For Da

ffi
Bd
q
b,'
Ieh1a Cerll{al
li'.l- 'j':, r,, ;r(r!r': ;.t. .:.'
FORMULARIUM DAERAH
PROVINSI KALIMANTAN
TAHUN 2A1g
I{ATA PENGANTAR
Puji sy.ukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan nikmat yang tiada putus-putusnya sehingga
r\el1\^1s-r111an E'o1g1.;lariUm Daerah PrO.,,inSi Kalimantan Barat ini terSelesaikan
dengan baik dan lancar.
Formularium Daerah Provinsi Kalimantan Barat ini adalah formularium

obat yang pertama dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah Provinsi Kalimantan
Elarat
DALQL arand ioin..a
iJiaiJq manrnaLan
iiaviUl/ar\qar intacraqi
rflLv6rqur ianiq nlrat-ntrat
vuuL vvuL arahar.{iqaarraiLarr
uruuukqll\qlr <{errcr
uvar6qrr tr
JAIL6 J9rrlu Jurl6
perkembangan Formularium Nasional dan beberapa pedoman pengobatan lain

yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Formularium
Daerah tnl dapat dijadrkan pedoman ciaiam pelayanan obat di },'asilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang melayani masyarakat Jaminan
tr{pcetratan Naciatrql (- II{N\
Formularium Daerah yang telah disusun ini diharapkan mampu mengatasi

permasalahan dalam pengelolaan dan pelayanan obat yang ada di tasili.tas
pelayanan kesehatan tingkat pertama. Selain itu diperlukan kepatuhan dan
lzerlicinlinqn
irvuiOiliiiiiAii dnLter
UUa\LVa rrntrrlz
UiiLUIt danat
UClj*L manrrliclzan
iiiLiiuaiUriqir rAap11 nLraf qecrr i c{enoan
formularium agar penggunaan obat lebih rasional serta pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dapat menjadi lebih baik dan berkualitas.
Akhir kata saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

pihak-pihak yang terlibat dalam penerbitan Formularium Daerah Provinsi
Ilalimqntan
iaaiiiiiqiiLqii Etarat
uciqL i-i
if ri ccL.a-ai
gvuq6al calah
Jqiqii eatrr
gqLu rrnarra
uyaJa rrntrrlz
urrLqa\ *o.rnrirrr':llzorr
rrrvYY uJuurlqra trr orraral;at
rrrqpJ4rqrlqL
yang sehat, cerdas, produktif dan inovatif.

GUBERNUR KALIMAI'ITAIII BARAT
KEPUTUSAN GUBERNUR IGLIMANTAN BARAT

NOMOR : 1084 /DINKES 12A19
TENTANG
FORMULARIUM DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
GUBERNUR KALIIVIANTAN BARAT,
Menimbang , d-. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelaSranan kesehatan perlu menjamin aksesitrilitas
obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah vang cukup;
b. bahrva dalam rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional sudah disusun Formularium
Nasional -vang harus disinergikan dengan Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama, maka perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Forrnularium Daerah;
C. bahrva berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf L), maka
Formularium Daerah Frovinsi Kalimantan Barat
perlu ditetapkan dengan suatu keputusan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi
kalimantan Barat, Kalimantan Seiatan dan
Kaiimantan Timur [i.embaran Neegara Republik
Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan
Lemtraran Negara Republik Indonesia Nomor
1106);
2. Undang-Undang 5 Tahun 7997 tentang
Nomor
Psikorropika (i,embaran Negara Repubiik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, dan Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia);
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2OA4 tentang
Tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
(Lenrbaran i.legara Republik Iacloiiesia Tahun 2A04
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indcrnesia Nomor aaSQ;
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika {l,embaran Negara Republik Indonesia
Iahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OAg tentang
Kesehatan {Lembaran Negara Republik Indonesia
Iahun 2009 Nomor L44, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Namor 5O63);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 201 1 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial {Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Repubiik
lndonesia Nomor 52561;
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2A14 tgntang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali dan terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2A14
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Iambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2012 tentang
jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa
kali <iiubah, terakhir dengan Feraturan Presiden
Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga
atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan {Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2A16 Nomor 62);
r\ n^,.^r-,-,--.-
Y. rul aLLlt alt &fenteri Kesehatan t\()rn()I-
HK.02.02/MENKES lA68 lt 12010 tentang
Kewqjiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
io. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun
2A& tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelaya:ean
Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
lndonesia Tahun ?AW Nomor 589);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
ZAH tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2Ot4 Nomor
a16);
12. Peraturan Menteri Kesetratan Nqmor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas (Berita Negara Republik indonesia
Tahun 2016 Nomor 1,1,62|;
2
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
I89lMENKES/SK/lII/ 2AA6 tentang Kebijakan
Obat Nasional;
HK|A?.O2IMENKES/51 4 12A15 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pela-vanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
HK.O1.A7 IMENKES 139512A17 tentang Daftar Obat
Essensial Nasional;
i6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.0 1 .O7 IMENKES 1659 12017 tentang
Formularium Nasional;
77. Peraturan Cubernur Kalimantan Barat Nomor 99
Tahun 2A16 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Keqja
Dinas Kesehatan Provinsi Kaiimantan Barat Nomor
99 Tahun 2Arc {Berita Daerah Provinsi Kalimantan
Barat Nomor 99 Tahun ZA|Q;
MEMUTUSI(AN :
Menetapkan
KESATU Formularium Daerah Provinsi Kalimantan Barat
sebagaimana tercantum daiam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA Formularium Daerah sebagaimana dimaksud pada

Diktum KESATU merupakan daftar obat. yang
merupakan integrasi Formularium Nasional dan
Panduan Praktik Kiinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelal,anan Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka
pelaksanaan Jaminan Kesehatzur Nasional.
KETIGA Pembinaan dan Pengaurasan atas Pelaksanaan
Keputusan Guirernur ini diiaksanakan oleh Dinas
Kesehatan Provinsi. Dinas Kesehatan Kabr-ipatenf Kota
sesuai dengan tugas dan fungsi rnasing-masing.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Ponfianak
pada tanggal 15 JuLt 20tg
BARAT,
KETEI{TUAN UMUM
Formularium Daerah Provinsi Kalirnantan Barat merupakan pedoman

yang berisi daftar obat yang disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi Dinas
Kesehatan Provinsi didasarkan pada Formularium Nasional, Panduan
.fri.^-1 T-)^*+^*^
T)-^l-+^'l-
I tahLcrr f,r1:-:^
i\lllrlli n^'l-*^.^
iJUi\LUI f-\:
LJI l-t^^,.^.^I-^^
rds-\ d.lrfics -^-
I llt8,t\d.L ^^€+^LcL 1-^1-^-^*^
r cr Ld.trlct Jcl rJcL.rErd"pcr
pedoman pengobatan lain yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan RI.

Formularium Daerah Provinsi clapat digunakan dalam proses perencanaan,
pengadaan maupun penulisan resep obat yang akan selalu dimonitoring
cian dievaluasi penerapannya.
A. Tata cara penyusunan perencanaan kehutuhan obat {RKO) berdasarkan

Formularium Daerah Provinsi :
i. Perencanaan Kebutuhan Obat yang pengaciaan obatnl,a bersumber

pada Dana Aiokasi Khusus (DAK), maka jenis obat yang dipilih
adalah obat-otrat yang tercantum pada Formularium Nasionai
(Fornas)
2. Perencanaan Kebutuhan Obat yang pengadaan obatnya bersumber
seiain dari Dana Alokasi Khusus (DAK) , maka jenis obat -vang
dipiiih diutamakan vang tercantum pada Fornas apakrila obat yang
dibutuhkan tiriak tersedia cii Fornas maka dapat diplih jenis obat
_vang ada pada Formuiarium Daerah Provinsi
3. Jenis dan jumlah obat -yang direncanakan harus berdasarkan pacia
data penggunaan obat, jenis kasus/penyakit serta kasus
kegawatdaruratal.
B. Tata cara penulisan resep :

1. Resep ciituiis oieh ciokter yang namanya tercantum pada fasiitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama dan memilik Surat Ijin
Praktek
2. Resep harus ditulis dengan jelas dan dapat terbaca dan lengkap
memuat minimal nama dokter, tanggai penulisan resep, paraf
dokter dan informasi spesifik pasien meiiputi : nama pasien, umur,
jenis kelamin, berat badan (anak), nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pem-berian, cian aiergi
3. Pola peresepan diutamakan mengacu pada Formularium Nasional
apabila obat yang dibutuhkan tidak tercantum pada Fornas maka
dapat mengacu pada Formularium Daerah Provinsi
4. Resep antimikroba sebagai terapi empiris tetap mengacu pada
penggunaan obat yang rasional danlatau pedoman pengobatan lain
_vang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan untuk beberapa
penyakit seperti : Tuberkoiosis, HIV * infeksi Menular Seksuai,
Kusta, Malaria, dan penyakit lainnya yang disebabkan oieh
mikroorganisme
5. Khusus pasien rarnrat inap" tiap resep yang diterima hanya
mencakup pengobatan maksimum selama 3 {tigai hari. Apabila
tidak ada perubahan maka dapat dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat lanjut
C. Pemantauan dan Evaluasi
Pemantauan dan Evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan

penerapan Formui.arium Daerah Provinsi sekaiigus dapat
mengidentifikasi permasa-1ahan potensial dan strategi penangguiangan
-yang efektif. Hai ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervise,
pemantauan dan evaluasi penerapan formularium.
D. Revisi Formularium Daerah Provinsi
Formuiarium Daerah Provinsi perlu direvisi dan disempurnakan secara

trerkaia atau sesuai ciengan perkembangan Formulariurn Nasionai.
Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan ilmu
pengetahuall, tetapi juga untuk kepratiksan dalam perencanaan,
Dengadaan dan penggunaan obat di fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama.
KETETiTTUAN REDAKSIONAL
A. Pengertian dan Singkatan

a. Pengertian
1. Bentuk sediaan
Bentuk sediaan adalah bentuk otrat sesuai proses pembuatan oLrat

tersebut dalam bentuk seperti -vang digunakan, misalnya : tablet salut
enteric, injeksi
2. Kekuatan sediaan
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat
jadi misalnya : amlodipine tablet 5 mg
3. Kemasan
Kemasan adalah rvadah kecii ,vang berhr,rbungan langsungb dengan

obat
B. Singkatan
Tab tablet
Kap Kapsul
Sir sirup
Serkr serbuk
Inj injeksi
Tts tetes
sup suppositoria
Lar larutan
C. LAIN LAIN
Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan untuk obat-obat

dengan pemakaian sebagai berikut :
ilt
i. Diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbuinya efek
samping
2. Pembatasan indikasi
3" Terbatasnya kasus-kasus tertentu
4. Diperiukan pertimbangan medis
5. Diperlukan perhatian terhadap sifat / cara kerja obat
6. Diperlukan cara atau perlakuan khusus
7. Diperlukan fasilitas tertentu
iv
LAMPIRAN
KEPUTUSAN GUBERI{UR KALIIVIANTAN BARAT
NOMOR : i084
/DINKES 12019
TENTANG FORMULARIUM DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DAF*TAR ISI
Hal
Kata Pengantar Gubernur Kaiimantan Barat
Ketentuan Umum i
Ketentuan Redaksional iii
Daftar lsi V
1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, 1
Antipirai
1. 1 Analgesik Narkotik 1
i.2 Analgesik Non Narkotik 1
1.3 Antipirai 1
1.4 Nyeri Neuropatik I

