REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA : ……………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………….
TAHUN : 2011
TGL STATUS
INDIVIDU BERMASALAH KESEHATAN TANGGAL KUNJUNGAN HASIL PEMBINAAN
NOMOR KONTAK KEPALA KELUARGA MASALAH
NO PERTAMA
N L KODE SASARAN AWAL PEMBINAAN KM KM KM KM
INDEX DENGAN NAMA UMUR SASARAN KELUARGA
PETUGAS NAMA UMUR ALAMAT O P A B C D E F YANG DI BINA I II III IV V VI I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH
KETERANGAN :
A = Maternal ; B = Bayi ; C = Anak ; D = Usila ; E = Penderita Penyakit Kronis ; F = Tindak Lanjut Perawatan dan atau Drop Out Pelayanan Program
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam
Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor
(Lampirkan lembar cara pengisian format dan defenisi operasional KM I-KMIV) ……………..,................................2011
Kepala Puskesmas ……………………………………………. Koordinator Perkesmas …………………

…………………………………………… ……………………………………………………..
NIP. NIP. 140 307 143