BAB III

LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KMB

I.IDENTITAS/DATA DASAR

1.Identitas Klien 2.Keluarga/Istri

Nama : Tn. H Nama : Ny.A

Umur : 39 Tahun Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Melayu Suku Bangsa:Melayu

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat Rumah : Griya Hangtuah Permai RT 1 RW5 keluarga terdekat: istri dan anak

Golongan Darah : O

3.Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 26 Agustus 2019

No.Medical Record : 1912525

Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Medik : ganggren digiti V pedis sinistra

Yang mengirim/merujuk: Poli Bedah Rumah Sakit

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2019

II.Keluhan Utama saat masuk rumah sakit

Klien mengeluh sakit di kelingking kaki kirinya

III.Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengeluh nyeri yang tak tertahankan di kelingking kaki kirinya

IV.Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan dirinya dari awal bulan september mengeluhkan jari kelingking kaki
kirinya yang sakit akibat tersandung. Selama beberapa hari luka tersebut hanya pasien
beri betadine dan dibalut dengan plester biasa. Klien mengatakan nyerinya hilang-timbul,
dengan skala nyeri 7, nyeri akan timbul apabila luka tersenggol atau karena klien terlalu
banyak beraktivitas, nyeri terasa berdenut-denyut. Kemudian setelah itu pasien
mengatakan sakit jari kaki kelingking kirinya semakin tak tertahankan. Maka pasien
meminta untuk dibawa ke IGD Rumah Sakit Provinsi Raja Ahmad Thabib. Sesampainya
dirumah sakit, pasien hanya diberikan obat untuk mengurangi rasa sakitnya akibat nyeri
yang berdenyut diarea luka. Setelah pasien pulang dan meminum obat nyeri tersebut,
selang beberapa hari pasien mengatakan dirinya mengalami muntah darah dan dibawa
kembali ke IGD RSUP Raja Ahmad Thabib untuk mendapatkan pertolongan. Selanjutnya
pasien dirawat dirumah sakit selama 5 hari karena keluhan muntah darahnya tersebut.
Setelah keluar dari rumah sakit, pasien mengatakan nyeri dijari kelingking kaki kirinya
tak juga hilang. Maka pada hari Senin tanggal 26 Agustus pasien berobat ke Puskesmas
bt.10 dan mendapat surat rujukan ke rumah sakit Kota. Sesampainya dirumah sakit,
pasien diarahkan untuk ke poli bedah untuk selanjutnya dirawat diruang Bougenville
untuk dilakukan tindakan selanjutnya.
b) Riwayat Kesehatan dahulu

a) Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi dan stroke

b) Faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit saat ini?resiko jatuh
c) Bagaimana cara klien meminta pertolongan/kontrol ? klien selalu meminta tolong
pada istrinya
d) Kecelakaan yang pernah dialami? Tidak ada
e) Apakah klien pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit? Klien pernah dirawat
dirumah sakit
f) Apakah klien alergi terhadap makanan,obat-obatan,zat/substansi kimia,textil,dll?tidak
ada
g) Apakah klien sering mengkonsumsi obat-obatan bebas,riwayat alergi,imunisasi?tidak
ada
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
1.Orang tua :Hipertensi dan DM
2.saudara kandung :-
3.penyakit keturunan yang ada :hipertensi dan DM
4.anggota keluarga yang meninggal : ayah klien
5.penyebab meninggal : hipertensi dan DM

Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal Serumah
V.RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola aktivitas sehari-hari

ADL Di rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan Makan/minum :sedang Makan/minum :sedang
nutrisi dan cairan frekuensi :3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : Jenis diet :
 Nasi :nasi putih  Nasi : nasi putih
 Lauk : ikan,ayam dan bubur
 Sayur :  Lauk : ikan
kangkung,toge dan  Sayur : sawi dan
bayam wortel
 Minum : air putih  Minum : air putih
dan kopi
BB/TB :60Kg /165 cm BB/TB :60 kg/165 cm
IMT : 22,2 IMT :22,2
Alergi Makanan :tidak Alergi Makanan :tidak
ada ada
Makanan yang disukai Makanan yang disukai
:ikan,cumi :ikan,cumi
Cara makan :mandiri Cara makan :dibantu
Usaha untuk mengatasi anaknya
kesulitan :tidak ada Usaha untuk mengatasi
kesulitan :meminta anaknya
untuk menyuapi saat mau
makan
Pola Eliminasi
BAK : BAK :
 Jumlah :sedang  Jumlah :sedang
Warna :kuning teh Warna :kuning teh
Bau :khas Bau :khas
 Masalah&cara  Tidak terpasang
mengatasi :tidak ada kateter
 Masalah&cara
BAB : mengatasi :tidak ada
 Jumlah :sedang BAB :
Warna :coklat  Jumlah :sedang
Bau : khas Warna :coklat
Konsistensi :lunak Bau : khas
 Pemakaian obat Konsistensi :lunak
pencahar :tidak ada  Pemakaian obat
 Masalah dan cara pencahar :tidak ada
mengatasi :tidak ada  Masalah dan cara
mengatasi :tidak ada
Pola istirahat dan tidur
 Jumlah/waktu 8-9 jam 5-6 jam
 Gangguan tidur Tidak ada Nyeri
 Kebiasaan sebelum Menonton tv dan ngobrol Ngobrol dengan istrinya
tidur bersama keluarga
 Upaya untuk
mengatasi gangguan Menonton tv berdoa
tidur
 Hal-hal yang Suara bising suara bising
mempermudah
bangun dan tidur
 Keluhan lain : Tidak ada tidak ada