2. Anastetik 1
2.1 Anastetik Lokal 1
2.2 Anastetik Umum dan Oksigen )

2.3 Obat untuk Prosedur Pre Operatif 2
3. Antiaiergi dan Obat Untuk Anafilaksis ,2
4. Antidot dan Obat Lain Untuk Keracunan 2

4.1 Khusus 2
4.2 Umum 3
5. Antiepilepsi - Antikonvulsi 3
6. Antiinfeksi 3
.t
6.1 Antelmentik .)
6.2 Antibakteri 4
6.3 Antiinfeksi Khusus 6
f7
6.4 Antifungi I
6.5 Antiprotozoa 7
6.7 Antivirus B
7. antimigren dan Antivertigo I

7.1 Anlrrnigren 9
8. Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat Untuk Terapi I
Paliatif
8.1 Hormon dan Antihormon I
9. Antiparkinson 10
10. Obat Yang Mempengaruhi Darah 10
10. i Antienemi i0
10.2 Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi 10
1 1. Diagnostik 10
1 1.1 Bahan Kontras Radioloei 10
1 1.2 Tes Fungsi 10
12. Antiseptik dan Disinfeksan 10
12. 1 Antiseptic 10
12.2 Disenieksan 10
12.3 Lain-lain 11
13. Obat Untuk Bahan Gigi 11
i3.1 Antiseptic dan Bahan Untuk Peraq,atan 11
Saluran Akar Gigi

13.2 Antifungi Orafaringfal 11
13.3 Obat untuk Pencegahan Karies 11
i3.4 Bahan Tumpat il

13.5 Preparat Lainnya 11
14. Diuretj.k dan Obat Untuk Hipertropi prostat 12
14.1 Diuretic t2
15. Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontrasepsi t2
15.1 Antidiabetes LZ
15.2 Hormon Kelamin dan Obat Yang T2
Mempengaruhi Fertiiitas
15.3 Hormon Tiroid dan Antitiroid 1J
15.4 Kortikosteroid 15
vi
16. Obat Kardiovaskular 13
L6.l antiangina 13
16.2 Antiaritmia 13
16.3 Antihipertensi 13
16.4 Antiagregasi Platelet 14
16.5 Obat Untuk Gagal Jantung t4
16.7 Obat Untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis 14
1 6.8 Antihiperlipidemia 14
i7. Obat Topikai Untuk Kuiit 15
17.1 Antibakteri 1<
17.2 Antifungi 15
17.3 Antiinflamasi dan Antipruritik 16
17.4 Antiskabies dan Antipedikulosis 15
17.5 Kaustik r6
17 .6 Keratolitik dan Keratoplastik 16
17.7 t-atn-iain I6
i8. Larutan Elektrolit" Nutrisi dan Lain-lain 16
17.1 Oral 15
17 "2 Parenteral t7
17.3 Lain-lain 1.7
lt
19. Obat Untuk Mata t7

19.1 Anastetik Lokal 117
ll
19.2 Antimikroba 17
19.3 Antiinflamasi t7
19.4 Miotik dan Antiglaukoma 77
20. Oksitosik 1B
21. Psikofarmaka 1B
21.1 Antiansietas 18
21.2 Antidepresi 1B
2 1.3 Antio-bsesi Konvulsi 18

2l.4 Antipsikosis 18
2i.5 Obat Untuk Gangguan Bipolar 19
21.6 Obat Untuk Propram Keterqantunsan 19
22" Obat Untuk Saluran Cerna t9
22.1 Antasicla cian Uikus i9
22.2 Antiemetik 20
22.3 Antihemoroid 20
22.4 Antispasmodik 2A
22.5 Abat Untuk Diare 2A
22.6 Katartik )o
23. Obat Untuk Saluran Nafas 20
23.1Antiasma 20
23.2 Antitusif 21
23.3 Ekspetoran 21
23.4 Obat Untuk Penvakit Paru Obstruksi Kronik 22
24. Obat Yang Mempengaruhi Sistem Imun 22
24.1 Serum dan Imunoglobulin 22
25. Obat Untuk Telinga, Hidung dan Tenggorokan .rc
z.)
'26. Vitamin cian Minerai 24
VIII
//\
{*/
XI
"jPl
/,.
r%\
DAFTAR OBAT FORMULARIUM DAERAH
SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS SEDIAAN / FORNAS/NON
GENERI DAN RESTRIKSI KETERANGAN
TERAPI KEKUATAN FORNAS
PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein
1 Kodein tab 10 mg
2 Kodein tab 20 mg
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. asam mefenamat kaps 250 mg
2. asam mefenamat kaps 500 mg
2 ibuprofen*
1. ibuprofen* tab 200 mg
2. ibuprofen* tab 400 mg
3. ibuprofen* susp 100 mg/5 mL
4. ibuprofen* susp 200 mg/5 mL
3 natrium diklofenak*
1. natrium diklofenak* tab sal enterik 25 mg
2. natrium diklofenak* tab sal enterik 50 mg
4 parasetamol
1. parasetamol tab 500 mg
2. parasetamol sir 120 mg/5 mL
3. parasetamol drops 100 mg/mL
5 meloksikam NF
tab 7,5 mg
tab 15 mg
6 piroksikam NF
tab 10 mg
tab 20 mg
7 ketoprofen NF kasus nyeri kepala hebat
tab 50 mg
8 metamizol NF kasus osteoarthritis
tab 500 mg
syrup 250 mg / ml
inj 500 mg / ml
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1. alopurinol tab 100 mg*
2. alopurinol tab 300 mg
2 Kolkisin
1. Kolkisin tab 500 mcg
3 probenesid
1. probenesid tab 500 mg
4 gemfibrozil NF
tab 600 mg
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 amitriptilin
1. amitriptilin tab sal selaput 25 mg
2 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal.
1. Karbamazepin tab 100 mg
3 flunarizin NF
1. tab 10 mg kasus migrain
4 betahistin mesylat NF kasus vertigo
tab 6 mg
tab 12 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1. etil klorida spray 100 mL
2 lidokain
1. lidokain inj 2% (infiltr/p.v.)
2. lidokain gel 2%
3. lidokain spray oral 10%
Page 1
PENGGUNAAN
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 ketamin
1. ketamin inj 50 mg/mL (i.v.)
2 Oksigen
1. Oksigen ih, gas dalam tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin
1. Atropin inj 0,25 mg/mL
(i.v./i.m./s.k.)
2 diazepam
1. diazepam inj 5 mg/mL
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
2 hidrokortison
serb inj 100 mg NF untuk reaksi anakfilaksis
4 difenhidramin
1. difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
5 epinefrin (adrenalin)
1. epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
6 Nor efinefrin inj 1% (i.v./s.k./i.m.) NF khusus syok neurogenik
pada gawat darurat
puskesmas rawat inap
7 dubutamin inj 12,5 % NF khusus syok neurogenik
(i.v./s.k./i.m.) pada gawat darurat
puskesmas rawat inap
8 klorfeniramin
1. klorfeniramin tab 4 mg
9 loratadin
1. loratadin tab 10 mg
10 setirizin
1. setirizin sir 5 mg/5 mL
− Urtikaria akut: 1 tab/hari,
maks 5 hari, dilakukan di
tab 10 mg NF Faskes Tk. 1.
− Urtikaria akut: 1 tab/hari,
maks 5 hari, dilakukan di
tab 5 mg NF Faskes Tk. 1.
11 pseudoefedrin NF kasus rhinitis
tab 30 mg
syrup 3 mg /ml
12 siproheptadin NF
tab 4 mg
syrup 2 mg /5ml
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. atropin tab 0,5 mg
2. atropin inj 0,25 mg/mL
2 kalsium glukonat
1. kalsium glukonat inj 10%
3 natrium bikarbonat
1. natrium bikarbonat tab 500 mg
4 natrium tiosulfat
1. natrium tiosulfat inj 25% (i.v.)
4.2 UMUM
1 karbon aktif
1. karbon aktif tab 0,5 g
2 magnesium sulfat
1. magnesium sulfat serb
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. diazepam inj 5 mg/mL (i.v.)
Tidak untuk i.m.
2. diazepam enema 5 mg/2,5 mL
3. diazepam enema 10 mg/2,5 mL
2 fenitoin
Page 2
PENGGUNAAN
1. fenitoin kaps 30 mg*
2. fenitoin kaps 100 mg*
3. fenitoin inj 50 mg/mL
Dapat digunakan untuk
status konvulsivus.
3 fenobarbital
1. fenobarbital tab 30 mg*
2. fenobarbital tab 100 mg*
3 fenobarbital inj 30 mg/ml NF untuk kejang berat
4 karbamazepin*
1. karbamazepin* tab 200 mg
2. karbamazepin* sir 100 mg/5 mL
5 magnesium sulfat
a) Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan
eklampsia. Tidak
digunakan untuk kejang
lainnya.
b) Untuk premedikasi
oksaliplatin.
1. magnesium sulfat inj 20% (i.v.)
6 valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
1. valproat* tab sal enterik 250 mg
2. valproat* tab lepas lambat 250
mg
3. valproat* tab lepas lambat 500
mg
4. valproat* sir 250 mg/5 mL
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1. tab 400 mg
2. susp 200 mg/5 mL
2 mebendazol
1. mebendazol tab 100 mg
3. mebendazol sir 100 mg/5 mL
3 pirantel pamoat
1. pirantel pamoat tab 125 mg
3. pirantel pamoat susp 125 mg/5 mL
prazikuantel
4 1. prazikuantel tab 600 mg
6.1.2 Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1. dietilkarbamazin tab 600 mg
Tidak digunakan untuk ibu
hamil dan menyusui.
2. ivermektin untuk mikrofilaria w
NF
bancrofti
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. amoksisilin tab 250 mg
2. amoksisilin tab 500 mg
3. amoksisilin drops 100 mg/mL
4. amoksisilin sir kering 125 mg/5
mL
5. amoksisilin sir kering 250 mg/5
mL
2 ampisilin
1. ampisilin serb inj 250 mg
(i.m./i.v.)
Page 3
PENGGUNAAN
2. ampisilin serb inj 1.000 mg (i.v.)
3 benzatin benzil penisilin
1. benzatin benzil penisilin inj 1,2 juta IU/mL
(i.m.)
2. benzatin benzil penisilin inj 2,4 juta IU/mL
(i.m.)
4 fenoksimetil penisilin (penisilin V)
1. fenoksimetil penisilin
(penisilin V) tab 250 mg
(penisilin V) tab 500 mg
prokain benzilpenisilin
5 1. prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta IU (i.m.)
6 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral.
1. sefadroksil kaps 250 mg
2. sefadroksil kaps 500 mg
3. sefadroksil sir kering 125 mg/5
mL
4. sefadroksil sir kering 250 mg/5
mL
7 sefixim NF
1. kaps 100 mg kasus infeksi menular
seksual, kasus demam tifoid
2. kaps 200 mg kasus infeksi menular
seksual, kasus demam tifoid
3. syrup 100 mg / 5ml untuk kasus demam tifoid
8 seftriaxon NF
serb inj 1 gr kasus emergensi demam
tifoid pada puskesmas rawat
inap max 3 x 24 jam
9 sefotaxim NF
serb inj 1 gr kasus kolesistitis pada
puskesmas rawat inap max 3
x 24 jam
10 kombinasi NF
a) amoksisilin tab 500 mg
b) amoksisilin syrup 125 mg
c) asam klavolanat tab 125 mg
d) asam klavolanat syrup 31,25 mg
1. koamosiklav tab
2. koamosiklav syrup
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.
1. doksisiklin kaps 100 mg
2 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil dan menyusui.
1. tetrasiklin kaps 250 mg
2. tetrasiklin kaps 500 mg
6.2.2.2 Kloramfenikol
kloramfenikol
1. kloramfenikol kaps 250 mg
2. kaps 500 mg NF
3. kloramfenikol susp 125 mg/5 mL
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi:
a. sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
1. tab 480 mg
2 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi:
1. tab 960 mg
3 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL:
Page 4
PENGGUNAAN
1. susp 240 mg
6.2.2.4 Makrolid
1 eritromisin
1. eritromisin kaps 250 mg
2. eritromisin tab 500 mg
3. eritromisin sir kering 200 mg/5
mL
2 aziytromicin NF
1. 500 mg untuk kasus infeksi menular
seksual
3 klindamisin
1. klindamisin kaps 150 mg
2. klindamisin kaps 300 mg
6.2.2.5 Aminoglikosida
streptomisin
1. streptomisin serb inj 1.000 mg
6.2.2.6 Kuinolon
1 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1. siprofloksasin tab sal selaput 500 mg
2 levoploxacin NF
tab 500 mg Tidak digunakan untuk
pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil.
3 asam nalidiksat NF
tab 500 mg infeksi saluran kemih,
disentri amuba
6.2.2.7 Lain-Lain
1 metronidazol
1. metronidazol tab 250 mg
3. metronidazol susp 125 mg/5 mL
4. metronidazol inf 5 mg/mL
2 ketokenazol NF kasus tinea versikolor
tab 200 mg
3 itrakonazol NF kasus tinea versikolor
tab 200 mg
4 gentamisin NF kasus abortus, pendarahan
inj 10 mg /ml
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson
1. dapson tab 100 mg
2 klofazimin, micronized
1. klofazimin, micronized kaps dalam minyak 50
mg
2. klofazimin, micronized kaps dalam minyak
100 mg
3 rifampisin
1. rifampisin kaps 300 mg
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
b) Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
1 etambutol
a) Tidak boleh diberikan
sebagai single agent untuk
TB.
b) Digunakan untuk paduan
OAT kategori 2, tahap
lanjutan.
c) Diberikan atas persetujuan
tim PPRA/PFT.
d) Disertai sistem monitoring
penggunaan obat untuk
penderita TB.
Page 5
PENGGUNAAN
1. etambutol tab 250 mg
2. etambutol tab 400 mg

