KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/..../VII/2019/BIDDOKKES

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal
................., Nomor Polisi: R/…/VII/2019/RESKRIM yang ditandatangani oleh …, Pangkat…,
NRP. …, dan diterima hari Sabtu, tanggal 10 Agustus 2019 jam … WIB, maka dengan ini saya
AKBP dr. Ratna Relawati Sp.KF,SH,MH, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 10 Agustus 2019 jam 13.00 WIB, di
Rumah Sakit Umum Daerah Soeselo, Slawi telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
tersebut di atas bernama tidak diketahui berusia … tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan
sebelum meninggal tidak diketahui, alamat tidak diketahui, yang meninggal dunia di duga akibat
kekerasan fisik.--------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta- fakta sebagai
berikut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH --------------------------
1. Identitas Umum ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan.-------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas tahun sampai dua puluh lima tahun.---------------------------------
c. Panjang Badan : antara serratus lima puluh lima koma enam puluh enam sentimeter sampai
serratus enam puluh dua koma delapan sentimeter.------------------------------------------------
d. Berat Badan : tidak diketahui.----------------------------------------------------------------------
e. Warna Kulit : tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : hitam, lurus, panjang, mudah dicabut.--------------------------------------------
g. Status Gizi : tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : sulit dinilai.----------------------------------------------------------------------------------
1
b. Jaringan parut : sulit dinilai.------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : sulit dinilai.------------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : sulit dinilai.------------------------------------------------------------------------
e. Tahi lalat : sulit dinilai.------------------------------------------------------------------------
f. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah kaos lengan pendek tanpa kerah, warna hitam, bahan katun, merek
“RAFF”, ukuran “M”, dengan tulisan di bagian depan “UNITED BE COOL BE
NICE”.
 Terdapat sebuah celana Panjang warna biru muda, bahan jins, merek “CHANEL”
dengan Panjang delapan puluh tiga koma lima sentimeter, lebar tiga puluh empat
sentimeter. Terdapat empat buah saku dibagian depan sisi kanan dan kiri dan dua
buah saku di bagian belakang kanan dan kiri dengan resleting warna silver, tanpa
kancing diatasnya.
 Terdapat sebuah bra, bahan katun, warna dasar hitam, motif kupu-kupu dan hati warna
merah dan kuning, terdapat pita di bagian tengah dan terdapat dua pengait di bagian
tengah belakang, panjang lingkar dada enam puluh tiga sentimeter, tanpa ukuran, tali
bra berwarna hitam.
g. Benda di samping jenazah : ------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah tali warna hitam, bahan kulit, dengan dua buah simpul di tengah dan
di ujung tali, pada kedua simpul terdapat rambut. Tali pertama dengan ukuran
Panjang enampuluh sentimeter, tali kedua dengan Panjang empat puluh sentimeter.
 Terdapat sebuah mur berwarna hitam dengan bahan besi, ukuran Panjang tujuh
sentimeter, lebar nol koma delapan sentimeter
h. Pembungkus jenazah :
 Terdapat sebuah kantong warna kuning, bahan terpal, Panjang serratus empat puluh
sentimeter, lebar Sembilan puluh tujuh sentimeter, dengan tulisan “POLISI” warna
hitam di sisi depan.
 Terdapat dua buah karung, bahan plastic, warna putih. Karung pertama Panjang
serratus sepuluh sentimeter, lebar, tujuh puluh snetimeter, dengan motif tiga garis
warna biru di bagian tengah, bagian kanan dan kiri terdapat garis berwarna merah
pada bagian tengah depan dan belakang karung, . terdapat dua buah robekan di
samping karung. Karung kedua berukuran Panjang serratus lima sentimeter, lebar
lima puluh tujuh sentimter, dengan motif angsa berwarna merah, pada bagian tengah
karung terdapat tulisan “BANJAK MOJO” warna merah.
i. Perhiasan : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------