Pola kebersihan diri
 Frekuensi mandi 2x sehari 1x sehari
 Frekuensi mencuci 2x sehari 2x sehari
rambut
 Frekuensi gosok gigi 2x sehari Tidak ada
 Frekuensi mengganti 2x sehari 2x sehari
pakaian
 Keadaan kuku Pendek, bersih Pendek, bersih

Aktivitas lain/mobilitas
fisik/rekreasi
 Kemampuan Mandiri Dibantu anaknya, kadang
beraktifitas istrinya
 Aktifitas apa yang
dilakukan untuk Menonton TV
mengisi waktu tidur
luang:
 Waktu senggang Berkumpul bersama Ngobrol bersama istri dan
untuk keluarga : keluarga anaknya

Olahraga
 Program olahraga Jalan disekitar lingkungan
 Jenis/frekuensi rumah Tidak ada olahraga
olahraga Seminggu sekali
 Kondisi setelah segar
olahraga

2. Riwayat Psikologi
a. Status emosi
  bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien? klien merasa cemas dan takut karena
akan dioperasi
 tingkat laku yang menonjol? Gelisah
 suasana yang membahagiakan klien? berkumpul bersama keluarga
 stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman? Menghadapi operasi
 pola koping pasien? Selalu memintas saran dan pendapat dari keluarganya
 pendapat pasien tentang penyakitnya saat ini? klien menerima penyakitnya dan
berharap cepat sembuh
 yang diharapkan pasien saat ini/setelah menjalani perawatan?klien berharap cepat
sembuh
 merasa HDR dengan keadaannya?klien tidak mempunyai pikiran negatif terhadap
dirinya sendiri

b. Gaya komunikasi
 apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara? Ya
 apakah pola komunikasinya? Spontan
 apakah klien menolak untuk diajak komunikasi? Tidak
 apakah komunikasi klien jelas?iya
 apakah klien menggunakan bahasa isyarat?tidak
 apakah tipe kepribadian klien?terbuka

c. pola pertahanan bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi

masalahnya?Klien selalu meminta pendapat dari keluarga terlebih dahulu
d. dampak dirawat dirumah sakit,apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis
selamaklien dirawat di RS?Klien tampak tidak tenang saat dalam perawatan di
rumah sakit
e. kondisi emosi/perasaan klien
apa suasana hati yang menonjol pada klien? Sedih, apakah emosinya sesuai
dengan ekspresi wajahnya? ekspresi wajahnya sedih

3.Riwayat Sosial
 Bagaimana pola interaksi klien:kepada siapa klien berespon?anak dan istrinya
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?anak dan istrinya
 Bagaimana klien dalam berinteraksi?klien berinteraksi baik dengan orang disekitarnya
 Kegiatan sosial yang selama ini diikuti oleh klien?selalu menghadiri acara/kegiatan sosial
seperti goyong royong
 Tinggal serumah dengan siapa? Rumah sendiri
 Hubungan dengan anggota keluarga?harmonis dan tidak berjauhan
 Hubungan dengan tetangga?iya harmonis
  Yang mengambil keputusan dalam keluarga?dirinya sendiri

4. Riwayat Spiritual
 Kebutuhan untuk beribadah?tidak terpenuhi
 Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?klien merasa sulit untuk
memenuhi kebutuhan spiritualnya
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual?untuk melakukan
kebutuhan spiritualnya klien dibatu dengan keluarganya