2 isoniazid
1. isoniazid tab 100 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA anak
2 isoniazid tab 300 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa.
3 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 4KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 150 mg
b. isoniazid 75 mg
c. pirazinamid 400 mg
d. etambutol 275 mg
1. tab
4 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 150 mg
b. isoniazid 150 mg
1. tab
5 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk anak 3KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
1 tab
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
1. tab
7 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 mg (1 kapl )
b. isoniazid tab 300 mg ( 1 kapl )
c. pirazinamid tab 500 mg ( 1 tab )
d. etambutol tab 250 mg ( 3 tab )
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT.
8 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak untuk dewasa. Kombipak III terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 mg (1 kapl )
b. isoniazid tab 300 mg ( 2 tab ) )
9 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak. Kombipak A terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg ( 2 kapl )
b. isoniazid tab 100 mg ( 1 tab )
10 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak. Kombipak B terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg (2 kaps)
11 streptomisin
Digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap awal.
1. serb inj 1.000 mg
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih
1 metenamin mandelat (heksamin mandelat)
1. metenamin mandelat
(heksamin mandelat) tab sal enterik 500 mg
2 nitrofurantoin
2. nitrofurantoin tab 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 griseofulvin (micronized)
1. griseofulvin (micronized ) tab 125 mg
2 ketokonazol
ketokonazol tab 200 mg
3 nistatin
1. nistatin tab sal gula 500.000 IU
2. nistatin susp 100.000 IU/mL
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
metronidazol
Page 6
PENGGUNAAN
4. metronidazol inf 5 mg/mL
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
1. doksisiklin kaps 100 mg
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 artesunat
a) Diberikan pada malaria berat/dapat diberikan pra rujukan.
b) Hanya dapat diberikan di puskesmas perawatan atau untuk 1 kali pemberian pada malaria berat yang
segera dirujuk ke Faskes Tk. 2.
1. artesunat inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
2 Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
1. tab
3 kombinasi (DHP):
a. dihidroartemisin 40 mg
b. piperakuin 320 mg
1. tab sal selaput
4 kuinin
1. kuinin tab 200 mg
Untuk terapi lini kedua
pada malaria.
2. kuinin inj 25% (i.v.)
Hanya digunakan untuk
malaria dengan
komplikasi/malaria berat.
5 primakuin
1. primakuin tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
asiklovir tab 200 mg
2 valasiklovir
tab 500 mg NF tidak untuk anak
3 famciklovir NF
tab 500 mg untuk herpes akut pada
mulut, tidak untuk anak
4 methisoprinol NF kasus paringitis akut yang
disebabkan virus
tab 500 mg
syrup 200 mg / 5 ml
6.6.2 Antiretroviral
6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
kombinasi:
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.
1. tab
kombinasi:
a. tenofovir 300 mg
b. emtrisitabin 200 mg
1. tab
lamivudin
1. lamivudin tab 150 mg
stavudin
Page 7
PENGGUNAAN
1. stavudin tab 30 mg
tenofovir
1. tab sal selaput 300 mg
zidovudin
1. kaps 100 mg
6.6.2.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 efavirenz
1. efavirenz tab 200 mg
2. efavirenz tab sal selaput 600 mg
nevirapin
nevirapin kaps/tab 200 mg
6.6.2.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) +Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 kombinasi:
a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c. efavirenz 600 mg
1. tab
2 kombinasi FDC (anak) :
a. zidovudin 60 mg
b. lamivudin 30 mg
c. nevirapin 50 mg
1. tab dispersible
6.6.2.4 Protease Inhibitor
kombinasi (LPV/r)
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir 50 mg
a) Hanya digunakan sebagai
lini
b) Dapat diberikan oleh
Faskes Tk.1 dengan
persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan
setempat.
1. tab sal selaput
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 propranolol
1. propranolol tab 10 mg
7.1.2 Serangan Akut
1 ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren akut.
1. ergotamin tab 1 mg
2 kombinasi :
a. ergotamin 1 mg
Page 8
PENGGUNAAN
b. kafein 50 mg
1. tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
1. deksametason tab 0,5 mg
2. deksametason inj 5 mg/mL
2 hidrokortison
serb inj 100mg untuk reaksi anakfilaksis
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi:
a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
1. tab
2. tab dispersible
2 triheksifenidil*
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat.
1. triheksifenidil* tab 2 mg
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. asam folat tab 0,4 mg
2. asam folat tab 1 mg
2 ferro sulfat
1. ferro sulfat
2. ferro sulfat
3 kombinasi:
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1. tab sal
4 sianokobalamin (vitamin B12)
1. sianokobalamin (vitamin
B12) tab 50 mcg
2. sianokobalamin (vitamin
B12) inj 500 mcg/mL
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
1 fitomenadion (vitamin K1)
1. tab sal gula 10 mg
2. inj 2 mg/mL (i.m.)
a) Dosis untuk bayi baru lahir
1 mg.
b) Dosis untuk bayi
prematur 0,5 mg.
3. inj 2,5 mg/0,5 mL
11. DIAGNOSTIK
11.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
11.1.1 Ultrasound
1 galactose microparticle
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1
1. 200-400 mg
micropart/mL
11.2 TES FUNGSI
11.2.1 Mata
1. fluoresein tts mata 2,5 mg/mL
11.2.2 Tes Kulit
tuberkulin protein purified derivative
1. serb inj 2 TU/0,1 mL
12. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
12.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1. hidrogen peroksida cairan 3%
2 klorheksidin
1. klorheksidin lar 15%
Untuk diencerkan bila akan digunakan.
3 povidon iodin
Page 9
PENGGUNAAN
povidon iodin lar 100 mg/mL
1 lar 100 mg/mL
12.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1 etanol 70% lar 100 mg/mL
2 kalsium hipoklorit
1. kalsium hipoklorit serb
12.3 LAIN - LAIN
paraformaldehid
1. paraformaldehid tab 1 g
13. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
13.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. eugenol cairan
2 formokresol
1 formokresol
3 gutta percha dan paper points cairan
1 gutta percha dan paper
points 15 - 40 mm
points 45 - 80 mm
4 kalsium hidroksida
1. kalsium hidroksida bubuk, pasta
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan
1 klorfenol kamfer mentol
(CHKM)
6 klorheksidin
1. klorheksidin lar 0,2%
7 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,10%
b. thymol 5%
c. paraklorphenol 30%
d. campor 64%
8 1. cairan
a. lidokain
b. medisinal creosote phenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan
9 natrium hipoklorit
1. cairan konsentrat 5%
Untuk diencerkan.
10 pasta pengisi saluran akar
1. pasta
13.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
nistatin
13.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
fluor
1. kapl 1 mg
2. sediaan topikal
13.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, serb
2 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
1. serb
2. lar
3. cocoa butter 5 g
3 komposit resin
1 komposit resin set
13.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi:
lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 mL
2 aquadest
1. cairan 500 mL
3 articulating paper
Page 10
PENGGUNAAN
1. kertas warna penanda
oklusi
4 etil klorida
1. spray 100 mL
5 ferrakrilum
1. cairan 1%
6 kombinasi:
a. triamsinolon asetonid
b. dementilklortetrasiklin
1 pasta
7 lidokain
1. lidokain inj 2%
2. lidokain salep 5%
8 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta
9 surgical ginggival pack
1. pasta
14. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
14.1 DIURETIK
1 furosemid
1. furosemid tab 40 mg
2. furosemid inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
2 hidroklorotiazid
1. hidroklorotiazid tab 12,5 mg
2. hidroklorotiazid tab 25 mg
3 spironolakton
1. spironolakton tab 25 mg*
2. spironolakton tab 100 mg
15. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
15.1 ANTIDIABETES
15.1.1 Antidiabetes Oral
1 glibenklamid*
1. glibenklamid* tab 2,5 mg
2. glibenklamid* tab 5 mg
glimepirid*
2 1. glimepirid* tab 1 mg
2. glimepirid* tab 2 mg
3 glipizid*
1. glipizid* tab 5 mg
metformin*
4 1. metformin* tab 500 mg
2. metformin* tab 850 mg
5 acarbose NF
tab 100 mg
6 dextrose 40 % NF kasus hipoglikemi
cairan 25 ml
15.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
15.2.1 Kontrasepsi
15.2.1.1 Kontrasepsi, Oral
1 Catatan: Disediakan oleh Program BKKBN
kombinasi:
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mg
1. tab sal gula
2 linestrenol
1. tab 0,5 mg
15.2.1.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 kombinasi :
a. medroksi progesteron
asetat
b. estradiol sipionat
1 inj depot 25 mg + 5 mg
medroksi progesteron asetat
1 inj 150 mg/3 mL
15.2.1.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
Page 11
PENGGUNAAN
copper T
1 set
2 IUD Cu T 380 A
1. IUD Cu T 380 A set
3 IUD levonorgestrel
1. IUD levonorgestrel set
15.2.1.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
implan 68 mg
levonorgestrel
1 levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg
(3-4 tahun )
15.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Lugol
1 Lugol lar
2 propiltiourasil
1 propiltiourasil tab 100 mg
15.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
2. deksametason inj 5 mg / ml
2 hidrokortison
1 hidrokortison serb inj 100 mg
3 metilprednisolon
1 metilprednisolon serb inj 500 mg
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.
4 prednison*
1 prednison* tab 5 mg
16. OBAT KARDIOVASKULAR
16.1 ANTIANGINA
1 diltiazem*
1 diltiazem* tab 30 mg
2 gliseril trinitrat
1 gliseril trinitrat tab 0,5 mg*
3 isosorbid dinitrat
isosorbid dinitrat tab 5 mg*
16.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
digoksin tab 0,25 mg*
2 diltiazem
diltiazem serb inj 50 mg
3 propranolol
propranolol tab 10 mg*
a. Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
b Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes.
16.3 ANTIHIPERTENSI
16.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin*
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
2 atenolol*
1. tab 50 mg
3 diltiazem
1 tab 30 mg
4 hidroklorotiazid*
tab 25 mg
5 kaptopril*
1. tab 12,5 mg
2. tab 25 mg
3 tab 50 mg
6 klortalidon
1 tab 50 mg
7 nifedipin*
1 tab 10 mg
Page 12
PENGGUNAAN
verapamil kasus hypertensi dan angina
8 NF pektoris
tab 40 mg
bisoprolol kasus hypertensi dan angina
10 NF pektoris
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
metildopa kasus hipertenti pada ibu
11 NF hamil
tab 250 mg
tab 500 mg
16.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*
1 tab 80 mg
2 clopidogrel NF
tab 75 mg kasus gawat darurat pada
pasien dengan pasang sten
16.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
tab 0,25 mg*
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
2 furosemid
1 tab 40 mg*
2 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 kaptopril*
1 tab 12,5 mg
2 tab 25 mg
4 spironolakton*
1 tab 25 mg
5 valsartan NF untuk kasus gagal jantung
kronik
tab 40 mg
tab 80 mg
16.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
inj 0,1% (i.v.)
16.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
1 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL > 160 mg/dL
untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes
melitus/ PJK.
b) Pasien ASCVD (post PCI,
CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca
infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT
atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
c) kadar LDL > 130 mg/dL
untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap
kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
1. tab sal selaput 10 mg*
2. tab sal selaput 20 mg*
2 atorvastatin NF
tab 10 mg
tab 20 mg
Page 13
PENGGUNAAN
17. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 framisetin sulfat
1 tulle 1%
2 kloramfenikol
1 salep 2%
3 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1 krim 1%
4 kombinasi NF
a) bacitrasin 400 unit
b) polymyxin B 5000 unit
c) neomicin 3,5 mg
1. krim 1%
5 klindamisin NF kasus dermatitis
krim 1%
6 zinc oxide NF
krim kasus ruang popok
7 eritromisin NF
krim 2 %
17.2 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi:
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
1 salep
2 ketokonazol
1 ketokonazol krim 2%
2 ketokonazol scalp sol 2%
Pada pitiriasis yang luas.
3 mikonazol
1 serb 2%
2 krim 2%
4 nistatin
tab vaginal 100.000 IU
5 klotrimazol NF
krim 1 %
17.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 betametason
1 krim 0,05%
2 krim 0,1%
3 salep 0,1%
2 hidrokortison
krim 2,5%
3 kalamin
krim
4 mometason fumorat
krim 0,1 %
5 desonit NF kasus dermatitis
krim 0,5 %
6 fluosinolon acetonit NF kasus dermatitis
krim 0,025 %
17.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
krim 5%
2 salep 2-4, kombinasi:
a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
1. salep
3 kombinasi NF
a) gameksan 10 mg
b) usnic acit 10 mg
1. scabisid acit
krim 10 gr
17.5 KAUSTIK
1 perak nitrat
lar 20%
2 podofilin
Page 14
PENGGUNAAN
a. Tidak boleh diberikan pada
wanita hamil.
b. Hanya diberikan oleh
dokter dan dilakukan di
fasilitas pelayanan
kesehatan.
1 tingtur 25%
17.6 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
asam salisilat
1. asam salisilat salep 2%
17.7 LAIN - LAIN
1 asam salisilat
1 lar 0,1%
2 bedak salisil
1 serb 2%
3 urea
1 krim 10%
2 krim 20%
18. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
18.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi:
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat 0,58 g
1 serb
tab 500 mg
3 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
drops 10 mg/mL
4 smectite NF
serb sachet dapat digunakan pada balita,
anak lansia dan hamil dan
menyusui
18.2 PARENTERAL
1 Larutan Mengandung
Elektrolit
Karbohidrat
Karbohidrat + Elektrolit
4 Dextran untuk kasus reaksi
10% NF anafilaksis
18.3 LAIN-LAIN
air untuk injeksi
cairan inj
19. OBAT untuk MATA
19.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1 tts mata 0,5%
19.2 ANTIMIKROBA
1 gentamisin
1 salep mata 0,3%
2 tts mata 0,3%
2 kloramfenikol
1. tts mata 0,5%
2. tts mata 1%
3. salep mata 1%
3 siprofloksasin
1 tts mata 3 mg/mL
4 tetrasiklin
Hanya untuk program bayi baru lahir.
1 salep mata 1%
5 oxytetrasiklin NF
1. salep mata 0,1% bayi baru lahir
Page 15
PENGGUNAAN
19.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason
1 tts mata 1 mg/mL
2 natrium diklofenak
2 tts mata 1 mg/mL
3 olopatadin
3 tts mata 0,1%
Tidak untuk profilaksis
alergi.
4 sodium hyaluronat ( sodium chloride dan potasium chloride ) NF
tetes mata 0,1 % untuk mata kering
5 sodium chloride dan potasium chloride NF
tetes mata 0,1 % untuk mata kering
6 flumetolon NF
tetes mata untuk kongjuntivitis
7 kombinasi kortikosteroid NF untuk kasus gloukoma akut
a neomycin sulfat
b dexametason pospat 0,1%
c polymixin sulpat 6.000 IU
1 tets mata
8 prednisolon NF
tetes mata 0,5%
kasus episkleretis pada mata
19.4 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 pilokarpin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler.
tts mata 2%
2 timolol
1 tts mata 0,25%
2 tts mata 0,5%
3 asetozelamid HCL NF
tab 250 mg glaukoma
20. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. tab sal selaput 0,125 mg
2. inj 0,2 mg/mL
2 oksitosin
1 inj 10 IU/mL
21. PSIKOFARMAKA
21.1 ANTIANSIETAS
1 diazepam
1. tab 2 mg
2. tab 5 mg
3, inj 5 mg/mL (i.v.)
2 lorazepam
1. tab 0,5 mg
2. tab 1 mg
3, tab 2 mg
21.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
2 fluoksetin
1. kaps 10 mg
2. kaps 20 mg
3 klobazam khusus penderita gangguan
NF jiwa
tab 10 mg
21.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
1. kaps 10 mg
2. kaps 20 mg
2 klonazepam NF
tab 1 mg
tab 2 mg
21.4 ANTIPSIKOSIS
1 flufenazin
Page 16
PENGGUNAAN
Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia.
inj 25 mg/mL (i.m.)
2 haloperidol
1. tab 1,5 mg*
2. tab 2 mg*
3. tab 5 mg*
4. drops 2 mg/mL
a) Untuk agitasi akut.
b) Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang).
6. inj 50 mg/mL
Hanya untuk monoterapi
rumatan pada pasien
skizofrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
3 klorpromazin
1. tab sal 25 mg
2. tab sal selaput 100
mg*
4 klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain.
tab 25 mg
tab 100 mg
a) Hanya untuk skizofrenia
yang resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit
secara berkala (hati-hati
agranulositosis).
5 risperidon*
a) Monoterapi skizofrenia.
b) Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
memberikan respons
dengan pemberian litium
atau valproat.
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
21.5 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 valproat
1. tab sal enterik 250 mg
2. tab lepas lambat 250 mg
3. tab lepas lambat 500 mg
21.6 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
Catatan: Disediakan oleh program Kemenkes.
1 metadon
Hanya diberikan di puskesmas yang sudah terlatih dan mempunyai sertifikat yang ditunjuk oleh
Kementerian Kesehatan.
1. sir 50 mg/5 mL
22. OBAT untuk SALURAN CERNA
22.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi:
a. aluminium hidroksida 200 mg
b. magnesium hidroksida 200 mg
1. tab kunyah
2. susp
2 omeprazol
1.
kaps 20 mg
a. Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Page 17
PENGGUNAAN
b. Diberikan 1 jam sebelum
makan
2. serb inj 40 mg
2 lanzoprazol NF
tab 30 mg Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
3 ranitidin
1 tab 150 mg
4 simetidin NF
1 300 mg
5 sukralfat NF
1 syrup sitoprotector lambung
tab
22.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat
1. tab 50 mg
2 domperidon
1. tab 10 mg
2. sir 5 mg/5 mL
3 klorpromazin
1. tab sal 25 mg
4 metoklopramid
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
3. inj 5 mg/mL
5 ondansentron NF kasus hiperemensis
gravidarum
tab 4 mg
22.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
1. sup
22.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. tab 0,5 mg
2. inj 0,25 mg/mL
(i.m./i.v./s.k.)
2 hiosin butilbromida
1. tab 10 mg
22.5 OBAT untuk DIARE
1 atapulgit
1. tab
2 garam oralit, kombinasi :
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1. serb
3 kombinasi:
a. kaolin 550 mg
b. pektin 20 mg
1. tab
4 zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
1. tab dispersible 20 mg
2. sir 20 mg/5 mL
3. serb 10 mg
22.6 KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg
Page 18
PENGGUNAAN
2. sup 5 mg
3. sup 10 mg
2 gliserin
1. cairan obat luar 100
mg/mL
laktulosa
1. sir 3,335 g/5 mL
23. OBAT untuk SALURAN NAPAS
23.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 150 mg
2. tab 200 mg
3. inj 24 mg/mL
2 budesonid
1. serb ih 100 mcg/dosis*
Tidak untuk serangan
asma akut

