PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Hamzah Fansyuri No.118 Telp. (0627) 31700 Subulussalam
email : rsud@subulussalamkota.go.id
website : www.rsud.subulussalamkota.go.id

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : / / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkang bahwa :

Telah lahir seorang Bayi . . . . . . . . . ., pada hari . . . . . .., pukul . . . . . . . WIB.
Pada tanggal . . . . .; .. . . . . . .. . 2019.

JENIS KELAMIN :

JENIS KELAHIRAN :

KELAHIRAN KE- :

BERAT LAHIR : Kg

PANJANG BADAN : Cm

TEMPAT LAHIR : BLUD RSUD Kota Subulussalam

ALAMAT LAHIR : Jalan Hamzah Fansyuri Kota Subulussalam

DIBERI NAMA :

DATA ORANG TUA

NAMA IBU :

UMUR : Tahun

PEKERJAAN :

NAMA AYAH :

UMUR : Tahun

PEKERJAAN :

ALAMAT :

Subulussalam, 2019
Bidan BLUD RSUD Kota Subulussalam

Dewi Sartika Bancin, SST

NIP. 19840410 200904 2 009