VI.PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
Sedang
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan Darah :100/70 mmHg
Nadi : 73x/menit
Suhu :36,5 0C
RR :20x/menit
3) Pemeriksaan Wajah
i) Mata
Mata ka/ki lengkap dan simetris,tidak ada oedem palpebra ,tidak ada
peradangan,tidak ada luka,bulu mata tidak rontok,konjungtiva tidak pucat,sklera
ikterik,warna iris hitam,reaksi pupil terhadap cahaya :miosis,pupil isokor
ii) Hidung
Inspeksi dan palpasi :tidak ada pembengkokan,tidak ada pembengkakan,tidak ada
polip
iii) Mulut dan bibir
Tidak ada lesi dan tidak ada bibir pecah,ada karies gigi,tidak ada gigi palsu,tidak ada
gingivitis,tidak ada perdarahan maupun abses.
iv) Telinga
Bentuk telinga melengkung sempurna,warna kuning,tidak ada lesi,tidak ada nyeri
tekan,tidak ada peradangan
4) Pemeriksaan kepala dan leher
1 Kepala
 Inspeksi :bentuk kepala dolicephalus/lonjong, simetris, tidak ada luka,
tidak ada darah,dan tidak ada trepanasi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2 Leher
 Inspeksi :bentuk leher simetris,tidak ada peradangan,tidak ada jaringan
parut dan tidak ada perubahan massa
5) Pemeriksaan Thorac/dada
 a) Pemeriksaan Paru
1.Inspeksi
Bentuk torak :normal chest,tidak ada kelainan di tulang belakangnya,bentuk dada
simetris,tidak ada pernapasan cuping hidup dan pola nafas normal
2.Auskultasi
Suara nafas area vesikuler halus,area bronchial halus,tidak ada suara tambahan
3.palpasi
Pada pemeriksaan vocal fremitus :getaran antara kanan dan kiri sama.
4.perkusi
Area paru :sonor

b) Pemeriksaan jantung
1.Inspeksi
Ictus Cordis tidak terlihat
2.Auskultasi
Bunyi jantung I dan II terdengar tunggal,keras dan regular,tidak ada bunyi tambahan
3.Palpasi
Pulpasi pada dinding toraks tidak teraba
4.Perkusi
Batas atas :ICS II,batas bawah :ICS V,batas kiri :ICS V mid klavikula sinistra,Batas
kanan :ICS IV Mid sternalis dextra

6) Pemeriksaan Abdomen
a.Inspeksi
bentuk abdomen datar,tidak ada massa,simetris(+)
b.Auskultasi
frekuensi peristaltik usus :11 x/menit
c.Palpasi
-palpasi hepar :tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran,perabaan lunak,hepar tidak
teraba
-Palpasi ginjal :tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran,ginjal tidak teraba
d.Perkusi
tympani
e.ketajaman penglihatan :baik
f.pemeriksaan lapang pandang :normal

7) Pemeriksaan genetalia dan rectum

 Inspeksi : rambut pubis bersih,tidak ada lesi,tidak ada eritema,tidak ada keputihan,tidak
ada peradangan,tidak ada sumbatan dilubang uretranya.
8) Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
 Tidak ada lesi dipunggung belakang,tidak ada kelainan bentuk tulang belakang,tidak ada
nyeri tekan

9) Pemeriksaan ekstremitas/muskuloskeletal
 Inspeksi :otot antara sisi kanan dan kiri simetris,deformitas(-),fraktur (-), kebersihan luka
:bersih.
 Palpasi :oedema(-),derajat oedema (-), lingkar lengan :20,5 cm.
 Uji kekuatan otot : 5 5

5 5

10) Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghidu/tenggorokan

 Uji ketajaman pendengaran : pada saat tes bisik, klien mendengar sama dibagian
telinga kanan dan kiri
 Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan
:normal,klien bisa mencium bau parfum
 Pemeriksaan tenggorokan :tidak ada nyeri telan