3. cairan ih 0,25 mg/mL
4. cairan ih 0,5 mg/mL
Hanya untuk serangan
asma akut
3 deksametason
1. tab 0,5 mg*
2. inj 5 mg/mL (i.v.)
inj 0,1%
5 ipratropium bromida*
a) Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
b) Tidak untuk jangka
panjang.
1 ih 20 mcg/puff
6 kombinasi :
a. ipratropium bromida
b. salbutamol
Hanya untuk:
Serangan asma akut.
Bronkospasme yang
menyertai PPOK.
SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis).
Sebagai nebulizer di UGD
dan ruang perawatan.
cairan ih
7 metilprednisolon
tab 4 mg*
8 salbutamol
1. tab 2 mg*
2. tab 4 mg*
3. cairan ih 1 mg/mL
asma akut dan / atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK atau SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
terbutalin
1. inj 0,5 mg/mL
(s.k./i.v.)
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.
cairan ih 2,5 mg/mL
23.2 ANTITUSIF
kodein
1. tab 10 mg
23.3 EKSPEKTORAN
Page 19
PENGGUNAAN
1 n-asetil sistein
1. kaps 200 mg*
2 ambroxol NF
tab 30 mg
syrup 15 mg / 5 ml
3 gliseril guaiakolat NF
tab 100 mg
4 bromheksin NF
tab 8 mg
syrup 4 mg/ 5 ml
23.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 ipratropium bromida
a. Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
b. Tidak untuk jangka
panjang.
1 aerosol 20
mcg/semprot*
2 cairan ih 0,025%
2 kombinasi:
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
a) Serangan asma akut.
b) Bronkospasme yang
menyertai PPOK.
c) SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis).
1. cairan ih
24. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
24.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
1. inj 150 IU/1,5 mL
2. inj 220 IU/mL
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk:
Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus
yang tidak diketahui/tidak
lengkap.
Manifestasi tetanus secara
klinis
1. inj 250 IU (i.m.)
2. inj 500 IU (i.m.)
3 serum anti bisa ular :
Khusus untuk daerah
tertentu.
Disimpan pada suhu 2 - 8
0C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua )
1. inj (i.m./i.v.)
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
inj (i.m./i.v.)
4 serum antirabies
Digunakan untuk
pengobatan post exposure
di daerah rabies.
Disimpan pada suhu 2 - 8
0C.
1. inj 100 IU/mL
2. inj 200-400 IU/mL
5 serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.
1. inj 100 IU/mL
2. inj 200-400 IU/mL
Page 20
PENGGUNAAN
Untuk pencegahan:
1. inj 1.500 IU/mL (i.m.)
2. inj 5.000 IU/mL (i.m.)
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)
2. inj 20.000 IU (i.m/i.v.)
7 tetanus toxoid
inj
24.2 VAKSIN
Catatan:
Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 vaksin BCG
Disimpan dekat evaporator.
Vaksin yang telah