2
 j. Lain-lain : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------
1. Lebam mayat : sulit dinilai.-------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : sulit dinilai.---------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : terdapat pembusukan pada seluruh tubuh, adanya bau busuk, warna kehijauan
pada seluruh tubuh, tampak pembuluh darah dibawah kulit melebar, warna hijau kehitaman.
Kulit ari terkelupas membentuk gelembung berisi cairan kemerahan berbau busuk. Kulit
mengelupas hampir seluruh badan.--------------------------------------------------
4. Lain-lain : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------------
b. Leher : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------------
c. Bahu : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------------
d. Dada : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------------
e. Punggung : sulit dinilai-------------------------.------------------------------------------------
f. Pinggang : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------
g. Perut : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------------
h. Bokong: sulit dinilai-------------------------.---------------------------------------------------
i. Dubur : -------------------------------------------------------------------------------------------
1) Lingkaran dubur : sulit dinilai-------------------------.---------------------------------------
2) Liang dubur : sulit dinilai-------------------------.---------------------------------------------
a. Anggota gerak:
1) Anggota gerak atas: sulit dinilai-------------------------.-------------------------------------
2) Anggota gerak bawah : sulit dinilai-------------------------.---------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu :
1) Mata: sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------------
2) Alis mata : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------
3) Bulu mata : sulit dinilai-------------------------.-----------------------------------------------
4) Lingkar mata : sulit dinilai-------------------------.-------------------------------------------
5) Kelopak mata : sulit dinilai-------------------------.-------------------------------------------
6) Selaput kelopak mata :
Kanan: sulit dinilai-------------------------.----------------------------------------------------
Kiri: sulit dinilai---------------------------------------------------------------------------------
7) Selaput bening mata : sulit dinilai------------------------------------------------------------
8) Selaput kelopak biji mata :
3
 a) Kanan: sulit dinilai------------------------------------------------------------------------
b) Kiri: sulit dinilai---------------------------------------------------------------------------
9) Manik mata : sulit dinilai----------------------------------------------------------------------
10) Pelangi mata : sulit dinilai---------------------------------------------------------------------
1. Hidung :
1) Bentuk hidung: sulit dinilai--------------------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung: sulit dinilai---------------------------------------------------------
3) Lubang Hidung: sulit dinilai-------------------------------------------------------------------
2. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : sulit dinilai-------------------------------------------------------------------
2) Permukaan telinga : ------------------------------------------------------------------------
1. Kanan : sulit dinilai--------------------------------------------------------------------
2. Kiri : sulit dinilai--------------------------------------------------------------------
3) Lubang telinga : sulit dinilai-------------------------------------------------------------------
3. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir: sulit dinilai--------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : sulit dinilai------------------------------------------------------------
3) Lidah : sulit dinilai--------------------------------------------------------------------
4) Rongga mulut: sulit dinilai--------------------------------------------------------------------
5) Gigi-geligi : ---------------------------------------------------------------------------------
a) Gigi rahang atas : jumlah tidak lengkap, tersisa dua belas buah gigi.--------------
i) Kanan : gigi seri pertama dan geraham belakang ketiga tidak ada..----------
ii) Kiri : gigi seri kedua dan geraham belakang ketiga tidak ada.-----------------
b) Gigi rahang bawah : tidak lengkap, jumlah tiga belas buah.-------------------------
i) Kanan : gigi geraham belakang pertama dan geraham belakang ketiga tidak
ada. ---------------------------------------------------------------------------------------
ii) Kiri : gigi geraham belakang tiga tidak ada.----------------------------------------
6) Langit - langit mulut : sulit dinilai. ------------------------------------------------------------
7) Dagu :
 tulang rahang bawah tampak kecil, sudut tulang wajah lebih dari Sembilan
puluh derajat, lekukan kecil pada tulang wajah luas dan dangkal, cabang pada
tulang wajah kecil.
 Diameter tulang rahang atas dua belas sentimeter
8) Alat kelamin : sulit dinilai.----------------------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang :---------------------------------------------------------------------------------------

