EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : Pendaftaran/Rekam Medik

BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Waktu penyediaan dokumen rekam medis Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari Mengingatkan pasien agar selalu
rawat jalan ≤ 7 menit dan mencatat waktu tunggu penyediaan buku RM di ruang Dari ..... sampel yang dinilai terdapat membawa kartu berobat pasien,
kartu. terdapat ..... sampel yang menggunakan penambahan lemari, Map dan meja
waktu tunggu > .... menit dan ........ pendaftaran
sampel < 10 menit
Rekapitulasi waktu tunggu penyediaan buku RM 45 x 100% = ..............
Sampel ≤ 7 menit x 100% 100
Total Sampel

dari hasil perhitungan diatas di dapatkan

presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna pasien lupa membawa kartu
berobat, penyusunan rekam medik pasien
belum teratur, ruang pendaftaran tidak
terbuka
Mengetahui Kukutio, April 2019
Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab Pendaftaran

Rahman Rahim, A.Md.Kep Sang Ayu Andani, A.Md.Keb

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli Umum
BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Kelengkapan pengisian Asesment SOAP Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap Mengingatkan petugas agar selalu
hari serta menilai kelengkapan pengisian asesment mengisi asesment SOAP
Menggunakan daftar Tilik Dari ..... sampel RM yang dinilai terdapat
terdapat ..... sampel terisi lengkap sesuai
SOAP.
rekapitulasi kelengkapan SOAP sampel :
45 x 100% = ..............
Sampel lengkap x 100% 100
Total lengkap dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna sebagian petugas lalai
dalam mengisi SOAP

2 Penggunaan APD oleh petugas Mengambil sampel secara acak dan menilai penggunaan Dari ..... sampel RM yang dinilai Mengingatkan petugas akan
APD petugas padda setiap pasien sesuai dengan sampel 5 terdapat ..... sampel yang dilayani pentingnya penggunaan APD
Rekam Medik setiap minggu. Rekapitulasi penggunaan menggunakan APD
APD

Sampel lengkap x 100%

45 x 100% = ..............
Total lengkap 100
 dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna petugas sering lupa
menggunakan APD karena tergesa-gesa
dalam melakukan tindakan

Mengetahui Kukutio, April 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab Poli

Rahman Rahim, A.Md.Kep Fajar Ilyas,AMK

130/140xxx100
190/210
146/150
248/250
250/250
140/140
210/210
150/150 100 %%===92,
100%
99,2
100
100
85
90,%
97, %
%%%
47
3
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli MTBS
BULAN/TAHUN : Juli 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI

NO
(P) (D)
1 Kelengkapan pengisian Asesment SOAP Mengambil sampel pasien yang diberikan pelayanan di
unit MTBS / hari serta menilai kelengkapan pengisian
asesment Menggunakan daftar Tilik
(C)
Dari 50 sampel RM yang dinilai terdapat
27 sampel terisi lengkap sesuai SOAP.

rekapitulasi kelengkapan SOAP sampel : 27 x 100% = 54 %

Sampel lengkap x 100% 50
Total Pasien dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase 54 % sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, dan 46% Tidak
sesuai standar indikator layanan klinis,
karena sebagian petugas ada yang tidak
lengkap dalam mengisi SOAP, serta
ketersediaan alat pemeriksaan kurang
lengkap

2 Penggunaan APD oleh petugas Mengambil sampel pasien dan menilai penggunaan APD Dari 50 sampel RM yang dinilai terdapat
petugas pada setiap pasien sesuai dengan Rekam Medik . 34 sampel yang dilayani menggunakan
Rekapitulasi penggunaan APD APD

Sampel lengkap x 100% 34 x 100% = 69 %

 Total Pasien 49

Dari hasil perhitungan diatas di dapatkan

presentase 69 % sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, dan 31 % Tidak
sesuai standar indikator layanan klinis.
Karena petugas sering lupa menggunakan
APD

Mengetahui
Penanggung Jawab Mutu

Rahman Rahim, A.Md.Kep

RENCANA TINDAK LANJUT
(A)
1. Mengingatkan petugas agar
selalu mengisi asesment SOAP
dengan lengkap
2. Melengkapi alat pemeriksaan

