MR.

2/IGD/D/2013

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

LEMBAR TRIAGE
Nama Pasien : No. RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P

Triage Tanggal : Jam : WITA Oleh Dokter Triage/Perawat :

Anamnese Keluhan Utama :

Anamnese Terpimpin :

PEMERIKSA TANDA LESS NON

AN RESUSITASI EMERGENCY VITAL URGENT
URGENT URGENT
( Examinatio (P1) (P2) (Vital (P3)
(P4) (P5)
n) Sign)

JALAN TD:
NAFAS Sumbatan Bebas (BP) Bebas Bebas
Bebas
( Airway ) (obstruction) (Patent) ……..mm (patent) (patent)
(patent)
Hg
Henti nafas
PERNAFAS (breathing Arrest) Frek. Nafas ( RR ) >32 x/mnt Frek nafas Frek. Nafas (RR)
AN ( Breathing ) (RR) 24-32 x/mnt
Frek. nafas (RR) <10x/mnt Wheezing
……....x/mnt Wheezing
Sianosis
Neonatus Neonatus Neonatus Normal Normal
Apneu/megap-megap Frek. Nafas>80x/mnt atau Frek. Nafas >60x/mnt
<40x/mnt
Frek. Nafas <60x/mnt
Sinosis
Sinosis sentral,menetap Sinosis sentral,menetap sentral,menghilang
dengan O2 dengan O2 dengan O2

SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba lemah Frek nadi Frek Nadi (HR)
( Circulation ) (Cardiac Arrest) (Weakness pulse) (HR) 120- 150 x/mnt
……....x/
Frek nadi (HR) Neonatus
Nadi tidak teraba mnt
<50 x/mnt
(Pulsene) Frek. Nadi (HR)
Frek nadi (HR) >160 x/mnt
>150 x/mnt (Dws)
TD Sist > 160 mmHg
Neonatus Neonatus
Frek. Nadi <60x/mnt Frek nadi (HR) <100x/mnt
Normal Normal
Pucat (pale) Pucat (Pale) TD Diast > 100 mmHg

Akral dingin Akral Dingin (Clammy)

(Clammy)
CRT < 2 detik

Neonatus Neonatus Neonatus

CRT>3 detik CRT>3 detik
CRT>3 detik
KESADARA GCS < 9 GCS 9-12 GCS >13 GCS 15 GCS 15
N ( Disability ) SUHU:
Neonatus Neonatus …….. Neonatus Neonatus Neonatus
< 36,5 °c < 36,5 °c (Tempt) >37,5 °c atau< 36,5 °c 36,5 °c - 37,5 °c 36,5 - 37,5 °c

Skala Nyeri :................... (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) Area Nyeri :

Perawat (Nurse) TRIAGE : Dokter (Psysician) TRIAGE :
 HAND OVER TIM JAGA : ★★ Tanda Tangan Dokter :
RESUSITASI/BEDAH/INTERNA/KARDIO/OBGYN/ (Signature)
ANAK/THT/NEURO/MATA/JIWA/KUL-KEL/POLI IGD
★★ Lingkari Kesimpulan