Tidak berlaku
No Kegiatan Ya Tidak
(TB)
1 Apakah Perawat memanggil pasien?
Apakah Perawat mempersilahkan pasien untuk duduk
2
dengan nyaman?
Apakah Bila pasien tidak bisa duduk,Perawat
3
mempersilahkan pasien berbaring di tempat tidur?
Apakah Perawat melaksanakan anamnesa sesuai
keluhan pasien seperti poliuri / mudah haus / lapar /
4
gangguan istirahat,riwayat keturunan DM,keluhan
tangan dan kaki( neoro sensory)?
Apakah Perawat melaksanakan pengukuran vital sign
5
dan observasi adanya luka ?
Apakah Perawat mencatat hasi lpengkajian di rekam
6
medis?
7 Apakah Perawat menuliskan diagnosa keperawatan?
Apakah Perawat melaksanakan pendidikan kesehatan
8
(Health Education)?
Apakah Perawat mempersilahkan pasien untuk
9
menunggu panggilan pemeriksaan dokter?
Apakah Apa bila memerlukan tindakan perawatan luka
10 Diabetikum,Perawat melakukan medikasi sesuai advis
dokter?
Apakah Perawat mencatat tindakan keperawatan yang
11
telah di lakukan ( melakukan dokumentasi perawatan)?
CR = ……% Colomadu,.........................……
Pelaksana/ Auditor
…………………..