dilarutkan tetapi tidak
segera digunakan maka
harus disimpan pada suhu
2-8°C tidak lebih dari 3 jam
penyimpanan.
1. serb inj 0,75 mg/mL +
pelarut (i.k.)
2 Catatan: masih dapat digunakan sampai dengan Agustus 2018, hanya untuk daerah diluar pulau Jawa.
vaksin campak
1. serb inj + pelarut (s.k.)
3 vaksin hepatitis rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca lahir dengan didahului suntikan vitamin K1 2-3 jam sebelumnya.
1. inj Prefilled Injection
Device (Uniject) 0,5 mL
(i.m.)
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
inj (i.m.)
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
untuk anak < 7 tahun.
inj 40/15 lf per mL
(i.m.)
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td)
untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun )
inj 15/4 lf per mL (i.m.)
7 vaksin measles rubella (MR)
Disimpan dekat evaporator.
Vaksin yang telah

dilarutkan disimpan pada
suhu 2 - 8 °C selama dan
harus digunakan sebelum
lewat 6 jam.
Digunakan pada usia 9
bulan, 18 bulan, dan kelas
1 SD
1. serb inj + booster (s.k.)
2. serb inj 2,5 IU (s.k.)
25. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 asam asetat
Catatan: dibuat baru, recenter paratus (r.p.).
1. tts telinga 2%
a) Disimpan dalam botol
kedap udara, terlindung
dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai
3%.
1. cairan 3%
3 karbogliserin
1. tts telinga 10 %
4 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan membran timpani yang utuh.
Page 21
PENGGUNAAN
1. tts telinga
5 ofloxacin NF
tetes telinga untuk kasus otitis media
akut dan kronis
6 lidokain
1. spray oral 10%
7 oksimetazolin
1. tts hidung 0,025%
26. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
1. tab 50 mg
2. tab 250 mg
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium
ion 1,1 - 2,5 mmol.
1. kaps 50.000 IU
2. susp 10.000 IU/mL
3 ferro fumarat
1. kaps lunak 300 mg
4 ferro sulfat
1. tab sal 300 mg
5 kalsium glukonat
1. inj 10%
6 kalsium karbonat*
1. tab 500 mg
7 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1. tab 500 mg
8 kombinasi :
a. Fe sulfat/Fe fumarat/Fe (setara dengan 60 mg
glukonat Fe elemental)
1. tab sal
9 multivitamin NF
tab untuk kasus malabsorpsi
syrup untuk kasus malabsorpsi
10 mineral mix
serb sachet NF untuk kasus malabsorpsi
11 piridoksin (vitamin B6)
1. tab 10 mg*
2. tab 25 mg*
3. inj 50 mg/mL
12 retinol (vitamin A)
1. kaps lunak 100.000 IU
13 sianokobalamin (vitamin B12)*
1. tab 50 mcg
14 suplemen enzim pencernaan NF
serb sachet untuk kasus malabsorpsi
tab untuk kasus malabsorpsi
15 vitamin B kompleks
1. tab
GUBERNUR KALIMANTAN BARAT,
SUTARMIDJI
Page 22
DAFTAR FORMULARIUM OBAT

KELAS GENERI DAN RESTRIKSI SEDIAAN / KEKUATAN RESAPAN MAKSIMAL KETERANGAN
TERAPI PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein
1 Kodein tab 10 mg 20 tab/minggu.
2 Kodein tab 20 mg 20 tab/minggu.
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. asam mefenamat kaps 250 mg 30 kaps/bulan.
2. asam mefenamat kaps 500 mg 30 kaps/bulan.
2 ibuprofen*
1. ibuprofen* tab 200 mg 30 tab/bulan.
2. ibuprofen* tab 400 mg 30 tab/bulan.
3. ibuprofen* susp 100 mg/5 mL 1 btl/kasus.
4. ibuprofen* susp 200 mg/5 mL 1 btl/kasus.
3 natrium diklofenak*
1. natrium diklofenak* tab sal enterik 25 mg 30 tab/bulan.
2. natrium diklofenak* tab sal enterik 50 mg 30 tab/bulan.
4 parasetamol
1. parasetamol tab 500 mg 30 tab/bulan.
2. parasetamol sir 120 mg/5 mL 2 btl/kasus.
3. parasetamol drops 100 mg/mL 1 btl/kasus.
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1. alopurinol tab 100 mg* 30 tab/bulan.
2. alopurinol tab 300 mg 30 tab/bulan.
2 Kolkisin
1. Kolkisin tab 500 mcg 30 tab/bulan.
3 probenesid
1. probenesid tab 500 mg 30 tab/bulan.
1.4 NYERI NEUROPATIK

1 amitriptilin
1. amitriptilin tab sal selaput 25 mg 30 tab/bulan.
2 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal.
1. Karbamazepin tab 100 mg 60 tab/bulan.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1. etil klorida spray 100 mL
2 lidokain
1. lidokain inj 2% (infiltr/p.v.)
2. lidokain gel 2%
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 ketamin
2 Oksigen
1. Oksigen ih, gas dalam tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin
1. Atropin inj 0,25 mg/mL
(i.v./i.m./s.k.)
2 diazepam
1. diazepam inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) 20 mg/hari.
4 difenhidramin
1. difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 30 mg/hari.
Page 1
TERAPI PENGGUNAAN
1. epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)