4
a. Tulang tengkorak :---------------------------------------------------------------------------------
 Tulang dahi tampak tegak dan kurang membundar, dengan lebar sepuluh
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------
 Tulang yang membentuk rongga mata tampak bulat, sisi atas pada tulang yang
membentuk rongga mata tidak menonjol dan tampak halus
 Tulang pipi tidak melewati telinga bagian luar,
 Segitiga yang membentuk rongga hidung tinggi dan luas
 Tulang yang menonjol pada bagian belakang telinga tampak kecil
 Tonjolan tulang di ujung kepala tampak kecil.
 Ubun-ubun kecil tidak menonjol
 Diameter atas ke bawah lubang terbesar pada tengkorak tiga koma lima
sentimeter, sedangkan diamater kanan ke kiri tiga sentimeter.
b. Tulang belakang :
 Terdapat tujuh buah tulang leher
 Terdapat lima buah tulang belakang (lumbal)
 Terdapat satu buah tulang ekor (sakrum)
c. Tulang-tulang dada : terdapat sebelas buah tulang iga kanan dan sebelas buah tulang iga
kiri.
d. Tulang bahu : terdapat dua buah tulang bahu kanan dan kiri. panjang tulang bahu kanan
dua belas sentimeter, panjang tulang bahu kiri duap belas sentimeter.
e. Tulang-tulang punggung : terdapat dua belas buah tulang dada belakang (thorakal)
f.Tulang-tulang panggul : lubang pada tulang panggul (foramen obturatorium) berbentuk
segitiga.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : panjang lubang kecil pada tulang panggul (orifisium os coxae) kanan
sembilan sentimeter, panjang sayap tulang duduk sembilan sentimeter. Panjang
tulang yang berada di depan tulang pinggul dekat dengan alat kelamin (os pubis)
dua koma tujuh snetimeter.
 Kiri : panjang lubang kecil pada tulang panggul (orifisium os coxae) kiri sembilan
sentimeter, panjang sayap tulang duduk sembilan sentimeter. Panjang tulang yang
berada di depan tulang pinggul dekat dengan alat kelamin (os pubis) dua koma
enam snetimeter
g. Tulang anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------
--
 Anggota gerak atas : terdapat dua buah tulang lengan atas kanan dan kiri, panjnag
tulang lengan atas kiri dua puluh sembilan koma lima sentimeter, panjang tulang

5
 lengan ats kanan dua puluh sembilan sentimeter. Terdapat dua buah tulang hasta
kanan dan kiri, panjang tulang hasta kanan dua puluh tiga sentimeter, panjang
tulang hasta kiri dua puluh dua koma lima sentimeter. Terdapat dua buah tulang
pengumpil lkanan dan kiri. panjang tulang pengumpil kanan dua puluh satu
sentimeter, panjang tulang pengumpul kiri dua puluh dua snetimeter.
 Anggota gerak bawah : terdapat dua buah tulang paha kanan dan kiri. panjang
tulang paha kanan tiga puluh sembilan koma lima sentimeter dengan diameter
kepala (caput) tulang paha kanan delapan sentimeter, panjang tulang paha kiri
empat puluh snetimeter, dengan diameter kepala (caput) tulang paha kiri tujuh
koma lima sentimeter. Terdapat dua buah tulang kering kanan dan kiri. panjang
tulang kering kanan tiga puluh lima koma lima sentimeter, panjang tulang kering
kiri tiga puluh lima koma lima sentimeter. Terdapat dua buah tulang lutut kanan
dan kiri yang terletak di bagian samping dari tulang kering. Panjang tulang lutut
kanan tiga puluh empat sentimeter, panjang tulang lutut kiri tiga puluh empat
sentimeter.
D. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM--------------------------------
1. Rongga Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : Kulit kepala bagian dalam terdapat resapan darah
ekstrakranial.---------------------------------------------------------------------------------------
b. Otot kepala : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
c. Tulang tengkorak :terdapat jendalan dan resapan darah.---------------------------------------
d. Selaput otak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
e. Otak:-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Otak Besar : Pada pengirisan berwarna merah muda, lembek, terdapat perdarahan
pada otak.-----------------------------------------------------------------------------------

 Otak Kecil : otak kecil sudah membubur.-----------------------------------------------

 Batang Otak : batang otak sudah membubur.-------------------------------------------
2. Leher bagian dalam: -----------------------------------------------------------------------------------
a. Lidah : tidak ada tanda kelainan.-----------------------------------------------------------------
b. Kulit leher bagian dalam : tidak ada tanda kelainan.--------------------------------------------
c. Otot leher bagian dalam : tidak ada tanda kelainan.----------------------------------------------
d. Pembuluh darah besar : tidak ada tanda kelainan.-----------------------------------------------