Mengingatkan petugas akan

pentingnya penggunaan APD
 Kukutio, Juni 2019
Penanggung Jawab Poli MTBS

Rahmadhaniati A.md.Keb
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli Gigi dan Mulut
BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Kelengkapan pengisian Asesment Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari Dari ..... sampel RM yang dinilai terdapat Mengingatkan petugas agar selalu
SOAP serta menilai kelengkapan pengisian asesment terdapat ..... sampel terisi lengkap sesuai mengisi asesment SOAP
Menggunakan daftar Tilik sampel SOAP.
rekapitulasi kelengkapan SOAP 45 x 100% = ..............
Sampel lengkap x 100% 100
Total lengkap dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna sebagian petugas lalai
dalam mengisi SOAP

2 Penggunaan APD oleh petugas Poli Mengambil sampel secara acak dan menilai penggunaan APD Dari ..... sampel RM yang dinilai Mengingatkan petugas akan
Gigi petugas padda setiap pasien sesuai dengan sampel 5 Rekam terdapat ..... sampel yang dilayani pentingnya penggunaan APD
Medik setiap minggu. Rekapitulasi penggunaan APD menggunakan APD

Sampel lengkap x 100% 45 x 100% = ..............

Total lengkap 100
dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna petugas sering lupa
menggunakan APD karena tergesa-gesa
dalam melakukan tindakan

Mengetahui Kukutio, April 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab Poli Gigi

Rahman Rahim, A.Md.Kep Irsan Setiawan, AMKG

70/70
53/53
86/86
81/81
70/70
53/53
86/86
81/81xxx100
100
100%%
%===100
100
100 73/73
64/64
73/73xx 100
64/764 x100
100%
%%== 100
=100
100
%%
% %
%
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli KIA
BULAN/TAHUN : Juli 2019
PERENCANAAN KEGIATAN
NO
(P)
1 Kelengkapan pengisian Asesment
SOAP
2 Penggunaan APD oleh petugas
Mengetahui
Penanggung Jawab Mutu
Rahman Rahim, A.Md.Kep
URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT
(D) (C) (A)
Mengambil sampel pasien perbulan sesuai daftar tilik (jumlah Dari 3 sampel RM yang dinilai terdapat 3
pasien/hari jika pasien < 5 orang), serta menilai kelengkapan sampel terisi lengkap sesuai SOAP.
pengisian SOAP Menggunakan daftar Tilik rekapitulasi
kelengkapan SOAP sampel :
Sampel lengkap x 100% 3 x 100% = 100 %
Total lengkap 3
dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase 100 %, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis.
Mengambil sampel pasien dan menilai penggunaan APD Dari 3 sampel RM yang dinilai terdapat 3
petugas pada setiap pasien sesuai dengan Rekam Medik . sampel yang dilayani menggunakan APD
Rekapitulasi penggunaan APD
Sampel lengkap x 100% 3 x 100% = 100 %
Total Pasien 3
Dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase 100% sesuai dengan standar
indikator layanan klinis.
Kukutio, Juli 2019
Penanggung Jawab Poli KIA
Sukmiati A.md.Keb
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli KB
BULAN/TAHUN : April 2019
PERENCANAAN KEGIATAN
NO
(P)
1 Memberikan pelayanan Konseling
Mengetahui
Penanggung Jawab Mutu
Rahman Rahim, A.Md.Kep
URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT
(D) (C) (A)
Mengambil sampel dari akseptor KB baru/bulan dan Dari ..... Akseptor KB baru Mengingatkan petugas agar selalu
melakukan rekapitulasi pelayanan pasien dilayani, ...............akseptor mendapatkan memberikan konsseling terhadap
konseling. akseptor KB baru
rekapitulasi pelayanan konseling 45 x 100% = ..............
Sampel terkonseling x 100% 100
Total sampel dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna masih ada petugas yang
tidak melakukan konseling terhadap
akseptor KB baru
Kukutio, April 2019
Penanggung Jawab Poli KB
Asriana, Amd.Keb
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Ruang Tindakan (UGD)
BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Pelaksanaan Triage Di catat setiap hari pasien yang masuk UGD, Semua Kinerja petugas di pertahankan.
Semua harus di tempatkan sesuai TRIAGE yang telah di
tetapkan menggunakan daftar Tilik Dengan menggunakan daftar Tilik dari 14
pasien dilayani,semua pasien melalui jalur
triage.
merekomedasikan kepada kepala
Rekapitulasi pelaksanaan TRIAGE puskesmas untuk pelatihan
BTCLS pada petugas
31x 100% =100%
Sampel YA x 100% 31
Total Total Sampel berdasarkan presentase,pencapaian target
terpenuhi,di karenakan telah di
lakukannnya sosialisasi triase kepada
petugas.

