
…
…
…
…
.
.
)
LAMPIRAN :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 SURAT HIBAH TANAH UNTUK GANG SETUJU KUPANG JANANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

Dengan ini menghibahkan tanah dan tanaman saya, untuk Pembangunan gang setuju, sesuai dengan

luas yang dibutuhkan untuk pembuatan gang tersebut.

Demikian surat hibah ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun agar bisa dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ampah Oktober 2019

( )