8 klorfeniramin
1. klorfeniramin 3 tab/hari, maks 5
tab 4 mg hari
9 loratadin
1. loratadin tab 10 mg − Urtikaria akut: 1
tab/hari, maks 5 hari,
dilakukan di Faskes
Tk. 1.
10 setirizin
1. setirizin sir 5 mg/5 mL 1 btl/kasus.
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. atropin tab 0,5 mg
2. atropin inj 0,25 mg/mL
2 kalsium glukonat
1. kalsium glukonat inj 10%
1. natrium bikarbonat tab 500 mg
4 natrium tiosulfat
1. natrium tiosulfat inj 25% (i.v.)
4.2 UMUM
1 karbon aktif
1. karbon aktif tab 0,5 g
2 magnesium sulfat
1. magnesium sulfat serb
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. diazepam inj 5 mg/mL (i.v.) 10 amp/kasus,kecuali
untuk kasus di ICU.
Tidak untuk i.m.
2. diazepam enema 5 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila
kejang.
3. diazepam enema 10 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila
kejang.
2 fenitoin
1. fenitoin kaps 30 mg* 90 kaps/bulan.
2. fenitoin kaps 100 mg* 90 kaps/bulan.
3. fenitoin inj 50 mg/mL 4 amp/hari.
Dapat digunakan
untuk status
konvulsivus.
3 fenobarbital
1. fenobarbital tab 30 mg* 120 tab/bulan.
2. fenobarbital tab 100 mg* 60 tab/bulan.
4 karbamazepin*
1. karbamazepin* tab 200 mg 120 tab/bulan.
2. karbamazepin* sir 100 mg/5 mL 4 btl/bulan.
5 magnesium sulfat
a) Hanya untuk kejang
pada preeklampsia dan
eklampsia. Tidak
digunakan untuk
kejang lainnya.
b) Untuk premedikasi
oksaliplatin.
6 valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
1. valproat* tab sal enterik 250 mg 90 tab/bulan.
2. valproat* tab lepas lambat 250 mg 60 tab/bulan.
3. valproat* tab lepas lambat 500 mg 60 tab/bulan.
4. valproat* sir 250 mg/5 mL 5 btl/bulan.
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
Page 2
TERAPI PENGGUNAAN
1 albendazol
1. tab 400 mg
2. susp 200 mg/5 mL
2 mebendazol
3. mebendazol sir 100 mg/5 mL
3 pirantel pamoat
3. pirantel pamoat susp 125 mg/5 mL
prazikuantel
4 1. prazikuantel tab 600 mg
6.1.2 Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1. dietilkarbamazin tab 600 mg
Tidak digunakan untuk
ibu hamil dan
menyusui.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. amoksisilin tab 250 mg 10 hari.
2. amoksisilin tab 500 mg 10 hari.
3. amoksisilin drops 100 mg/mL 1 btl/kasus.
4. amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus.
5. amoksisilin sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus.
2 ampisilin serb inj 250 mg
1. ampisilin (i.m./i.v.) 10 hari.
2. ampisilin serb inj 1.000 mg (i.v.) 10 hari.
3 benzatin benzil penisilin
1. benzatin benzil inj 1,2 juta IU/mL
2 vial/bulan.
penisilin (i.m.)
2. benzatin benzil inj 2,4 juta IU/mL
1 vial/bulan.
penisilin (i.m.)
4 fenoksimetil penisilin (penisilin V)
(penisilin V) tab 250 mg 40 tab/bulan.
(penisilin V) tab 500 mg 20 tab/bulan.
prokain benzilpenisilin
5 1. prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta IU (i.m.) 3 vial/kasus.
6 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral.
1. sefadroksil kaps 250 mg 30 kaps/kasus.
2. sefadroksil kaps 500 mg 30 kaps/kasus.
3. sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus.
4. sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus.
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.
1. doksisiklin kaps 100 mg 2 kaps/hari selama
2 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil dan menyusui.
1. tetrasiklin 4 kaps/hari selama 10
kaps 250 mg hari.
2. tetrasiklin 5 kaps/hari selama 10
kaps 500 mg hari.
6.2.2.2 Kloramfenikol
kloramfenikol
1. kloramfenikol 4 kaps/hari selama 10
kaps 250 mg hari.
3. kloramfenikol susp 125 mg/5 mL 1 btl/kasus.
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi:
Page 3
TERAPI PENGGUNAAN
1. tab 480 mg 4 tab/hari selama 10
hari kecuali pada
immunocompromised
selama 21 hari.
2 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi:
1. tab 960 mg 2 tab/hari selama 10
hari kecuali pada
immunocompromised
selama 21 hari.\
3 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL:
1. susp 240 mg 1 btl/kasus.
6.2.2.4 Makrolid
1 eritromisin
1. eritromisin 4 kaps/hari selama 10
kaps 250 mg hari.
2. eritromisin 4 tabs/hari selama 10
tab 500 mg hari.
3. eritromisin sir kering 200 mg/5 mL 2 btl/kasus.
3 klindamisin 4 kaps/hari selama 5
1. klindamisin kaps 150 mg hari
4 kecuali untuk
kaps/hari selama 5
2. klindamisin kaps 300 mg hari kecuali untuk
6.2.2.5 Aminoglikosida
streptomisin
1. streptomisin serb inj 1.000 mg
6.2.2.6 Kuinolon
1 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1. siprofloksasin tab sal selaput 500 mg
6.2.2.7 Lain-Lain
1 metronidazol
1. metronidazol Untuk infeksi akibat
bakteri anaerob, dapat
diberikan maksimum 2
tab 250 mg minggu/kasus.
2. metronidazol Untuk infeksi akibat
tab 500 mg minggu/kasus.
3. metronidazol susp 125 mg/5 mL Untuk infeksi akibat
minggu/kasus.
4. metronidazol inf 5 mg/mL 3 btl/hari.
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson
1. dapson tab 100 mg
2 klofazimin, micronized
mg
mg
3 rifampisin
1. rifampisin kaps 300 mg
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
b) Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
1 etambutol
a) Tidak boleh diberikan
sebagai single agent
untuk TB.
Page 4
TERAPI PENGGUNAAN
b) Digunakan untuk
paduan OAT kategori 2,
tahap lanjutan.
c) Diberikan atas
persetujuan tim
PPRA/PFT.
d) Disertai sistem
monitoring
penggunaan obat
untuk penderita TB.
1. etambutol 30 mg/kgBB, maks
selama 5 bulan tahap
lanjutan pemberian 3x
seminggu atau 15
mg/kgBB, maks
selama 5 bulan tahap
lanjutan, pemberian
tab 250 mg setiap hari.
Dosis untuk TB Anak:
20 mg/kgBB, maks
selama 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari.
2. etambutol Dosis untuk TB MDR:
tab 400 mg 15-25 mg/kgBB/hari.
2 isoniazid
1. isoniazid tab 100 mg 10 mg/kgBB, maks
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA anak
2 isoniazid 1 tab (300
mg)/hari,maks 6
tab 300 mg bulan.
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa.
3 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
Digunakan untuk
pada dewasa 4KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 150 mg pengobatan TB tahap
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg
1. tab
4 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
Digunakan untuk
pada dewasa 2KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 150 mg pengobatan TB tahap
b. isoniazid 150 mg
1. tab
Digunakan pada
a. rifampisin 75 mg
pengobatan TB tahap
b. isoniazid 50 mg
c. pirazinamid 1 tab/5-8 kgBB, maks
2 bulan pertama,
150 mg pemberian setiap hari.
1 tab
a. rifampisin Digunakan pada
pengobatan TB tahap
75 mg lanjutan
b. isoniazid 1 tab/5-8 kgBB,
maks 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian
50 mg setiap hari.
1. tab
7 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II terdiri dari:
pengobatan TB tahap
awal. Kategori 1: Maks
448 tab (56 blister)
selama 2 bulan
pertama, pemberian
kapl 450 mg (1 kapl ) setiap hari.
b. isoniazid tab 300 mg ( 1 kapl )
d. etambutol tab 250 mg ( 3 tab )
Page 5
TERAPI PENGGUNAAN
8 Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak untuk dewasa. Kombipak III terdiri dari:
pengobatan TB tahap
lanjutan. Kategori 1:
Maks 144 tab selama 4
bulan (48 blister
Kombipak III),
pemberian 3x
kapl 450 mg (1 kapl ) seminggu.
b. isoniazid tab 300 mg ( 2 tab ) )
9 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak. Kombipak A terdiri dari:
pengobatan TB tahap
awal Maks 280 tab (28
sachet Kombipak A)
selama 2 bulan
pertama pemberian
kaps 75 mg ( 2 kapl ) setiap hari.
10 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak. Kombipak B terdiri dari:
pengobatan TB tahap
lanjutan. Maks 336
tab selama 4 bulan
lanjutan pemberian
kaps 75 mg (2 kaps) setiap hari.
11 streptomisin
Digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap awal.
1. serb inj 1.000 mg 15 mg/kgBB maks 2
bulan pertama
pemberian setiap hari.
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih
1 metenamin mandelat (heksamin mandelat)
1. metenamin mandelat
(heksamin mandelat) tab sal enterik 500 mg
2 nitrofurantoin
2. nitrofurantoin tab 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 griseofulvin (micronized)
1. griseofulvin
tab 125 mg
(micronized )
2. griseofulvin
tab 250 mg
(micronized )
3. griseofulvin
tab 500 mg
(micronized )
2 ketokonazol
ketokonazol tab 200 mg maks 30 tab/kasus.
3 nistatin
1. nistatin tab sal gula 500.000 IU 30 tab/bulan.
2. nistatin 2 btl/kasus untuk 1
susp 100.000 IU/mL minggu.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
metronidazol
4. metronidazol inf 5 mg/mL 3 btl/hari.
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
1. doksisiklin kaps 100 mg 10 kaps/kasus.
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
Page 6
TERAPI PENGGUNAAN
1 artesunat
a) Diberikan pada malaria berat/dapat diberikan pra rujukan.
b) Hanya dapat diberikan di puskesmas perawatan atau untuk 1 kali pemberian pada malaria berat yang
segera dirujuk ke Faskes Tk. 2.
1. artesunat inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
2 Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
1. tab
3 kombinasi (DHP):
a. dihidroartemisin 40 mg
b. piperakuin 320 mg
1. tab sal selaput
4 kuinin
1. kuinin tab 200 mg
Untuk terapi lini kedua
pada malaria.
2. kuinin inj 25% (i.v.)
Hanya digunakan
untuk malaria dengan
komplikasi/malaria
berat.
5 primakuin
1. primakuin tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
6.6.2 Antiretroviral
6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
kombinasi:
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.
1. tab
kombinasi:
a. tenofovir 300 mg
b. emtrisitabin 200 mg
1. tab
lamivudin
1. lamivudin tab 150 mg
stavudin
1. stavudin tab 30 mg
tenofovir
zidovudin
1. kaps 100 mg
6.6.2.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 efavirenz
1. efavirenz tab 200 mg
Page 7
TERAPI PENGGUNAAN
2. efavirenz tab sal selaput 600 mg

nevirapin
nevirapin kaps/tab 200 mg
6.6.2.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) +Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 kombinasi:
a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c. efavirenz 600 mg
1. tab
2 kombinasi FDC (anak) :
a. zidovudin 60 mg
b. lamivudin 30 mg
c. nevirapin 50 mg
1. tab dispersible
6.6.2.4 Protease Inhibitor
kombinasi (LPV/r)
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir 50 mg
a) Hanya digunakan
sebagai lini
b) Dapat diberikan oleh
Faskes Tk.1 dengan
persyaratan memiliki
SK Penunjukan
sebagai unit pelayanan
yang berhak
memberikan obat ARV
dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas
Kesehatan setempat.
1. tab sal selaput
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 propranolol
1. propranolol tab 10 mg
7.1.2 Serangan Akut
1 ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren akut.
1. ergotamin tab 1 mg 8 tab/minggu.
2 kombinasi :
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab 8 tab/minggu.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
2. deksametason inj 5 mg/mL
2 hidrokortison
untuk reaksi
serb inj 100mg
anakfilaksis
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi:
a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
1. tab 120 tab/bulan.
2. tab dispersible 120 tab/bulan.
2 triheksifenidil*
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat.
Page 8
TERAPI PENGGUNAAN
1. triheksifenidil* tab 2 mg 60 tab/bulan.