2 Penggunaan APD oleh petugas Di catat setiap hari pasien yang masuk UGD, Semua dengan menggunakan daftar Tilik dari 14 kinerja petugas di pertahankan.
Semua harus di tindaki oleh petugas UGD menggunakan pasien, terdapat 7 pasien yang di tindaki
APD. dengan menggunakan APD

Rekapitulasi penggunaan APD Realisasi penggunaan APD

Sampel YA x 100% 31 x 100% = 100%
Total Total Sampel
31
dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase 78,5 %, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, 21,5 % Tidak
sesuai standar, karna masih kurangnya
kesadaran petugas terhadap penggunaan
APD

Mengetahui Kukutio, 31 Agustus 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab UGD
Rahman Rahim, A.Md.Kep Haslinda, AMK
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Ruang Persalinan
BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Penggunaan APD oleh petugas di catat setiap hari rata-rata petugas yang ada 2 orang, semua Dengan menggunakan daftar Tilik dari .14 Mengingatkan petugas akan
harus menggunakan APD saat melayani pasien dan catat jumlah Kali pelayanan persalinan, terdapat 10 pentingnya penggunaan APD
pelayanan persalinan selama bulan April ..... Orang menggunakan APD

Rekapitulasi penggunaan APD 14 x 100% = 71 %

Sampel YA x 100% 10
Total Total Sampel dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase 71%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, 29% Tidak sesuai
standar, karna masih ada petugas lupa
menggunakan masker

2 Kelengkapan Pengisian Patograf mencatat jumlah jumlah pelayanan persalinan selama bulan April dengan menggunakan daftar Tilik dari 14 Mensosialisasikan kembali tentang
dan memeriksa kelengkapan patopraf pasien persalinan pasien, terdapat 10 pasien yang di kewajiban setiap bidan mengisi
lengkapi Patograf, sehingga patograf pada saat menolong
persalinan

Rekapitulasi kelengkapan pengisian Realisasi kelengkapan patograf adalah

Sampel lengkap x 100% 14 x 100% = 71%
Total Total Sampel
10
dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase 71%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, 29 Tidak sesuai
standar, karna petugas karena petugas
hanya membuat patograf untuk kebutuhan
pertanggung jawaban klem persalinan

Mengetahui Kukutio, April 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Ruang Persalinan
Rahman Rahim, A.Md.Kep Nia
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Laboratorium
BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Kelengkapan pengisian Asesment SOAP Di catat setiap hari pasien yang masuk Laboratorium, Semua Dari ..... sampel RM yang dinilai terdapat Mengingatkan petugas agar
Semua harus dilengkapi Asesment SOAP. terdapat ..... sampel terisi lengkap sesuai selalu mengisi asesment SOAP
SOAP.

rekapitulasi kelengkapan SOAP sampel :

45 x 100% = ..............
Sampel lengkap x 100% 100
Total lengkap dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna sebagian petugas lalai
dalam mengisi SOAP

2 Penggunaan APD oleh petugas Mengambil sampel pasien dan menilai penggunaan APD Dari ..... sampel RM yang dinilai Mengingatkan petugas akan
petugas pada setiap pasien sesuai dengan sampel 5 Rekam terdapat ..... sampel yang dilayani pentingnya penggunaan APD
Medik setiap minggu. menggunakan APD

Rekapitulasi penggunaan APD

Sampel lengkap x 100%
45 x 100% = ..............
Total lengkap 100
dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna petugas sering lupa
menggunakan APD karena tergesa-gesa
dalam melakukan tindakan
3 Kepatuhan Waktu hasil pemeriksaan Mengambil sampel pasien dan menilai waktu pemeriksaan Dari ..... sampel RM yang dinilai Mengingatkan petugas akan
petugas pada setiap pasien sesuai dengan sampel 5 Rekam terdapat ..... sampel yang dilayani pentingnya pemeriksaan pasien
Medik setiap minggu. Rekapitulasi penggunaan APD menggunakan sesuai waktu tepat waktu

Rekapitulasi penggunaan Waktu

Sampel sesuai waktu x 100%

45 x 100% = ..............
Total sampel 100
dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna kekurangn tenaga

Mengetahui Kukutio, April 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Ruang Laboratorium

Rahman Rahim, A.Md.Kep ...................................................

