MODEL BB.

2 DPR/DPRD
PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)

INFORMASI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA*)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN ………….

Pas Foto
Berwarna
Bakal calon
4 x6

1. Nama lengkap : …………………………………………………………….

2. Nomor urut bakal calon : ………………………………….…………………………
3. Nama Partai Politik : ………………………………….…………………………
4. Nomor Urut Partai Politik : ………………………………….…………………………
5. Daerah Pemilihan : ………………………………….…………………………
6. Nomor Induk Kependudukan: ………………………………….…………………………
7. Tempat/tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………….
8. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
9. Agama : ……………………………………………………………
10. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………….…………………………….
(sesuai KTP) RT/sebutan lain : …………………………………
RW/sebutan lain : ………………………..……….
Kelurahan/Desa*) : ………………………...…
Kecamatan/Distrik : …………………….........
Kabupaten/Kota : ...………………………...
Provinsi : ……………….……........
11. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)
a. Nama Istri/Suami *) : ........…………………….
b. Jumlah anak : …………………….
12. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
13. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
14. Status Khusus : Terpidana/Mantan Terpidana/Bukan Mantan
Terpidana*)
15. Riwayat pendidikan **) :
No Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Tahun
Masuk Keluar
1
2
3
4
 2

16. Kursus/Diklat yang pernah diikuti :

No Nama Lembaga No. Tahun Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggara Sertifika Masuk Keluar
t
1
2
3

17. Riwayat organisasi***) :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar
1
2
3

18. Riwayat pekerjaan ****) :

No Nama Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar
Perusahaan/Lembaga
1
2
3

19. Tanda penghargaan :

No Nama Pengharagaan Lembaga Pemberi Tahun Masuk
Penghargaan
1
2
3

20. Motivasi Pencalonan :

Target/Sasaran :
 3

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota*) sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya menyatakan bersedia/tidak bersedia*)
informasi saya dipublikasikan kepada masyarakat.

……………, ……………………2018

Yang menyatakan

Materai

( ……………………………………. )

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun
kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi
anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan
dalam TNI/Polri.