6
 e. Kerongkongan : terdapat rembesan darah pada pangkal tenggorokan dengan ukuran
panjang dua sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter.------------------------------------
f. Tenggorokan : terdapat resapan darah dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar dua
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------
g. Tulang rawan cincin : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
3. Rongga Dada : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang dada : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
b. Kulit dada : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
d. Dinding dada : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
e. Paru: ------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Paru kanan : terdiri dari tiga bagian, permukaan licin, perabaan seperti spons,berat dua
ratus tiga puluh tiga gram, panjang delapan belas koma delapan sentimeter, lebar
empat belas koma lima sentimeter, tinggi tiga koma delapan sentimeter, Pada
pengirisan tampak cairan warna kehitaman dan buih halus.------------------------------
2) Paru kiri : terdiri dari dua bagian, permukaan licin, perabaan seperti spons,berat dua
ratus enam belas gram, panjang tujuh belas koma lima sentimeter, lebar empat belas
koma lima sentimeter, tinggi tiga koma delapan sentimeter. Pada pengirisan tampak
cairan warna kehitaman dan buih halus.-----------------------------------------------------
f. Jantung : --------------------------------------------------------------------------------------------
berat jantung seratus lima puluh gram, panjang tiga belas sentimeter, lebar dua belas koma
lima sentimeter , tinggi dua koma lima sentimeter , Katup antara serambi dan bilik kanan
berjumlah tiga buah , panjang lingkar katup jantung kanan sebelas koma lima sentimeter,
dan panjang lingkar katup arteri pulmonalis tujuh sentimeter,tidak ada kelainan. Tebal otot
jantung bilik kanan nol koma lima sentimeter. Katup antara serambi kiri dan bilik kiri
berjumlah 2 katup. tebal otot bilik kiri dua sentimeter. Panjang lingkar katup jantung kiri
dua belas sentimeter. Panjang lingkar katup nadi utama delapan koma lima sentimeter.----
----------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan,---------------------------------------------------
b. Rongga perut : tidak ada perdarahan.--------------------------------------------------------------
c. Tirai usus : tidak ada perdarahan.------------------------------------------------------------------
d. Usus besar: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
e. Usus halus: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
f. Hati: warna mozaik, permukaan licin, konsistensi lembek, perabaan kenyal , berat empat
ratus tiga puluh lima gram dengan ukuran panjang dua puluh lima sentimeter, lebar tujuh
7
 belas sentimeter, tebal empat koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak ditemukan
kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
g. Limpa : berat enam puluh tujuh gram, panjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter,
pada pengirisan tampak buih halus dan cairan kehitaman.-------------------------
h. Lambung : berat lambung beserta isi seratus tiga puluh dua gram, dengan ukuran lengkung
besar lambung dua puluh Sembilan sentimeter, ukuran lengkung kecil lambung dua puluh
satu sentimeter, Isi lambung bersih.----------------------------------------------------
i. Ginjal: --------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Ginjal kanan : warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tampak, simpai mudah
dilepas. Ukuran ginjal panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua
sentimeter, berat enam koma satu gram, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.-------
2) Ginjal kiri : warna merah kecoklatan konsistensi kenyal, tampak, simpai mudah dilepas.
Ukuran ginjal panjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dua koma
lima sentimeter, berat tujuh koma tiga gram, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.--
------------------------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG:---------------------------------------------------
Untuk menambah fakta – fakta yang diperlukan, maka saya mengambil sampel dari jenazah
untuk pemeriksaan : -------------------------------------------------------------------------------------------
lab PA otak besar, otak kecil, gumpalan darah ekstrakranial, mukosa mulut dalam, bibir, paru
kanan, paru kiri, kelenjar liur perut, limpa, hati, ginjal, serta untuk pemeriksaan DNA diambil
sampel dari tulang iga kedua kanan-------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan jenazah tersebut, maka dapat saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang pere,berusia antara tujuh belas sampai dua puluh
lima tahun, warna kulit sawo matang, rambut hitam, lurus, pendek, model Mohawk, golongan
darah belum dapat dinilai. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan luka memar di kepala akibat
kekerasan tumpul mengakibatkan patah tulang tengkorak dan perdarahan di kepala. Sebab
kematian dimungkinkan perdarahan di kepala, semua perdarahan di kepala bisa mengakibatkan
kematian.-----------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

8
 Semarang, 12 Juli 2019
Dokter pemeriksa,

dr. Ratna Relawati, Sp.KF, SH,MH