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Apotek
BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Waktu Tunggu pemberian obat mengambil sampel secara acak sebanya 5 RM pasien tiap dari 120 sampel yang di nilai terdapat 111 menyarankan petugas agar
non racikan < 10 menit hari dan mencatat waktu tunggu pemberian obat non racikan sampel <10 menit pencatatan mutasi obat dilakukan
setelah pelayanan

Rekapitulasi waktu tunggu

111x 100% = 92%
Sampel <10 menit x 100% 120
Total Total Sampel dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna pencatatan mutasi obat
dalam resep langsung ditulis dikartu stok

2 Waktu Tunggu pemberian obat mengambil sampel secara acak sebanya 5 RM pasien tiap dari 120 sampel yang di nilai terdapat 111 penambahan sarana peracikan obat
racikan < 10 menit hari dan mencatat waktu tunggu pemberian obat racikan sampel <15 menit

Rekapitulasi waktu tunggu Realisasi penggunaan APD

Sampel <15 menit x 100% 111x 100% = 92%
Total Total Sampel
120
dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna resep yang masuk apotik
bertumpuk dan alat peracikan obat
melebihi batas waktu

Mengetahui Kukutio, April 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab Apotik
Rahman Rahim, A.Md.Kep riri
EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : GIZI
BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Memberikan pelayanan Mengambil sampel pasien yang di rujuk inernal dari Dokter Dari ..... Pasien Gizi dilayani, Mengingatkan petugas agar
Konseling ke Gizi/bulan dan melakukan rekapitulasi pelayanan ...............pasien mendapatkan konseling. selalu memberikan konsseling
konseling terhadap pasien Gizi
rekapitulasi pelayanan konseling 45 x 100% = ..............
Sampel terkonseling x 100% 100
Total sampel dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna masih ada petugas yang
tidak melakukan konseling terhadap
pasien

Mengetahui Kukutio, April 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab Gizi

Rahman Rahim, A.Md.Kep .............................

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : SANITASI
BULAN/TAHUN : April 2019

PERENCANAAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

NO
(P) (D) (C) (A)
1 Memberikan pelayanan Mengambil sampel pasien yang di rujuk inernal dari Dokter Dari ..... Pasien Kesling Mengingatkan petugas agar
Konseling ke Kesling/bulan dan melakukan rekapitulasi pelayanan dilayani, ...............pasien mendapatkan selalu memberikan konsseling
konseling konseling. terhadap pasien kesling
rekapitulasi pelayanan konseling 45 x 100% = ..............
Sampel terkonseling x 100% 100
Total sampel dari hasil perhitungan diatas di dapatkan
presentase......%, sesuai dengan standar
indikator layanan klinis, ....... Tidak sesuai
standar, karna masih ada petugas yang
tidak melakukan konseling terhadap
pasien

Mengetahui Kukutio, April 2019

Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab Sanitasi

Rahman Rahim, A.Md.Kep .............................

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli Umum
BULAN/TAHUN : April 2018

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap Dari 140 sampel yang dinilai keseluruhan
hari assessment SOAP rekam medik terisi lengkap

2. Menilai kelengkapan pengisian assessment SOAP rekam

medik Petugas melakukan pengisian
1 Kelengkapan Pengisian assessment SOAP assessment SOAP rekam medik Dipertahankan
rekam medik 140/140x 100 % = secara lengkap
100 %
3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan assessment SOAP rekam
medik sampel :
Assessment SOAP rekam medik yang lengkap X 100 %
Keseluruhan assessment SOAP rekam medis yang dinilai

Dari 140 sampel yang dinilai terdapat 130

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap sampel yang menggunakan waktu pelayanan
hari ≤15 menit dan 10 sampel yang menggunakan
waktu pelayanan > 15 menit
Pencapaian waktu pelayanan poli
umum sudah sesuai standar
indikator yang di tetapkan, namun
ada beberapa pasien yang dilayani
2
Waktu pelayanan dalam poli untuk satu > 15 menit dikarenakan jumlah
pasien ≤15 menit pasien yang banyak, ada beberapa Dipertahankan
2. Menilai waktu pelayanan untuk satu pasien pasien yang melakukan
pemeriksaan laboratorium, dan
dokter pemeriksa melakukan
130/140x 100 % = 92, pemeriksaan pasein di unit lain
85 %
3. Melakukan rekapitulasi waktu pelayanan setiap pasien,
sampel :
Waktu pelayanan dalam poli ≤15 menit X 100 %
Total keseluruhan RM yang dinilai
 Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018
Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Yushartina, S,Kep, Ners.

