PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PASAR KEPAHIANG
Alamat : JL. Kol. Santoso Kel. Kampung Pensiunan 39372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/ PS.KPH/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Trisia Widyastuti
2. NIP : 19811129 200904 2 003
3. Pangkat/Golongan : Penata Tingakat 1/IIId
4. Jabatan : Pimpinan BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Pasar Kepahiang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Ataniyaallahuhair, A.Md. Keb
2. NIP : 19870629 201705 2 007
3. Pangkat/ Golongan : Pengatur/ IIc
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Kepahiang
b. Nomor : SK.813-246 Tahun 2018
c. Tanggal : 14 Desember 2018
d. Tanggal Mulai Berlaku Pengangkatan : 01 Januari 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana di BLUD UPT Puskesmas
Rawat Inap Pasar Kepahiang sejak tanggal 01 Januari 2019
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah/jabtan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada Tanggal : 02 Januari 2019
Pimpinan BLUD
UPT Puskesmas Rawat Inap
Pasar Kepahiang

drg. Trisia Widyastuti

Nip. 19811129 200904 2 003