11) Pemeriksaan Fungsi Neurologis

 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS,Eye 4 Verbal 5 motorik 6,kesimpulan
Compos Mentis
 memeriksa tanda-tanda rangsangan otak :tidak ada peningkatan suhu tubuh,tidak
ada nyeri kepala,tidak ada mual muntah,tidak ada penurunan tingkat kesadaran
 memeriksa nervus cranialis
- Nervus I – Olfaktorius(pembau)
Klien mampu mencium bau-bauan seperti bau parfum
- Nervus II – Opticus(penglihatan)
Ketajaman penglihatan klien baik dan saat pemeriksaan lapang pandang
normal
- Nervus III – Ocumulatorius
Pada saat tes putaran bola mata,klien dapat memutarkan bola mata sesuai
perintah,dapat mengangkat kelopak mata ke atas
- Nervus IV – Throclearis
Klien dapat menggerakkan mata ke bawah dan ke atas
- Nervus V – Thrigeminus
- Klien dapat memejamkan mata dan menggerakkan rahang ke semua sisi
- Nervus VI – Abdusen
Klien dapat memutarkan bola mata sesuai perintah
- Nervus VII – Fasialis
Klien dapat bersenyum dan mengangkat alis mata
 - Nervus VIII – Vestibulocochlearis
Pada saat tes bisik, klien bsa mendengar dengan baik
- Nervus IX – Glosofaringeus
Klien dapat membedakan gula dan garam
- Nervus X – Vagus
Klien dapat menelan saliva dan mengucap ah
- Nervus XI – Asesoris
Klien dapat menggerakkan bahunya
- Nervus XII – Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan menggerakkan dari sisi ke sisi
 memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot simetris,atropi(-),gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien(-)
 memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul(+),benda tajam(+),sensasi panas dan
dingin(+),minyak angin(+)
 memeriksa reflek kedalaman tendon,reflek fisiologis :
- Reflek bisep (+)
- Reflek trisep (+)
- Reflek brachioradialis (+)
- Reflek patella(+)
- Reflek achiles(+)
 reflek patologis :
- Reflek babinski(-)
- Reflek chaddok(-)
- Reflek schaefer(-)
- Reflek oppenheim(-)
- Reflek gordon(-)
 pemeriksaan status mental
- Kondisi emosi/perasaan
Klien mengambil keputusan dengan berpikir matang-matang,klien mudah
lupa
- Kemauan(motivasi)
Klien sangat berkemauan untuk cepat pulih dari penyakitnya
- Persepsi
Klien berpikir lambat, klien berbicara dengan hati-hati
- Bahasa :
- Komunikasinya jelas

12) Pemeriksaan kulit/integument

 Integument/kulit
 Inspeksi : tidak ada lesi,ada jaringan parut bekas sayatan,warna kulit sawo matang
 Palpasi : Tekstur kulitnya halus, turgor baik,struktur keriput, tidak ada nyeri
tekan.
 Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan palpasi :penyebaran rambut merata, bau khas, rontok(+), warna
hitam,tidak ada alopesia
 Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi :warna kuning, kukunya pendek ,clubbing finger (-)

CRT : Kurang dari 2 detik

13) Pemeriksaan penunjang/diagnotik medik

A. Darah lengkap
Leukosit : 23.000 mm3
Eritrosit : 4,7jt/mm3
Trombosit : 840.000mm3
Hemoglobin : 9,7 gr%
PCV : 32V%
MCV : 67fi
MCHC : 31g/dl
CT : 7.00 menit
BT : 2.00 menit
Glukosa darah acak : 85mg/dl
Asam urat : 10.5 mg/dl
HBSAG : non reaktif
HIV : non reaktif

14.Tindakan dan terapi

- IVFD RL 500 cc/12 jam, 20 TPM terpasang ditangan kanan

- Injeksi levoflaxacin 1x500
- Injeksi pletaal 2x100
- Dios 1x2
- Injeksi cefotaxime 1x500
- Injeksi ketorolac 1x500

ANALISA DATA

Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah

DS Pembuluh darah makrovaskuler Nyeri akut
- klien mengatakan
jari kelingkingnya Ekstremitas atas/ bawah
 tersa nyeri
berdenyut yang tak Terjadi penekanan pada saat beraktivitas
tertahankan
klien mengatakan Lesi/ luka karena kegiatan sehari-hari
nyerinya membuat
diri klien merasa Luka sulit sembuh
tidak nyaman
klien mengatakan Luka membesar
skala nyerinya 7
Ganggren
DO:
- klien tampak Penekanan pada serabut saraf
meringis kesakitan
- klien tampak Nyeri akut
kesulitan untuk
tetap berbaring
tenang
- jari kelingking
klien tampak
dibalut dengan
kassa kering
Tekanan Darah
:100/70 mmHg
Nadi : 73x/menit
Suhu :36,5 0C
RR :20x/menit

DS: Pembuluh darah makrovaskuler Ansietas

- klien mengatakan
dirinya cemas Ekstremitas atas/ bawah
karena akan
menjalani operasi Terjadi penekanan pada saat beraktivitas
- klien mengatakan
dirinya tidak Lesi/ luka karena kegiatan sehari-hari
pernah dioperasi
sebelumnya Luka sulit sembuh
- klien mengatakan
dirinya tidak tahu Luka membesar
mengenai kenapa
kakinya harus Ganggren
dioperasi
DO : Rencana debridement (pre-op)
- Klien tampak
gelisah Defisiensi pengetahuan
- Klien meminta
penjelasan kenapa Ansietas
 kakinya harus
dioperasi
- Klien bertanya
mengapa harus
dilakukan tindakan
operasi
II. Diagnosa Keperawatan (PRE-OP)