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli Umum
BULAN/TAHUN : Mei 2018

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap Dari 140 sampel yang dinilai keseluruhan
hari assessment SOAP rekam medik terisi lengkap

2. Menilai kelengkapan pengisian assessment SOAP rekam

Petugas melakukan pengisian
Kelengkapan Pengisian assessment SOAP medik
1 assessment SOAP rekam medik Dipertahankan
rekam medik 3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan assessment SOAP rekam secara lengkap
medik sampel :
Assessment SOAP rekam medik yang lengkap X 100 %
Keseluruhan assessment SOAP rekam medis yang dinilai 210/210x 100 % =
100 %

Dari 210 sampel yang dinilai terdapat 190

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap sampel yang menggunakan waktu pelayanan
hari ≤15 menit dan 20 sampel yang menggunakan Pencapaian waktu pelayanan poli
waktu pelayanan > 15 menit umum sudah sesuai standar
indikator yang di tetapkan, namun
2. Menilai waktu pelayanan untuk satu pasien ada beberapa pasien yang dilayani
2
Waktu pelayanan dalam poli untuk satu > 15 menit dikarenakan jumlah
pasien ≤15 menit 3. Melakukan rekapitulasi waktu pelayanan setiap pasien, pasien yang banyak, ada beberapa Dipertahankan
sampel : pasien yang melakukan
Waktu pelayanan dalam poli ≤15 menit X 100 % pemeriksaan laboratorium, dan
Total keseluruhan RM yang dinilai 190/210x 100 % = dokter pemeriksa melakukan
90, 47 % pemeriksaan pasein di unit lain

Mengetahui Kolakaasi, 30 Mei 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Yushartina, S,Kep, Ners.

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : Poli Umum
BULAN/TAHUN : JUNI 2018
NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap Dari 150 sampel yang dinilai keseluruhan
hari assessment SOAP rekam medik terisi lengkap

2. Menilai kelengkapan pengisian assessment SOAP rekam

medik Petugas melakukan pengisian
Kelengkapan Pengisian assessment SOAP
1 assessment SOAP rekam medik Dipertahankan
rekam medik 3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan assessment SOAP rekam secara lengkap
medik sampel :
Assessment SOAP rekam medik yang lengkap X 100 %
Keseluruhan assessment SOAP rekam medis yang dinilai 150/150x 100 % =
100 %

Dari 150 sampel yang dinilai terdapat 146

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap sampel yang menggunakan waktu pelayanan
hari ≤15 menit dan 4 sampel yang menggunakan
waktu pelayanan > 15 menit Pencapaian waktu pelayanan poli
umum sudah sesuai standar
indikator yang di tetapkan, namun
ada beberapa pasien yang dilayani
2
Waktu pelayanan dalam poli untuk satu 2. Menilai waktu pelayanan untuk satu pasien > 15 menit dikarenakan jumlah
pasien ≤15 menit pasien yang banyak, ada beberapa Dipertahankan
3. Melakukan rekapitulasi waktu pelayanan setiap pasien, pasien yang melakukan
sampel : 146/150x 100 % = pemeriksaan laboratorium, dan
Waktu pelayanan dalam poli ≤15 menit X 100 % dokter pemeriksa melakukan
97, 3 % pemeriksaan pasein di unit lain
Total keseluruhan RM yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 Juni 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Yushartina, S,Kep, Ners.

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : Rekam Medik
BULAN/TAHUN : JULI 2018

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
 Dari 130 sampel yang dinilai terdapat
1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari terdapat 3 sampel yang menggunakan waktu
tunggu > 10 menit dan 127 sampel < 10
menit

waktu penyediaan dokumen rekam medis Petugas melakukan penyediaan

1 rekam medik < 10 menit sesuai Dipertahankan
rawat jalan < 10 menit standar indikator
 2. Mencatat waktu tunggu penyediaan buku rekam medik pada
waktu penyediaan dokumen rekam medis buku telusur Petugas melakukan penyediaan
1 rawat jalan < 10 menit rekam medik < 10 menit sesuai Dipertahankan
3. Melakukan rekapitulasi waktu tunggu penyediaan buku 127/130x 100 % = standar indikator
rekam medik, sampel : 97, 6 %
Penyediaan buku rekam medik < 10 Menit x 100 %
Keseluruhan penyediaan rekam medik yang dinilai

