PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK BETUNG
Jl. Penghubung Desa Teluk Betung – Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau
Kode Pos 30959 Email : puskestelukbetung@gmail.com

Teluk Betung , 01 April 2019

SURAT PERMOHONAN
Nomor :
Lampiran :-
Hal : Permohonan Izin kegiatan Aktualisasi (Habituasi)

Kepada Yth
Kepala UPTD Puskesmas Teluk Betung Pulau Rimau
Di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ika Widia Astuti, S.ST
NIP : 199005052019022002
Pangkat/golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat:
1. Konsultasi dengan atasan langsung mengenai rancangan kegiatan
aktualisasi yang dilaksanakan di puskesmas
2. Menentukan sasaran penyuluhan
3. Membuat Leaflet
4. Melakukan penyuluhan
5. Melakukan kunjungan kerumah ibu hamil
6. Pemeriksaan kehamilan
Sehubungan dengan kegiatan menyangkut isu rancangan
Aktualisasi (Habituasi) saya yang berjudul “ Upaya Meningkatkan
Kunjungan k4 Ibu Hamil di Puskesmas Teluk Betung Pulau Rimau”
akan saya aktualisasikan di Puskesmas Teluk Betung Pulau Rimau
dalam LATSAR CPNS GOLONGAN III KABUPATEN BANYUASIN.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas persetujuan diucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Peserta Ka. Puskesmas / Mentor

Ika Widia Astuti, S.ST Muhamad Asyik, SKM,

M.Kes
NIP.199005052019022002
NIP.196711211988031002

1
2