1. Nyeri akut berhubungan dengan terkelupasnya lapisan dermis dan epidermis

kulit/ganggren
2. Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan akan prosedur operasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o Keperawatan

1 Nyeri akut
NOC: NIC:
. berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri
dengan keperawatan 3x24 jam komprehensif yang meliputi
terkelpasnya diharapkan nyeri akut teratasi lokasi, karakteristik, durasi,
lapisan dermis
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, itensitas atau
dan epidermis - Mampu mengontrol beratnya nyeri dan faktor
kulit/ ganggren nyeri (tahu penyebab pencetus
nyeri, mampu - Gali bersama pasien faktor-
menggunakan teknik faktor yang dapat menurunkan
nonfarakologi untuk atau memperberat nyeri
mengurangi nyeri) - Ajarkan teknik non-farmakologi
- Melaporkan perubahan untuk mengurangi nyeri : napas
terhadap gejala nyeri dalam, relaksasi, distraksi,
- Melaporkan nyeri yang kompres hangat/dingin
terkontrol - Kolaborasi dalam pemberian
- Tanda vital dalam analgesik untuk mengurangi
rentang normal nyeri
- Monitor vital sign
2 Cemas NOC : kontrol kecemasan NIC: penurunan kecemasan
. berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Gunakan pendekatan yang
dengan kurangnya keperawatan 1x24 jam menenangkan
pengetahuan akan kecemasan teratasi dengan - Libatkan keluarga utuk
prosedur operasi kriteria hasil : mendampingi klien
- Klien mampu - Identifikasi tingkat kecemasan
mengidentifiaksi dan - Berikan informasi mengenai
mengungkapkan gejala prosedur tindakan operasi
cemas - Dorong pasien untuk
- Vital sign dalam batas mengungkapkan perasaan,
normal ketakutan, persepsi
- Postur tubuh, ekspresi - Jelaskan semua prosedur dan
wajah, bahasa tubuh apa yang dirasakan selama
dan tingkat aktivitas prosedur
menunjukkan - Ajarkan teknik relaksasi untuk
berkurangnya cemas mengatasi kecemasan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No Tanggal No.d Implementasi Evaluasi

/jam x
1. 26 dx.2 - Gunakan pendekatan yang S:
Agustus menenangkan - Klien mengatakan dirinya cemas karena akan menghadapi operasi
2019/ - Libatkan keluarga utuk - Klien mengatakan dirinya belum pernah di operasi sebelumnya
18.30 mendampingi klien - Klien mengatakan tidak tahu akan prosedur operasi dan mengapa
- Identifikasi tingkat dirinya harus dioperasi
kecemasan -
- Berikan informasi mengenai O:
prosedur tindakan operasi 1. Keadaan umum ; sedang
- Dorong pasien untuk 2. Kesadaran : composmetis
mengungkapkan perasaan, 3. Klien tampak memahami setelah dijelaskan oleh perawata
ketakutan, persepsi mengenai tindakan dan prosedur operasi
- Jelaskan semua prosedur dan 4. Tampang jarikelingking kaki kiri dibalut dengan kassa
apa yang dirasakan selama 5. TD : 140/80 mmHg
prosedur N/S : 82x/m / 36C
- Ajarkan teknik relaksasi
untuk mengatasi kecemasan
2. 26 dx.1 - Lakukan pengkajian nyeri S:
Agustus komprehensif yang meliputi - Klien mengatakan nyeri terasa dijari kelingkiking kaki kirinya
2019/ lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri terasa berdenyut-denyut
22.00 frekuensi, kualitas, itensitas - Klien mengatakan skla nyeri 7
atau beratnya nyeri dan faktor - Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
pencetus O:
- Gali bersama pasien faktor- 1. Keadaan umum ; sedang
faktor yang dapat 2. Kesadaran : composmetis
menurunkan atau 3. Klien terlihat meringis menahan sakit
memperberat nyeri 4. Perawat mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Ajarkan teknik non-
farmakologi untuk
 mengurangi nyeri : napas
dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/dingin
- Kolaborasi dalam pemberian
analgesik untuk mengurangi
nyeri
27 - Gunakan pendekatan yang S :
3 Agustus dx.2 menenangkan - Klien mengatakan dirinya cemas karena akan menghadapi operasi
2019/ - Libatkan keluarga utuk - Klien mengatakan cemas berkurang karena klien sudah mengetahui
08.30 mendampingi klien prosedur operasi
- Identifikasi tingkat - Klien mengatakan lebih tenang ketika melakukan relaksasi nafas
kecemasan dalam
- Berikan informasi mengenai - Klien mengatakan cemasnya berkurang karena ada istri yang selalu
prosedur tindakan operasi mendampinginya
- Dorong pasien untuk -
mengungkapkan perasaan, O :
ketakutan, persepsi 1. Keadaan umum ; sedang
- Jelaskan semua prosedur dan 2. Kesadaran : composmetis
apa yang dirasakan selama 3. Klien tampaktenang karena ada keluarga yang mendampingi
prosedur 4. Tampang jarikelingking kaki kiri dibalut dengan kassa
- Ajarkan teknik relaksasi 5. Drip cefotaxime dm NaCl 500 cc, 20TPM
untuk mengatasi kecemasan 6. Mengantar klien ke ruang OK