Dari 130 sampel yang dinilai terdapat

2 Ketepatan identifikasi pasien
1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari terdapat 130 sampel yang diidentifikasi
dengan tepat
2. Mencatat ketepatan identifikasi pasien berdasarkan bukti Petugas mengidentikasi pasien
telusur dengan tepat sesuai dengan kartu Dipertahankan
3. Melakukan rekapitulasi ketepatan identifikasi pasien, identitas dan jenis asuransi
sampel :
Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan tepat X 100 % 130/130x 100 % =
Keseluruhan pasien yang diidentifikasi 100 %

Mengetahui Kolakaasi, 30 Juli 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Sri Damayanti

 Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018
Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Rekam Medik
BULAN/TAHUN : April 2018

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Dari 120 sampel yang dinilai terdapat 1. Pasien tidak membawa kartu 1. Mengingatkan pasien agar selalu
1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari terdapat 23 sampel yang menggunakan
kunjungan membawa kartu berobat
waktu tunggu > 10 menit dan 97 sampel < 10
menit
2. Menggunakan aplikasi rekam
medis untuk memudahkan mencari
2. Jaringan internet untuk data pasien
menginput picare tidak stabil
2. Mencatat waktu tunggu penyediaan buku rekam medik pada
Waktu penyediaan dokumen rekam medis buku telusur
1 rawat jalan < 10 menit
97/120x 100 % = 80,
8%
3. Melakukan rekapitulasi waktu tunggu penyediaan buku
rekam medik, sampel :
3. Penyimpanan buku rekam medik 3. Petugas menyusun buku rekam
medik yang telah digunakan dalam
tidak terorganisir dengan baik
lemari sesuai dengan urutan
Penyediaan buku rekam medik < 10 Menit x 100 %
Keseluruhan penyediaan rekam medik yang dinilai

Dari 120 sampel yang dinilai terdapat

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari terdapat 120 sampel yang diidentifikasi
dengan tepat

2. Mencatat ketepatan identifikasi pasien berdasarkan bukti

telusur Petugas mengidentikasi pasien
2 Ketepatan identifikasi pasien 120/120x 100 % = dengan tepat sesuai dengan kartu Dipertahankan
100 % identitas dan jenis asuransi
3. Melakukan rekapitulasi ketepatan identifikasi pasien,
sampel :

Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan tepat X 100 %

Keseluruhan pasien yang diidentifikasi

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Sri Damayanti

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli Umum
BULAN/TAHUN : April 2018

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap Dari 140 sampel yang dinilai keseluruhan
hari assessment SOAP rekam medik terisi lengkap

2. Menilai kelengkapan pengisian assessment SOAP rekam

medik Petugas melakukan pengisian
1 Kelengkapan Pengisian assessment SOAP assessment SOAP rekam medik Dipertahankan
rekam medik 140/140x 100 % = secara lengkap
100 %
3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan assessment SOAP rekam
medik sampel :
Assessment SOAP rekam medik yang lengkap X 100 %
Keseluruhan assessment SOAP rekam medis yang dinilai

Dari 140 sampel yang dinilai terdapat 130

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 10 pasien setiap sampel yang menggunakan waktu pelayanan
hari ≤15 menit dan 10 sampel yang menggunakan
waktu pelayanan > 15 menit
Pencapaian waktu pelayanan poli
umum sudah sesuai standar
indikator yang di tetapkan, namun
ada beberapa pasien yang dilayani
2
Waktu pelayanan dalam poli untuk satu > 15 menit dikarenakan jumlah
pasien ≤15 menit pasien yang banyak, ada beberapa Dipertahankan
2. Menilai waktu pelayanan untuk satu pasien pasien yang melakukan
pemeriksaan laboratorium, dan
dokter pemeriksa melakukan
130/140x 100 % = 92, pemeriksaan pasein di unit lain
85 %
3. Melakukan rekapitulasi waktu pelayanan setiap pasien,
sampel :
Waktu pelayanan dalam poli ≤15 menit X 100 %
Total keseluruhan RM yang dinilai
 Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018
Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Yushartina, S,Kep, Ners.

