SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erwin Naspianto

Tempat/ Tgl Lahir : Mataram, 24 Februari 1979
Unit : Rekam Medis
Alamat Sekarang : Jl.Gunung Sasak No.17 Dasan Agung Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas pembayaran
cicilan dan pelunasan hutang saya di Koperasi Simpan Pinjam Risa Sejahtera dengan
peminjaman sebesar Rp. 3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) cicilan / bulan Rp.295.000 (Dua Ratus
Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah) sebanyak 12 (Duabelas) kali apabila saya mengundurkan
diri / tidak lagi menjadi anggota Koperasi Simpan Pinjam Risa Sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Mataram. 09 Oktober 2019

Orang Tua/Suami/Istri Yang membuat pernyataan

Materai
6000
(………………………………………) (………………………………………)