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal No.dx Catatan perkembangan Paraf

/jam
1. 26 Agustus dx.2 S: Ina Hartati
2019/21.00 - Klien mengatakan dirinya cemas karena akan menghadapi operasi
 DINAS - Klien mengatakan dirinya belum pernah di operasi sebelumnya
SORE - Klien mengatakan tidak tahu akan prosedur operasi dan mengapa dirinya harus
dioperasi
-
O:
6. Keadaan umum ; sedang
7. Kesadaran : composmetis
8. Klien tampak memahami setelah dijelaskan oleh perawata mengenai tindakan dan
prosedur operasi
9. Tampang jarikelingking kaki kiri dibalut dengan kassa
10. TD : 140/80 mmHg
N/S : 82x/m / 36C
-
A : masalah cemas teratasi sebagian
P:
- Terpasang Infus RL ,20 TPM
- Monitor tanda-tanda vital
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Libatkan keluarga utuk mendampingi klien
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Ajarkan teknik relaksasi untuk mengatasi kecemasan

2. 27 Agustus dx. 1 S: Bella Chyntia

2019/ 06.30 - Klien mengatakan nyeri terasa dijari kelingkiking kaki kirinya Desnine
DINAS - Klien mengatakan nyeri terasa berdenyut-denyut
MALAM - Klien mengatakan skla nyeri 7
- Klien mengatakan nyeri hilang-timbul
O:
- Keadaan umum ; sedang
- Kesadaran : composmetis
- Klien terlihat meringis menahan sakit
- Perawat mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 - TD : 120/80mmHg
N/S : 78x/m / 36,5C
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P:
- Monitoring vital sign
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, itensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri : napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/dingin
- Kolaborasi dalam pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
- Terpasang infus ditangan kanan Rl,20TPM

3 27 Agustus dx. 2 S: Alyska

2019/ 14.00 - Klien mengatakan dirinya cemas karena akan menghadapi operasi Fadhilatul
DINAS - Klien mengatakan cemas berkurang karena klien sudah mengetahui prosedur operasi Ridha
PAGI - Klien mengatakan lebih tenang ketika melakukan relaksasi nafas dalam
- Klien mengatakan cemasnya berkurang karena ada istri yang selalu mendampinginya
-
O:
- Keadaan umum ; sedang
- Kesadaran : composmetis
- Klien tampaktenang karena ada keluarga yang mendampingi
- Tampang jari kelingking kaki kiri dibalut dengan kassa
- Terpasang infus ditangan kanan RL 20 TPM
- Kolaborasi obat levoflacin 1x500 g, IV
Pletaal 2x100 g IV
Dios 1x2 tablet
- TD : 120/80mmHg
N/S : 80x/m / 36,5 C

A: masalah kecemasan sudah teratasi

 P: -

ANALISA DATA POST-OP

Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah

DS Pembuluh darah makrovaskuler Nyeri akut
- klien mengatakan jari kelingkingnya terasa nyeri
berdenyut yang tak tertahankan Ekstremitas atas/ bawah
klien mengatakan nyerinya membuat diri klien
merasa tidak nyaman Terjadi penekanan pada saat beraktivitas
klien mengatakan skala nyerinya 8
klien mengatakan setelah operasi lukanya semakin Lesi/ luka karena kegiatan sehari-hari
terasa nyeri
klien mengatakan yerinya hilang-timbul tetapi Luka sulit sembuh
durasi nyerinya lama
Luka membesar
DO:
- klien tampak meringis kesakitan Ganggren
- klien tampak kesulitan untuk tetap berbaring
tenang Debridement
- jari kelingking klien tampak dibalut dengan kassa
kering Luka post op-debridement
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit Penekanan pada serabut saraf
Suhu :36,5 0C
Nyeri akut
DS: Pembuluh darah makrovaskuler Kerusakan intergritas
- klien mengatakan dirinya telah dioperasi kulit
- klien mengatakan setelah dioperasi kuku Ekstremitas atas/bawah
 kelingkinngnya sudah dicabut Terjadi penekanan pada saat beraktivitas
DO :
- terdapat luka sayatan di kelingking kaki kiri Lesi/luka karena kegiatan sehari-hati
pasien
- tampak kulit bagian epidermis setelah dioperasi Luka sulit sembuh
- luka berwarna kemerahan dan terdapat cairan
serous Luka membesar