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli MTBS
BULAN/TAHUN : April 2018

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Martina Pingak, S.Kep, Ners

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli Gigi
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 April 208

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85

1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari sampel penggunaan APD oleh petugas saat
(jika jml pasien < 5 maka diambil semua) melakukan tindakan
2. Menilai kelengkapan APD saat melakukan tindakan oleh Petugas menggunakan APD pada
1 Penggunaan APD Saat melakukan tindakan petugas setiap tindakan Dipertahankan
65x100% = 79 %
3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan APD saat melakukan 68
tindakan, sampel :
Jumlah penggunaan APD X 100 %
Total pasien yang dinilai

1. Mengambil secara acak sebanyak 5 RM untuk melihat inform

2 Kelengkapan inform consent
consent pasien setiap hari (Jika pasein < 5 orang, maka diambil Dari 5 pasien yang diambil secara acak,
semua) keseluruhan memiliki inform consent lengkap
2. Menilai kelengkapan inform consent pada rekam medis saat Inform Consent lengkap pada
melakukan tindakan semua pasien yang dilkaukan Dipertahankan
65x100% = 79 % tindakan
3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan inform consent saat 68
melakukan tindakan, sampel :
Jumlah kelengkapan inform consent X 100 %
Total pasien yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami drg. Syalmiah Launu

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Poli KIA/KB
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 Apr-18

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85

sampel penggunaan APD oleh petugas saat
1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari melakukan tindakan
2. Menilai kelengkapan APD saat melakukan tindakan oleh
petugas Petugas menggunakan APD pada
1 pengunaan APD saat melakukan tindakan Dipertahankan
setiap tindakan
3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan APD saat melakukan 65x100% = 79 %
tindakan, sampel : 68

Jumlah penggunaan APD X 100 %

Waktu pelayanan untuk satu pasien ≤ 15
2 Dipertahankan
menit
Total pasien yang dinilai
1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 RM pasien setiap Dari
85 sampel yang dinilai terdapat 21
sampel yang menggunakan waktu pelayanan
hari
≤15 menit
2. Menilai waktu pelayanan untuk satu pasien waktu pelayanan satu pasien ≤ 15
3. Melakukan rekapitulasi waktu pelayanan setiap pasien, 65x100% = 79 % menit
sampel : 68
Waktu pelayanan ≤ 15 menit X 100 %
Total keseluruhan RM yaang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Desi, Am, Keb.

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : UGD
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 Apr-18

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
1. Mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari 1. Mengubah jalur triage sesuai
standar
Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85
sampel dilakukan triage saat datang ke UGD 1. Merekomendasikan kepada kepala
ruangan untuk mengubah jalur triage
UGD yang sesuai standar
2. Menilai jumlah pasien yang datang dan dilakukan triage

1 Pelaksanaan Triage untuk setiap pasien 2. Petugas tidak kosinten 2. Mengingatkan petugas agar
memberlakukan TRIAGE konsisten memberlakukan TRIAGE
65x100% = 79 %
3. Melakukan rekapitulasi pelaksanaan triage setiap pasien, 68
sampel :

Pasien yang dilakukan triage X 100 %

Total keseluruhan RM yaang dinilai
1. Dicatat setiap hari 5 pasien untuk mengetahui waktu Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85
tanggap < 5 menit sampel dilakukan triage saat datang ke UGD

2. mencatat waktu tanggap pasien yang datang setiap hari

Waktu tanggap setiap pasien yang Dipertahankan
2 Waktu tanggap pelayanan pasien < 5 menit 65x100% = 79 % datang ke UGD < 5 menit
3. Persentase waktu tanggap pelayanan pasien < 5 menit, 68
sampel :

jumlah pasien dengan waktu tanggap < 5 menit X 100 %

Total keseluruhan RM yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Ferawati, S.Kep, Ners

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : LABORATORIUM
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 Apr-18

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
1. Mengambil sampel secara acak secara acak sebanyak 5
pasien setiap hari Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85
sampel penggunaan APD oleh petugas saat
melakukan tindakan
2. Menilai kelengkapan APD saat melakukan tindakan oleh
1
Penggunaan APD dalam melakukan petugas Petugas menggunakan APD pada
Dipertahankan
tindakan 65x100% = 79 %
setiap tindakan
3. Melakukan rekapitulasi kelengkapan penggunaan APD
sampel : 68
Jumlah penggunaan APD X 100 %
Total pasien yang dinilai

2
Waktu yang dibutuhkan dalam
pelayanan setiap pemeriksaan
1. mengambil sampel secara acak secara acak sebanyak 5 Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85
pasien setiap hari sampel pasien yang dilayani tepat waktu
2. menilai pasien yang dilayani dengan waktu….menit pada
pemeriksaan lab
waktu tunggu pasien masih >…
3. melakukan rekapitulasi waktu yang dibutuhkan dalam Dilakukan kalibrasi berkala pada alat
65x100% = 79 % menit, diakibatkan terkadang alat
pelayanan setiap pemeriksaan , sampel eror
laboraotrium
68

