SUPERVISI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : Tanggal :
NO JENIS STANDAR YA TIDAK NA
KEGIATAN
Kebersihan 1. Kursi,meja , lemari di ruang perawat terlihat bersih, tidak
1 Umum berdebu dan dalam kondisi baik
2. Troli tindakan bersih dan tidak berantakan
3. Troli tindakan dibersihakan dengan cairan disinfektan
setiap hari dan bila terkontaminasi.
4. Lantai , dinding dan langit-langit bersih dan dalam kondisi
Baik.
5. Tirai pemisah dan jendela bersih dalam kondisi baik.
6. Ruangan bebas dari binatang ( kucing dan kecoa )
7. Ranjang pasien tampak bersih dan tidak berdebu

2 Fasilitas 1. Tersedia wastafel cuci tangan

Hand
Hygiene 2. Keran berfungsi dengan baik
3. Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
4. Tersedia tissue towel diseluruh wastafel
5. Tersedia fasilitas pembuangan sampah didekat wastafel.

6. Tersedia alkohol handrub disetiap bed pasien dan

disetiap ditroli tindakan.

Alat 1. Tersedia APD yang sesuai ( masker,sarung tangan,apron

3 Pelindung sepatu tertutup dll) sesuai kebutuhan unit.
Diri (APD) 2. Masker dipakai sesuai indikasi
3. Handscon dipakai sesuai indikasi
4. Apron dipakai sesuai indikasi
5. Topi digunakan sesuai indikasi
6. Petugas tidak menggunakan APD dari pasien satu
kepasien yang lainnya
7. Melepas APD sesegera setelah melakukan tindakan

Penyimpanan
1. Dresing pack dan bahan steril disimpan dilemari tertutup
Alat Medis
dan terpisah dari alat non steril
4 dan Obat
2. Obat-obatan/cairan infuse disimpan dalam lemari tertutup
3. Alat medis disimpan ditempat yang bersih dan kering dan
tidak tercampur peralatan yang tidak sesuai.
4. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap
hari dalam suhu ( 2 - 8 ⁰C)
5. Lemari es penyimpan obat tampak bersih, bebas
dari benda - benda asing.
6. Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku (ambil 2
item secara acak dan lihat tanggalnya)

1.Tersedia fasilitas pembuangan sampah

Pengelolaan
5 Limbah 2.Tempat sampah menggunakan pedal
3. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya.
4. Tempat sampah dalam keadaan bersih dan tidak bau
5. Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik
kuning
6. Limbah non infeksius dimasukan dalam kantong plastik
hitam.
7. Limbah tidak lebih dari ¾ penuh.
8. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum di
bawa ke pembuangan sampah sementara (TPS)
9. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
10. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
baik

NO JENIS STANDAR YA TIDAK NA

 KEGIATAN
1. Area kamar mandi/toilet bebas benda-benda yang tidak
6 Kamar Mandi/ sesuai
toilet 2. Perlengkapan kamar mandi/toilet dalam kondisi baik
3. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
4. Lantai dan dinding tidak kotor dan tidak berlumut.
5. Kamar mandi tidak bau.
6. Closed dan aliran pembuangan tidak buntu
7. Blower bersih dan dalam kondisi baik

7 Pengelolaan 1. Tersedia wadah limbah benda tajam

2. Limbah benda tajam diletakkan ditempat yang aman dan
limbah tajam tidak diletakkan dilantai/digantung
3. Tidak menutup kembali jarum suntik habis pakai
4. Menutup jarum dengan teknik satu tangan/one hand
5. Limbah benda tajam segera dibuang setelah digunakan
kedalam kotak khusus
(tahan tusuk/tahan tembus dan tahan air)
6. Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat
atau disegel dan dibuang ketempat penyimpanan
sampah sementara.

1.Linen bersih disimpan dilemari tertutup dengan jarak

Penanganan / setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit-langit
8 pengelolaan 60 cm diarea bersih terlindung dari kontaminasi
linen 2.Tersedia troli linen non infeksius dalam kondisi baik dan
tertutup
3.Tersedia troli linen infeksius dalam kondisi baik dan
tertutup.
4. Linen kotor tidak diletakkan dilantai
5. Tersedia kantung linen warna kuning untuk linen
infeksius.
6. Linen kotor dispisahkan sesuai dengan SPO
7. Petugas menggunakan APD saat menangani linen
infeksius.
TOTAL

Keterangan :
Ya : ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
N/A : Not Applicable

Mengetahui, Petugas Supervisi

Penaggung Jawab Ruangan/Karu/IPCLN

( ) ( )