Ganggren

Debridement

Kerusakan intergitas kulit

II. Diagnosa Keperawatan (POST-OP)

1. nyeri akut berhubungan dengan luka post op debridement

2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka sayatan debridement

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o Keperawatan

1 Nyeri akut NOC: NIC:

. berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
dengan luka post diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, itensitas
op debridement : atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarakologi untuk mengurangi nyeri)
- Melaporkan perubahan terhadap gejala
nyeri
- Melaporkan nyeri yang terkontrol
- Tanda vital dalam rentang normal
- Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri :
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
- Kolaborasi dalam pemberian analgesik untuk mengurangi
nyeri
- Monitor vital sign

2 Kerusakan NOC : NIC:

. integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Bersihkan luka dengan normal saline dengan tepat
berhubungan diharapkan kerusakan integritas kulit membaik - Berikan perawatan insisipada luka, yang diperlukan
dengan dengan kriteria hasil : - Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
- Perfusi jaringan baik perawatan luka dengan tepat
- Mampu melindungi kulit dan - Rujuk pada ahli diet dengan tepat
mempertahankan kelembaban kulit - Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
- Menunjukkan pemahaman dalam proses gejala infeksi
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya - Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan
cedera berulang

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No Tanggal No.d Implementasi Evaluasi

/jam x
1. 27 dx.1 - Lakukan pengkajian nyeri S :
Agustus komprehensif yang meliputi - Klien mengatakan luka post op terasa nyeri berdenyut
2019/ lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan dirinya tahan dengan rasa sakit, namun klien tetap
18.30 frekuensi, kualitas, itensitas meminta obat penghilang nyeri
atau beratnya nyeri dan faktor - Klien mengatakan sakal nyerinya 7
pencetus - Klien telah melakukan teknik relaksasi
- Gali bersama pasien faktor- O :
faktor yang dapat - Keadaan umum ; sedang
 menurunkan atau - Kesadaran : composmetis
memperberat nyeri - Klien tampak meringis menahan sakit
- Ajarkan teknik non- - Klien tampak memegangi kakinya
farmakologi untuk - TD : 120/80 mmHg
mengurangi nyeri : napas N/S : 82x/m / 36,5C
dalam, relaksasi, distraksi, - Injeksi cevoflaxin 500mg
kompres hangat/dingin - Injeksi pletaal 100mg
- Kolaborasi dalam pemberian - Tablet dios
analgesik untuk mengurangi - Diet makanan TKTP
nyeri
- Monitor vital sign
2. 28 dx.1 - Lakukan pengkajian nyeri S :
Agustus komprehensif yang meliputi - Klien mengatakan nyeri telah berkurang
2019/ lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri apabila luka tersenggol atau tertekan
06.30 frekuensi, kualitas, itensitas - Klien mengatakan nyerinya berdenyut
atau beratnya nyeri dan faktor - klien mengatakan nyerinya hilang timbul
pencetus - klien mengatakan hanya mengkonsumsi makanan dari rumah sakit
- Gali bersama pasien faktor- - klien dan keluarganya mengatakan mampu memahami tanda-tanda
faktor yang dapat infeksi (kemerahan, bengkak, panas disekitar luka, ada nanah)
menurunkan atau O :
memperberat nyeri - Keadaan umum ; sedang
- Ajarkan teknik non- - Kesadaran : composmetis
farmakologi untuk - Klien terlihat mampu menahan rasa sakit
mengurangi nyeri : napas - Klien mampu melaukan teknik relaksasi dengan baik
dalam, relaksasi, distraksi, - Klien dan keluarga terlhat memahami tanda-tanda infeksi
kompres hangat/dingin - Kolaborasi pemebrian Diet TKTP dengan ahli gizi
- Kolaborasi dalam pemberian - TD :
analgesik untuk mengurangi N/S :
nyeri
- Monitor vital sign