10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. asam folat tab 0,4 mg
2 ferro sulfat
1. ferro sulfat
2. ferro sulfat
3 kombinasi:
a. ferro sulfat 200 mg
1. tab sal
4 sianokobalamin (vitamin B12)
1. sianokobalamin
(vitamin B12) tab 50 mcg
2. sianokobalamin
(vitamin B12) inj 500 mcg/mL
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
1 fitomenadion (vitamin K1)
1. tab sal gula 10 mg
a) Dosis untuk bayi baru
lahir 1 mg.
b) Dosis untuk bayi
prematur 0,5 mg.
3. inj 2,5 mg/0,5 mL 1 vial/hari.
11. DIAGNOSTIK
11.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
11.1.1 Ultrasound
1 galactose microparticle
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1
1. 200-400 mg
micropart/mL
11.2 TES FUNGSI
11.2.1 Mata
1. fluoresein tts mata 2,5 mg/mL
11.2.2 Tes Kulit
tuberkulin protein purified derivative
1. serb inj 2 TU/0,1 mL
12. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
12.1 ANTISEPTIK
1. hidrogen peroksida cairan 3%
2 klorheksidin
1. klorheksidin lar 15%
Untuk diencerkan bila akan digunakan.
3 povidon iodin
povidon iodin lar 100 mg/mL
1 lar 100 mg/mL
12.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1 etanol 70% lar 100 mg/mL
2 kalsium hipoklorit
1. kalsium hipoklorit serb
12.3 LAIN - LAIN
paraformaldehid
1. paraformaldehid tab 1 g
13. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
13.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. eugenol cairan
2 formokresol
1 formokresol
3 gutta percha dan paper pointscairan
points 15 - 40 mm
Page 9
TERAPI PENGGUNAAN

points 45 - 80 mm
4 kalsium hidroksida
1. kalsium hidroksida bubuk, pasta
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)cairan
1 klorfenol kamfer
mentol (CHKM)
6 klorheksidin
1. klorheksidin lar 0,2%
7 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,10%
b. thymol 5%
c. paraklorphenol 30%
d. campor 64%
8 1. cairan
a. lidokain
b. medisinal creosote
phenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan
9 natrium hipoklorit
1. cairan konsentrat 5%
Untuk diencerkan.
10 pasta pengisi saluran akar
1. pasta
13.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
nistatin
13.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
fluor
1. kapl 1 mg
2. sediaan topikal
13.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, serb
2 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
1. serb
2. lar
3. cocoa butter 5 g
3 komposit resin
1 komposit resin set
13.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi:
lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 mL
2 aquadest
1. cairan 500 mL
3 articulating paper
1. kertas warna penanda
oklusi
4 etil klorida
1. spray 100 mL
5 ferrakrilum
1. cairan 1%
6 kombinasi:
a. triamsinolon asetonid
b. dementilklortetrasiklin
1 pasta
7 lidokain
1. lidokain inj 2%
2. lidokain salep 5%
8 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta
9 surgical ginggival pack
1. pasta
14. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
14.1 DIURETIK
Page 10
TERAPI PENGGUNAAN
1 furosemid
1. furosemid tab 40 mg 30 tab/bulan.
2. furosemid inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
2 hidroklorotiazid
1. hidroklorotiazid tab 12,5 mg 30 tab/bulan.
2. hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bulan.
3 spironolakton
1. spironolakton tab 25 mg* 30 tab/bulan.
2. spironolakton Untuk penyakit sirosis
tab 100 mg hepatik 30 tab/bulan.
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
14.1.1 Antidiabetes Oral
1 glibenklamid*
1. glibenklamid* Dosis maks 15 mg per
hari. Maks 90
tab 2,5 mg tab/bulan.
2. glibenklamid* tab 5 mg
glimepirid*
2 1. glimepirid* tab 1 mg 60 tab/bulan.
2. glimepirid* tab 2 mg 60 tab/bulan.
3 glipizid*
1. glipizid* tab 5 mg 90 tab/bulan.
metformin*
1. metformin* 90 tab/bulan.Dosis
efektif: 1.500-2.500
4 tab 500 mg mg/hari.
2. metformin* tab 850 mg 60 tab/bulan.
14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
14.2.1 Kontrasepsi
14.2.1.1 Kontrasepsi, Oral
kombinasi:
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mg
1. tab sal gula
2 linestrenol
1. tab 0,5 mg
16.2.1.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 kombinasi :
a. medroksi progesteron
asetat
b. estradiol sipionat
1 inj depot 25 mg + 5 mg
medroksi progesteron asetat
1 inj 150 mg/3 mL
14.2.1.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
copper T
1 set
2 IUD Cu T 380 A
1. IUD Cu T 380 A set
3 IUD levonorgestrel
1. IUD levonorgestrel set
14.2.1.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
implan 68 mg
levonorgestrel
1 levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-
4 tahun )
14.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Lugol
1 Lugol lar
2 propiltiourasil
1 propiltiourasil untuk bulan pertama
tab 100 mg max 180 tab / bulan
14.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
Page 11
TERAPI PENGGUNAAN

2. deksametason inj 5 mg / ml
2 hidrokortison
1 hidrokortison serb inj 100 mg
3 metilprednisolon
1 metilprednisolon serb inj 500 mg
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.
4 prednison*
1 prednison* tab 5 mg
15. OBAT KARDIOVASKULAR
15.1 ANTIANGINA
1 diltiazem*
1 diltiazem* tab 30 mg 90 tab/bulan.
2 gliseril trinitrat
1 gliseril trinitrat tab 0,5 mg*
3 isosorbid dinitrat
isosorbid dinitrat tab 5 mg* 90 tab/bulan.
15.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
digoksin tab 0,25 mg* 30 tab/bulan.
2 diltiazem
diltiazem serb inj 50 mg
3 propranolol
propranolol tab 10 mg* 90 tab/bulan.
a. Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
b Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes.
15.3 ANTIHIPERTENSI
15.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin*
1. tab 5 mg 30 tab/bulan.
2 atenolol*
3 diltiazem
1 tab 30 mg 90 tab/bulan.
4 hidroklorotiazid*
tab 25 mg 30 tab/bulan.
5 kaptopril*
1. tab 12,5 mg 90 tab/bulan.
6 klortalidon
7 nifedipin*
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*
1 tab 80 mg 30 tab/ bulan.
15.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
tab 0,25 mg* 30 tab/bulan.
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
2 furosemid
1 tab 40 mg* 120 tab/bulan.
2 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 kaptopril*
1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan.
4 spironolakton*
15.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
inj 0,1% (i.v.)
15.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
1 simvastatin
Page 12
TERAPI PENGGUNAAN
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL > 160
mg/dL untuk pasien
tanpa komplikasi
diabetes melitus/ PJK.
b) Pasien ASCVD (post
PCI, CABG, stroke
iskemi dan/atau PAD,
pasca infark) yang
dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi.
Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3
bulan.
c) kadar LDL > 130
mg/dL untuk pasien
diabetes melitus.
Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi
ketaatan pasien
terhadap kontrol diet
dan pemeriksaan
laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6
bulan.
1. tab sal selaput 10 mg* 30 tab/bulan.
3. tab sal selaput 40 mg 30 tab/bulan.
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1 ANTIBAKTERI
1 framisetin sulfat
1 tulle 1%
2 kloramfenikol
1 salep 2%
3 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1 krim 1%
16.2 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi:
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
1 salep
2 ketokonazol
1 ketokonazol krim 2%
2 ketokonazol scalp sol 2%
Pada pitiriasis yang
luas.
3 mikonazol
1 serb 2%
2 krim 2%
4 nistatin
tab vaginal 100.000 IU
16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 betametason
1 krim 0,05%
2 krim 0,1%
3 salep 0,1%
2 hidrokortison
krim 2,5%
3 kalamin
krim
4 mometason fumorat
krim 0,1 %
16.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
krim 5%
Page 13
TERAPI PENGGUNAAN
2 salep 2-4, kombinasi:

