PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA RM.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MIMIKA

Jalan Yos Sudarso Telp. (0901) 3125200 Timika Papua

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN (OBSTETRI & GINEKOLOGI)

(Pengkajian ini harus di isi max 30 menit setelah pasien masuk kamar pemeriksaan)
Nama : No. RM : Tanggal : Jam :

Poliklinik : Umur : L / P*) Jaminan : ❑ BPJS ❑ Umum ❑

IDENTITAS PASIEN
A. IBU B. SUAMI
Nama : Nama :
Tanggal lahir/Umur : Tanggal lahir/Umur :
Suku : Suku :
Pekerjaan : Agama :
Kawin : ________Kali, Lama________ Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :
No. HP : Kawin : ________Kali, Lama________
Golongan Darah : ❑ A ❑ B ❑ AB ❑ O RH : Alamat :
No. HP :

Riwayat alergi: ❑ Tidak ❑ Ya, Jelaskan:

Keluhan Utama :

1. TANDA VITAL
TD : __________mmHg, Pernapasan : ______ x/mt, Nadi : ______ x/mnt, Suhu : ______ ºC
Nyeri / Tidak nyaman : ❑ Ya ❑ Tidak ❑ Nyeri di _________________________________
Wong Baker’s Combined Numeric Scale 0 (tidak nyeri)
1 - 3 (Ringan)
4 – 6 (Sedang)
7 – 10 (Berat)
2. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Pasien : ❑ Hipertensi ❑ Asma ❑ Jantung ❑ Diabetes ❑ TBC
Pernah Di rawat : ❑ Tidak ❑ Ya
Pernah Operasi : ❑ Tidak ❑ Ya

3. STATUS OBSTETRI/GINEKOLOGI
RIWAYAT MENSTRUASI
❑ Menarche usia :_____Thn ❑ Lamanya Haid :_____ Hari ❑ Ganti Pembalut : _____Kali/Hari
❑ Siklus : _____Hari ❑ Teratur/ Tidak teratur* ❑ Nyeri Haid: ❑ Tidak ❑ Ya

RIWAYAT KEHAMILAN (Jika pasien hamil)

Pernah ANC : ❑ Tidak ❑Ya, Puskesmas_____Kali Dokter Praktik______Kali RS Swasta______Kali
❑ G_____P_____A______ ❑ HPHT : ______/______/_________ ❑ TP:
❑ Usia Kehamilan (UK):
❑ Status Imunisasi TT:

RIWAYAT GINEKOLOGI
❑ Infertilitas ❑ PMS ❑ Endometriosis ❑ Mioma ❑ Polip Cerviks ❑ Operasi Kandungan ❑ Post Coital Bleeding
❑ Flour Albus ( Gatal ❑ Ya ❑ Tidak Bau ❑ Ya ❑ Tidak Warna: )
❑ Lain-lain:

RIWAYAT KB
Metode KB yang pernah dipakai : ❑ IUD ❑ PIL ❑ Suntik ❑ Implan/susuk ❑ Tubektomi ❑ Kondom
❑ Tidak pernah
Komplikasi : ❑ Tidak ada ❑ Perdarahan ❑ Radang panggul (PID) ❑ lain-lain:
 RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN DAN NIFAS
Persalinan Anak
Tempat
No Tahun Penolong Kehamilan Nifas Ket
Persalinan Penyakit/
Jenis JK BB Keadaan
Komplikasi
1
2
3
4
5

STATUS OBSTETRI
Inspeksi :
Palpasi : Leopold I : TFU______Cm
Leopold II : ❑ Puka ❑ Puki
Leopold III : Letak terendah janin ❑ Kepala ❑ Sungsang ❑ Lintang ❑ lain-lain:

Leopold IV : ❑ PAP ❑
Auskultasi DJJ : _________Kali/menit

PEMERIKSAAN VULVA/VAGINA
VT : Ø ______Cm
Presentasi :
Hodge :
Pengeluaran :
4. RISIKO JATUH (Lihat form Risiko jatuh) ❑ Tidak Berisiko ❑ Risiko Tinggi ❑ Risiko Rendah