08.00 Dx 2 - Rujuk pada ahli diet dengan

 tepat
- Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi

28 dx.2 - Bersihkan luka dengan S :

3 Agustus normal saline dengan tepat
2019/ - Berikan perawatan insisi pada
10.00 luka, yang diperlukan
- Pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan O :
perawatan luka dengan tepat
- Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan
dx.1 - Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, itensitas
atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
- Ajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengurangi nyeri : napas
dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/dingin
- Monitor vital sign
- Klien mengatakan dirinya siap untuk diganti perban
- Klien mengatakan luka post op terasa nyeri ketka dibersihkan
- Klien mengatakan luka terasa nyeri karena ditekan
- Klien melakukan teknik nafas dalam untuk mengontrol nyeri
- Keadaan umum ; sedang
- Kesadaran : composmetis
- Klien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Klien tampak kesakita saat lukanya dibersihkan
- Luka dibersihkan menggunakan NaCl
- Luka dibalut dengan kassa kering
- Kondisi luka bersih dengan ada cairan serous, luka berwarna
merah/granulasi,ukuran luka panjang ±0,5 cm dan lebar ±0,5cm
- TD :
N/S :

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal No.dx Catatan perkembangan Paraf

 /jam
1. 27 Agustus dx.2 S: Delma
2019/21.00 - Klien mengatakan luka post op terasa nyeri berdenyut Ramadhan
DINAS - Klien mengatakan dirinya tahan dengan rasa sakit, namun klien tetap meminta obat Suci
SORE penghilang nyeri
- Klien mengatakan skala nyerinya 7
- Klien telah melakukan teknik relaksasi
O:
- Keadaan umum ; sedang
- Kesadaran : composmetis
- Klien tampak meringis menahan sakit
- Klien tampak memegangi kakinya
- TD : 120/80 mmHg
N/S : 82x/m / 36,5C
- Injeksi cevoflaxin 500mg
- Injeksi pletaal 100mg
- Tablet dios
- Diet makanan TKTP

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P:
- Terpasang Infus RL ,20 TPM
- Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
- Kolaborasi diet makanan
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarakologi untuk mengurangi nyeri)
- Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
- Melaporkan nyeri yang terkontrol
- Tanda vital dalam rentang normal
2. 28 Agustus dx. 1 S: Bella Cynthia
2019/ 06.30 dx.2 - Klien mengatakan nyeri telah berkurang Desnine
DINAS - Klien mengatakan nyeri apabila luka tersenggol atau tertekan
MALAM - Klien mengatakan nyerinya berdenyut
- klien mengatakan nyerinya hilang timbul
- klien mengatakan hanya mengkonsumsi makanan dari rumah sakit
- klien dan keluarganya mengatakan mampu memahami tanda-tanda infeksi
(kemerahan, bengkak, panas disekitar luka, ada nanah)
O:
- Keadaan umum ; sedang
- Kesadaran : composmetis
- Klien terlihat mampu menahan rasa sakit
- Klien mampu melaukan teknik relaksasi dengan baik
- Klien dan keluarga terlhat memahami tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi pemebrian Diet TKTP dengan ahli gizi
- TD :
N/S :
A : masalah nyeri teratasi sebagian, masalah kerusakan intergitas kulit belum teratasi
P:
- Monitoring vital sign
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, itensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri : napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/dingin
- Kolaborasi dalam pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
- Terpasang infus ditangan kanan Rl,20TPM
- Bersihkan luka dengan normal saline dengan tepat
- Berikan perawatan insisipada luka, yang diperlukan
- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
- Rujuk pada ahli diet dengan tepat
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
- Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan
3 28 Agustus dx. 1 S: Alyska
2019/ 14.00 dx. 2 - Klien mengatakan dirinya siap untuk diganti perban Fadhilatul
DINAS - Klien mengatakan luka post op terasa nyeri ketka dibersihkan Ridha
PAGI - Klien mengatakan luka terasa nyeri karena ditekan
- Klien melakukan teknik nafas dalam untuk mengontrol nyeri
O:
-Keadaan umum ; sedang
-Kesadaran : composmetis
-Klien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam
-Klien tampak kesakita saat lukanya dibersihkan
-Luka dibersihkan menggunakan NaCl
-Luka dibalut dengan kassa kering
-Kondisi luka bersih dengan ada cairan serous, luka berwarna merah/granulasi,ukuran
luka panjang ±0,5 cm dan lebar ±0,5cm
- TD :
N/S :
A: masalah nyeri teratasi sebagian, masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian

P:
- Klien diperbolehkan pulang oleh dokter
- Klien akan kontrol kembali ke poli bedah 2 hari setelah pulang dari rumah sakit