a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
1. salep
16.5 KAUSTIK
1 perak nitrat
lar 20%
2 podofilin
a. Tidak boleh diberikan
pada wanita hamil.
b. Hanya diberikan oleh
dokter dan dilakukan
di fasilitas pelayanan
kesehatan.
1 tingtur 25%
16.6 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
asam salisilat
16.7 LAIN - LAIN
1 asam salisilat
1 lar 0,1%
2 bedak salisil
1 serb 2%
3 urea
1 krim 10%
2 krim 20%
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi:
c. trinatrium sitrat 0,58 g
1 serb
tab 500 mg 90 tab/bulan.
3 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
drops 10 mg/mL 2 btl/kasus.
17.2 PARENTERAL
Elektrolit
Karbohidrat
Karbohidrat + Elektrolit
17.3 LAIN-LAIN
air untuk injeksi
cairan inj
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1 tts mata 0,5%
18.2 ANTIMIKROBA
1 gentamisin
1 salep mata 0,3%
2 tts mata 0,3%
2 kloramfenikol
1. tts mata 0,5%
2. tts mata 1%
3. salep mata 1%
3 siprofloksasin
1 tts mata 3 mg/mL
4 tetrasiklin
Hanya untuk program bayi baru lahir.
1 salep mata 1%
18.3 ANTIINFLAMASI
Page 14
TERAPI PENGGUNAAN
1 betametason
1 tts mata 1 mg/mL
2 natrium diklofenak
2 tts mata 1 mg/mL
3 olopatadin
3 tts mata 0,1%
Tidak untuk profilaksis
alergi.
18.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 pilokarpin
tts mata 2% 2 btl/bulan.
2 timolol
1 tts mata 0,25% 2 btl/bulan.
2 tts mata 0,5% 2 btl/bulan.
19. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. tab sal selaput 0,125
mg
2. inj 0,2 mg/mL
2 oksitosin
1 inj 10 IU/mL
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
1 diazepam
1. tab 2 mg 30 tab/kasus.
2. tab 5 mg 30 tab/kasus.
3, inj 5 mg/mL (i.v.)
2 lorazepam
1. tab 0,5 mg 30 tab/bulan.
3, tab 2 mg 30 tab/bulan.
20.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
1. tab sal selaput 25 mg 60 tab/bulan.
2 fluoksetin
1. kaps 10 mg 30 kaps/bulan.
20.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
20.4 ANTIPSIKOSIS
1 flufenazin
Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia.
inj 25 mg/mL (i.m.) 1 amp/2 minggu.
2 haloperidol
1. tab 1,5 mg* 90 tab/bulan.
2. tab 2 mg* 90 tab/bulan.
4. drops 2 mg/mL 2 btl/bulan .
5. inj 5 mg/mL (i.m.) 4 amp/hari, maks 3
a) Untuk agitasi akut.
b) Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk
pemakaian jangka
panjang).
6. inj 50 mg/mL
Hanya untuk
monoterapi rumatan
pada pasien skizofrenia
yang tidak dapat
menggunakan terapi
oral.
3 klorpromazin
1. tab sal 25 mg
Page 15
TERAPI PENGGUNAAN
4 klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain.
tab 25 mg
tab 100 mg
a) Hanya untuk
skizofrenia yang
resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit
secara berkala (hati-
hati agranulositosis).
5 risperidon*
a) Monoterapi skizofrenia.
b) Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak memberikan
respons dengan
pemberian litium atau
valproat.
20.5 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 valproat
1. tab sal enterik 250 mg 60 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 250
mg 30 tab/bulan.
3. tab lepas lambat 500
mg 30 tab/bulan.
20.6 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
Catatan: Disediakan oleh program Kemenkes.
1 metadon
Hanya diberikan di puskesmas yang sudah terlatih dan mempunyai sertifikat yang ditunjuk oleh
Kementerian Kesehatan.
1. sir 50 mg/5 mL
21. OBAT untuk SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi:
a. aluminium hidroksida 200 mg
b. magnesium hidroksida 200 mg
1. tab kunyah
2. susp
2 omeprazol
1. 30 kaps/bulan.
kaps 20 mg
a. Untuk terapi jangka
pendek pada kasus
tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks
esofagitis.
b. Diberikan 1 jam
sebelum makan
2. 1-3 amp/hari maks
serb inj 40 mg 3hari
3 ranitidin
22.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat
1. tab 50 mg
2 domperidon
1. tab 10 mg
2. sir 5 mg/5 mL
3 klorpromazin
1. tab sal 25 mg
4 metoklopramid
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
3. inj 5 mg/mL
Page 16
TERAPI PENGGUNAAN
23.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
1. sup 5 sup/kasus.
23.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. tab 0,5 mg
2. inj 0,25 mg/mL
(i.m./i.v./s.k.)
2 hiosin butilbromida
1. tab 10 mg
23.5 OBAT untuk DIARE
1 atapulgit
1. tab
2 garam oralit, kombinasi :
c. trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1. serb
3 kombinasi:
a. kaolin 550 mg
b. pektin 20 mg
1. tab
4 zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
1.
2. sir 20 mg/5 mL
3. serb 10 mg
23.6 KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg 15 tab/kasus.
2. sup 5 mg 3 sup/kasus.
3. sup 10 mg 3 sup/kasus.
2 gliserin
1. cairan obat luar 100
mg/mL
laktulosa
1. sir 3,335 g/5 mL
24. OBAT untuk SALURAN NAPAS
24.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 150 mg
2. tab 200 mg
3. inj 24 mg/mL
2 budesonid
Tidak untuk serangan Asma persisten ringan-
asma akut sedang: 1 tbg/bulan.
Asma persisten berat:
2 tbg/bulan.
2. Asma persisten berat:
serb ih 200 mcg/dosis* 2 tbg/bulan.
3. Hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya
cairan ih 0,25 mg/mL 2
cairan ih 0,5 mg/mL 2
asma akut
3 deksametason
1. tab 0,5 mg* Maks 10 tab/kasus.
2. inj 5 mg/mL (i.v.)
inj 0,1%
Page 17
TERAPI PENGGUNAAN
5 ipratropium bromida*
a) Untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut.
b) Tidak untuk jangka
panjang.
1 ih 20 mcg/puff 1 tbg/bulan.
6 kombinasi :
a. ipratropium bromida
b. salbutamol
Hanya untuk:
Serangan asma akut.
Bronkospasme yang
menyertai PPOK.
SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
Sebagai nebulizer di
UGD dan ruang
perawatan.
cairan ih Hari pertama maks 8
maks 4 vial/hari
paling lama 5 hari.
Kasus ICU maks 10
vial/hari.
7 metilprednisolon
tab 4 mg* Maks 10 tab/kasus.
8 salbutamol
1. tab 2 mg*
2. tab 4 mg*
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU maks 10
cairan ih 1 mg/mL vial/hari.
asma akut dan / atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK atau
SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
terbutalin
1. inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.) 4 amp/hari.
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.
Hari pertama maks 8
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU maks 10
cairan ih 2,5 mg/mL vial/hari.
24.2 ANTITUSIF
kodein
1. tab 10 mg
24.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
1. kaps 200 mg* maks 10 kaps/kasus.
24.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 ipratropium bromida
a. Untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut.
b. Tidak untuk jangka
panjang.
1
aerosol 20 mcg/semprot* 1 tbg/bulan.
2 cairan ih 0,025%
2 kombinasi:
a. ipratropium bromida 0,5 mg
Page 18
TERAPI PENGGUNAAN
b. salbutamol 2,5 mg
a) Serangan asma akut.
b) Bronkospasme yang
menyertai PPOK.
c) SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
1. cairan ih
25. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
25.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
1. inj 150 IU/1,5 mL
2. inj 220 IU/mL 1 syringe/kasus.
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk:
Luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/tidak
lengkap.
Manifestasi tetanus
secara klinis
1. inj 250 IU (i.m.)
2. inj 500 IU (i.m.)
3 serum anti bisa ular :
Khusus untuk daerah
tertentu.
Disimpan pada suhu 2 -
8 0C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua )
1. inj (i.m./i.v.)
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
inj (i.m./i.v.)
4 serum antirabies
Digunakan untuk
pengobatan post
exposure di daerah
rabies.
Disimpan pada suhu 2 -
8 0C.
1. inj 100 IU/mL
2. inj 200-400 IU/mL
1. inj 100 IU/mL
2. inj 200-400 IU/mL
Untuk pencegahan:
1. inj 1.500 IU/mL (i.m.)
2. inj 5.000 IU/mL (i.m.)
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)
2. inj 20.000 IU (i.m/i.v.)
7 tetanus toxoid
inj
25.2 VAKSIN
Catatan:
Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 vaksin BCG
Disimpan dekat
evaporator.
Page 19
TERAPI PENGGUNAAN
Vaksin yang telah

dilarutkan tetapi tidak
segera digunakan
maka harus disimpan
pada suhu 2-8°C tidak
lebih dari 3 jam
penyimpanan.
1. serb inj 0,75 mg/mL +
pelarut (i.k.)
2 Catatan: masih dapat digunakan sampai dengan Agustus 2018, hanya untuk daerah diluar pulau Jawa.
vaksin campak
1. serb inj + pelarut (s.k.)
3 vaksin hepatitis rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca lahir dengan didahului suntikan vitamin K1 2-3 jam sebelumnya.
1. inj Prefilled Injection
Device (Uniject) 0,5 mL
(i.m.)
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
inj (i.m.)
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
untuk anak < 7 tahun.
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td)
untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun )
7 vaksin measles rubella (MR)
Disimpan dekat
evaporator.
Vaksin yang telah
dilarutkan disimpan
pada suhu 2 - 8 °C
selama dan harus
digunakan sebelum
lewat 6 jam.
Digunakan pada usia 9
bulan, 18 bulan, dan
kelas 1 SD
1. serb inj + booster (s.k.)
2. serb inj 2,5 IU (s.k.)
26. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 asam asetat
Catatan: dibuat baru, recenter paratus (r.p.).
1. tts telinga 2%
a) Disimpan dalam botol
kedap udara,
terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan
sampai 3%.
1. cairan 3%
3 karbogliserin
1. tts telinga 10 %
4 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan membran timpani yang utuh.
1. tts telinga
6 lidokain
1. spray oral 10%
7 oksimetazolin
27. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
1. tab 50 mg
2. tab 250 mg
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium
ion 1,1 - 2,5 mmol.
1. kaps 50.000 IU
2. susp 10.000 IU/mL
Page 20
TERAPI PENGGUNAAN
3 ferro fumarat
1. kaps lunak 300 mg
4 ferro sulfat
1. tab sal 300 mg
5 kalsium glukonat
1. inj 10%
6 kalsium karbonat*
1. tab 500 mg
7 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1. tab 500 mg
8 kombinasi :
a. Fe sulfat/Fe (setara dengan 60 mg Fe
fumarat/Fe glukonat elemental)
1. tab sal
11 piridoksin (vitamin B6)
3. inj 50 mg/mL
12 retinol (vitamin A)
13 sianokobalamin (vitamin B12)*
1. tab 50 mcg 30 tab/bulan.
15 vitamin B kompleks
1. tab
Page 21

For Da

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

For Da

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ffi

Formularium Daerah Provinsi Kalimantan Barat ini adalah formularium

perkembangan Formularium Nasional dan beberapa pedoman pengobatan lain

Formularium Daerah yang telah disusun ini diharapkan mampu mengatasi

Akhir kata saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

yang sehat, cerdas, produktif dan inovatif.

KEPUTUSAN GUBERNUR IGLIMANTAN BARAT

GUBERNUR KALIIVIANTAN BARAT,

Menimbang , d-. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

KEDUA Formularium Daerah sebagaimana dimaksud pada

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Formularium Daerah Provinsi Kalirnantan Barat merupakan pedoman

pedoman pengobatan lain yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan RI.

A. Tata cara penyusunan perencanaan kehutuhan obat {RKO) berdasarkan

i. Perencanaan Kebutuhan Obat yang pengaciaan obatnl,a bersumber

B. Tata cara penulisan resep :

C. Pemantauan dan Evaluasi

Pemantauan dan Evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan

D. Revisi Formularium Daerah Provinsi

Formuiarium Daerah Provinsi perlu direvisi dan disempurnakan secara

A. Pengertian dan Singkatan

Bentuk sediaan adalah bentuk otrat sesuai proses pembuatan oLrat

Kemasan adalah rvadah kecii ,vang berhr,rbungan langsungb dengan

Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan untuk obat-obat

1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, 1

i.2 Analgesik Non Narkotik 1

1.4 Nyeri Neuropatik I

2.1 Anastetik Lokal 1

2.2 Anastetik Umum dan Oksigen )

4. Antidot dan Obat Lain Untuk Keracunan 2

7. antimigren dan Antivertigo I

13. Obat Untuk Bahan Gigi 11

i3.1 Antiseptic dan Bahan Untuk Peraq,atan 11

Saluran Akar Gigi

13.3 Obat untuk Pencegahan Karies 11

i3.4 Bahan Tumpat il

14. Diuretj.k dan Obat Untuk Hipertropi prostat 12

15.2 Hormon Kelamin dan Obat Yang T2

19. Obat Untuk Mata t7

2 1.3 Antio-bsesi Konvulsi 18

SUB KELAS TERAPI/NAMA

2. etambutol tab 400 mg

17.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

2. serb ih 200 mcg/dosis*

Vaksin yang telah

Vaksin yang telah

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT,

SUB KELAS TERAPI/NAMA

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.4 NYERI NEUROPATIK

1. epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)

2. efavirenz tab sal selaput 600 mg

1. triheksifenidil* tab 2 mg 60 tab/bulan.

2 gutta percha dan paper

1. deksametason tab 0,5 mg

16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

2 salep 2-4, kombinasi:

Vaksin yang telah

Anda mungkin juga menyukai