KUESIONER KESEHATAN LINGKUNGAN SEKITAR

Petunjuk :

1. Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat
Bapak/Ibu/Saudara/i
2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/saudara/i
3. Bila Bapak/ibu/saudara/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (×)
pada jawaban yang salah tersebut dan tanda Check List () pada kolom jawaban
yang Bapak/ibu/sdr/i anggap benar
4. Coret jawaban yang tidak perlu

A. Wawancara
Tanggal wawancara : .............., ..... April 2017
Nama Responden :
Umur Responden :
Jenis kelamin :L/P
Alamat : Rt. .... Rw. ................................................................................
..................................................................................................
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri
2. Karyawan
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Ibu rumah tangga
6. Lainnya. Sebutkan .....................
Pendidikan terakhir : 1. Tidak Sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMA/Sederajat
6. Lainnya. Sebutkan ......................

B. Kejadian penyakit diare pada balita dan keluarga

1. Apakah ibu mempunyai balita ?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah balita ibu mempunyai riwayat penyakit ?
A. Ya. Sebutkan..... B. Tidak
3. Apakah balita ibu pernah mengalami diare ?
A. Ya, Pernah B. Tidak
4. Jika ya, berapa lama balita ibu menderita diare ?
A. <3 hari B. >3 hari
5. Apakah balita ibu sudah mendapatkan imunisasi ?
A. Ya, sudah. B. Tidak
6. Jika tidak, mengapa ibu tidak membawa balita untuk diimunisasi ?
A. Sudah tahu, tapi tidak melakukannya B. Tidak tahu
7. Sekarang, apa ibu memiliki riwayat penyakit dalam sebulan terakhir ?
A. Ya B. Tidak
8. Jika ya, penyakit apa yang diderita ?
A. Sebutkan.....
9. Apakah di keluarga ibu ada yang sedang sakit ?
A. Ya, ada B. Tidak

C. Ketersediaan air bersih

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?
 1. PAM 1. Ya 2. Tidak
2. Sumur Gali 1. Ya 2. Tidak
3. Sumur Pompa 1. Ya 2. Tidak
4. Sungai 1. Ya 2. Tidak
5. Air Hujan 1. Ya 2. Tidak
6. Mata Air 1. Ya 2. Tidak
7. Ledeng 1. Ya 2. Tidak
8. Lainnya, sebutkan:……………..
2. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya
3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:
1. Selalu dalam wadah tertutup
2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
3. Selalu dalam wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak

D. Perilaku
1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan
pada balita?
A. Ya B. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
A. Ya B. Tidak
4. Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
A. Ya B. Tidak
5. Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?
A. Ya B. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?
1. Botol
2. Gelas (lanjut ke no. 9)
3. Lainnya, sebutkan : …………………. (lanjut ke no. 9)
7. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
1. Air Mengalir 1. Ya 2. Tidak
2. Sabun 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:……………………

8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap
botol?
1. Dibilas dengan air panas 1. Ya 2. Tidak
2. Direbus sampai mendidih 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:……………………
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?
1. Air mengalir 1. Ya 2. Tidak
2. Sabun cuci piring 1. Ya 2. Tidak
3. Lainnya, sebutkan:……………………