Jumlah pasien dilayani tepat waktu X 100 %

Total pasien yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Risjal

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : APOTEK
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 Apr-18

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Waktu tunggu obat, Non Racikan < 10
1
mnt dan Racikan < 15 mnt
1. Mengambil sampel secara acak secara acak sebanyak 5 resep Dari 70 sampel non racikan yang dinilai
setiap hari terdapat 9 sampel menggunakan waktu
tunggu > 10 menit
2. Mencatat waktu tunggu penyediaan obat di apotik
3. Melakukan rekapitulasi waktu tunggu penyediaan obat
racikan, sampel : Jumlah pasien banyak, sehingga Mengingatkan kepada petugas untuk
waktu tunggu obat lama menyediakan obat tepat waktu
< 15 menit X 100 % 65x100% = 79 %
Total pasien yang dinilai 68
4. Melakukan rekapitulasi waktu tunggu penyediaan obat non
racikan, sampel :
< 10 menit X 100 %
Total pasien yang dinilai

Dari 70 sampel non racikan yang dinilai

terdapat 9 sampel menggunakan waktu
1. mengambil sampel secara acak sebanyak 5 pasien setiap hari tunggu > 10 menit
2. menilai ketepatan identifikasi obat dan pasien sesuai dengan
bukti telusur Dari seluruh sampel semua pasien
2 ketepatan identifikasi obat dan pasien Dipertahankan
telah diidentifikasi dengan tepat
3.melakukan rekapitulasi ketepatan identifikasi obat dan 65x100% = 79 %
pasien, sampel : 68

Jumlah pasien yang tepat X 100 %

Total pasien yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami Risnah, S. Farm

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Ruang Persalinan
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 Apr-18

RENCANA
NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS
TINDAK LANJUT

Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85

1 Penggunaan APD oleh petugas
2 Persalinan dilakukan sesuai dengan APN
1. Setiap hari dicatat pengunaan APD petugas saat melakukan sampel penggunaan APD oleh petugas saat
tindakan di ruang
2. Melakukan persalinan
rekapitulasi penggunaan APD saat melakukan melakukan tindakan Berdasarkan persentase
tindakan, sampel : penggunaan APD oleh petugas saat Penggunaan APD dipertahankan
65x100% = 79 % melakukan tindak telah terpenuhi
68
Jumlah penggunaan APD saat tindakan X 100 %
Total tindakan yang dinilai
1. Mencatat jumlah pelayanan persalinan setiap hari Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85
sampel persalina yang dilakukan sesuai APN
2. Menilai jumlah pasien yang bersalin sesuai dengan APN,
berdasarkan bukti telusur Petugas menolong persalinan
65x100% = 79 % sesuai dengan APN Dipertahankan
3. Rekapitulasi semua pasien yang bersalin, sampel : 68
Jumlah pasien bersalin X 100 %
Total tindakan yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Ruang Persali Ruang TB
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 Apr-18

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85

1 Penggunaan APD oleh petugas
1. Mencatat perilaku petugas penggunakan APD (masker) sampel penggunaan APD oleh petugas saat
setiap melayani pasien TB melakukan tindakan Berdasarkan persentase
2. Melakukan rekapitulasi kelengkapan penggunaan APD penggunaan APD oleh petugas saat Penggunaan APD dipertahankan
sampel : 65x100% = 79 % melayani pasien TB
68
Jumlah penggunaan APD saat tindakan X 100 %
Total tindakan yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami

EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : Ruang Persali Ruang Kusta
BULAN/TAHUN : JUNI / 2017 Apr-18

NO INDIKATOR MUTU JENIS KEGIATAN REALISASI ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1. Mencatat perilaku petugas penggunakan APD (masker) Dari 85 sampel yang dinilai terdapat 85
setiap melayani pasien Kusta sampel penggunaan APD oleh petugas saat
melakukan tindakan
Berdasarkan persentase
1 Penggunaan APD oleh petugas penggunaan APD oleh petugas saat Penggunaan APD dipertahankan
2. Melakukan rekapitulasi kelengkapan penggunaan APD melayani pasien TB
sampel : 65x100% = 79 %
68

Jumlah penggunaan APD saat tindakan X 100 %

Total tindakan yang dinilai

Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami

 Mengetahui Kolakaasi, 30 April 2018
Penanggung Jawab Mutu Koordinator Unit

dr. Nur Ichfa Dwi Utami