SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………..
Tempat /Tgl. Lahir : ………………………………………………..
Bangsa /Agama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

2. Nama : ………………………………………………..
Tempat /Tgl Lahir : ………………………………………………..
Bangsa/ Agama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Adalah Benar :
1) Anak Kandung
2) Saudara Kandung
3) Keponakan
4) Famili Lainnya
Yang tercantum di dalam Kartu Keluarga saya yang sampai saat ini belum pernah
melangsungkan Pernikahan / Perkahwinan kepada siapapun juga, baik tinggal di Desa
Tanjung Gusta, maupun di Luar Desa Tanjung Gusta.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani serta rohani,
tanpa adanya unsur paksaan / bujukan/ tekanan dari Pihak manapun juga. Apabila surat
pernyataan ini saya buat tidak benar / mengada-ngada maka saya bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia tanpa melibatkan Aparatur
Pemerintahan di Desa maupun Kecamatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Patumbak, ………………………201

Mengetahui Oleh : Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Dusun
________________________________ _______________________________