5. STATUS NUTRISI (Lihat form Skrining Gizi)

Pemeriksaan Antropometri : BB: ______Kg TB: ______Cm LILA: ______Cm
SKRINING GIZI IBU HAMIL
Hasil screening : ❑ Total skor <2 ❑ Total skor >2
Tindak lanjut : ❑ Edukasi ❑ Rujuk ke ahli gizi

6. STATUS FUNGSIONAL :❑ Mandiri ❑ Bantuan minimal ❑ Bantuan sebagian,sebutkan…………………………..

❑ Ketergantungan total ❑ Konsul ke rehabilitasi

7. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka : ❑ Tenang ❑ Murung ❑ Cemas ❑ Takut ❑ Panik ❑ lain-lain:
Kemampuan bicara : ❑ Baik ❑ Tidak dapat berbicara ❑ Tidak mau kontak mata
Koping mekanisme : ❑ Menyelesaikan masalah sendiri ❑ Selalu dibantu bila ada masalah
Support System : ❑ Hidup sendiri ❑ Keluarga ❑ Teman

8. DATA SPIRITUAL
Agama : ❑ Islam ❑ Kristen Protestan ❑ Katolik ❑ Hindu ❑ Budha ❑ Lain-lain:
Perubahan pola ibadah setelah sakit : ❑ Berhenti ❑ Bertambah/meningkat ❑ Tidak berubah

9. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : ❑ Normal ❑ Gangguan Bicara, Jelaskan:
Perlu penterjemah : ❑ Tidak ❑ Ya, Bahasa _______________ Bahasa Isyarat : ❑ Tidak ❑ Ya
Hambatan belajar : ❑ Tidak ❑ Ya
Tingkat pendidikan : ❑ TK ❑ SD ❑ SMP ❑ SMA ❑ Akademi ❑ Sarjana ❑ Belum sekolah ❑ Lain – lain:

10. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN
1 Usia diatas 60 tahun
2 Kesulitan mobilitas gerak
 3 Membutuhkan pelayanan medis
4 Membutuhkan pelayanan keperawatan
5 Bantuan dalam kehidupan sehari-hari
6 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
7 Penyakit kronik
8 Neglected
9 Keterbatasan mobilitas fisik
10 Antisipasi perawatan jangka panjang: asma, kasus neuropediatri
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

11. ASUHAN KEBIDANAN

MASALAH KEBIDANAN INTERVENSI IMPLEMENTASI
❑ Risiko melahirkan dan PENDIDIKAN KESEHATAN
persalinan tidak efektif ❑Informasi tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan per vagina
❑ Ketidakefektifan proses dengan tanda atau tanpa nyeri, pecah ketuban (keluar air dari
vagina), sakit kepala yang berlebihan, gangguan penglihatan,
kehamilan-melahirkan
nyeri abdomen, serta demam
❑ ❑Edukasi tentang nutrisi, aktivitas, kebiasaan tidur, hubungan
❑ seksual, dan pemakaian obat
❑

MANDIRI
❑Pantau tanda-tanda vital
❑Ganti balutan luka dan bersihkan luka
❑Amati warna kulit, kelembaban danCRT, adanya pucat dan sianosis
❑

KOLABORASI
❑ Berikan O2 sesuai indikasi
❑ Berikan obat sesuai indikasi
(imunisasi TT, )
❑

Catatan: 1. Beri tanda (√) pada ❑ sesuai dengan pilihan

2. *) Coret yang tidak perlu
3. Pengkajian dibuat ketika pasien pertama kali datang dan dikaji nulang setelah 30 hari atau bila ada perubahan signifikan

Tanggal_______________, Jam:_____
Perawat/Bidan yang mengkaji

( ………………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas