TINJAUAN KASUS

Tanggal : 10 Juni 2015 Jam : 10.00 WIB

Tempat: Puskesmas Medokan Ayu

I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama Istri : Ny. “G” Nama Suami : Tn. “J”
Umur : 28 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Medayu Utara XVIIB / 4C

2. STATUS PERKAWINAN
Kawin ke :I Kawin ke :I
Usia Kawin : 26 tahun Usia Kawin : 23 tahun
Lama kawin : 2 tahun Lama kawin : 2 tahun

3. ALASAN KUNJUNGAN
Ibu mengatakan ingin kontrol setelah melahirkan, Mengeluh pinggang sakit, perut
nyeri, dan nyeri jahitan pada perineum

4. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat Haid
Menarche : ± 13 tahun
Siklus/Lama : ± 7 hari / ± 28 hari
Banyaknya : Hari 1-3 ganti kotek 3x/hr, hari 4-7 ganti kotek 2x/hr
Warna/Bau : Merah/anyir
Dismenorea : Hari pertama dan kedua haid
Flour albus : satu minggu setelah haid
HPHT : 19-08-2014
TP : 26-05-2014
5. RIWAYAT KEHAMILAN dan PERSALINAN SEKARANG
a. Riwayat Kehamilan
Klien menyatakan ini adalah anak pertama dari kehamilan ini sangat
diharapkan usia kehamilan ini sudah 9 bulan. Pada usia kehamilan 5 bulan
klien merasakan pergerakan janin. Selama hamil itu tidak pernah menderita
sakit keras dan ibu tidak mempunyai penyakit keturunan (DM, Hipertensi) dan
penyakit menular (AIDS, PMS, TBC, Hipertensi). ANC rutin di puskesmas
Medokan Ayu. Selalu mengkonsumsi vitamin yang diberikan (Fe, kalk,
as.folat).
 b. Riwayat Persalinan Sekarang
Pada tanggal 1 Juni 2015 pasien datang ke Puskesmas Medokan Ayu
mengatakan bahwa sudah lewat tanggal taksiran persalinan. HPHT: 19-8-2015
TP: 26-05-2015 dengan UK 40-41 minggu, tetapi belum ada tanda-tanda
persalinan seperti kenceng-kenceng dan keluar darah serta keluar cairan.
Dilakukan rujukan ke RSI Jemur Sari pada tanggal 01 juni 2015 dengan
diagnose G1P0000 UK 40-41 minggu + posdate. Di rumah sakit dilakukan
oksitosin drip. Pada tanggal 03 juni 2015 pukul 03.17 WIB bayi lahir spt B
jenis kelamin perempuan, berat 3200 gram, panjang 51 cm, lingkar kepala 33
cm, tidak ada cacat, kelainan congenital (-). Pada saat itu riwayat ketuban
keruh. Mendapat terapi adam mefenamat dan amoxilin. Ibu rawat inap 3 hari di
rumah sakit. Pada tanggal 10- 6-2015 pasien kontol nifas ke puskesmas.

6. RIWAYAT KESEHATAN YANG LAIN

Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis, AIDS),
menurun (DM, Asma), menahun (Jantung, Hipertensi) serta ibu tidak pernah
operasi.

7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis, HIV),
menurun (DM, Asma), menahun (Jantung, Hipertensi), serta ada riwayat kembar.

8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi (tidak tarak makanan)
Makan : klien makan 3x sehari, napsu makan baik, porsi cukup dengan
makanan pokok Nasi, sayur, lauk pauk, makan buah kadang-kadang.

Minum : klien biasa minum air putih, kadang tidak manis dan susu + 8 gelas
sehari.

b. Pola Kebersihan Diri

Klien mandi sehari 2x, pagi dan sore, pada waktu mandi klien gosok gigi dan
mengganti pakaian bila kotor terutama celana dalam. Klien mencuci rambut 2x
seminggu. Ibu tidak berani cebok, selesai BAK thanya di siram dengan air.

c. Pola Eliminasi
Miksi urin : pasian BAK sehari + 5-6 kali dan waktu BAK tidak disertai
nyeri, warna kuning jernih.

Defekasi : sehari 1x, warna biasa, tidak keras, bau khas.

 d. Pola aktifitas
Klien tidak melakukan aktifitas yang berat, hanya melakukan pekerjaan yang
ringan saja seperti menyapu dan mengurus anak. Pekerjaan yang lain
dikerjakan oleh ibu. Ibu takut saat akan duduk dan melakukan banyak aktifas
karena beranggapan jahitan perineumnya akan rusak.

e. Pola Istirahat

Istirahat : tidur siang + 2 jam, dan malam hari + 4-6 jam, terkadang bayi rewel
tidak bisa istirahat.

9. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Ibu senang atas kelahiran anak pertama ini, suami dan keluarga mendukung ibu,
hubungan ibu dan keluarganya dalam keadaan harmonis.

10. DATA SOSIAL BUDAYA

Dalam keluarga tidak ada pantangan dalam makanan apapun, serta tidak ada
tradisi minum jamu untuk memperlancar ASI

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Cara berjalan : normal
TB : 156 cm
BB : 62 kg
b. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 37,2◦C
RR : 20 x/menit

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi
 Muka : Tidak ada oedema, pucat.
 Mata : Simetris, sclera tidak icterus, conjunctiva merah,
palpebra tidak tampak oedema.
 Payudara : Simetris, hyperpigmentasi areola mammae, puting
susu menonjol, tampak pembesaran kelenjar
Montgomery, kebersihan cukup.
  Perut : Hyperpigmentasi Linea Nigra dan alba tidak ada
bekas luka operasi, tidak ada striae albican, tampak
striae livide.
 Genitalia Eksterna : Bersih, tidak ada varises, tidak oedema, tidak ada
condilomatalata dan aquminata, tidak tampak adanya
pembesaran kelenjar skene dan bartolin, lochea
serosa, jahitan perineum masih basah, terdapat pus,
bau lochea +
 Anus : Bersih, tidak ada haemorhoid
 Extermitas atas : Simetris, tidak oedema, tidak ada gangguan
pergerakan , acral hangat dan tidak pucat.
 Extremitas bawah : Simetris, oedema +/+, acral hangat dan tidak pucat.
Tidak ada varises, tidak ada gangguan pergerakan.
b. Palpasi
 Payudara : Konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, ASI +/+
 Perut : TFU setinggi pusat, UC keras, kandung kemih
kosong
 Genetalia : nyeri tekan pada jahitan perineum (+), pus (+)
 Ekstremitas bawah : Odem dan tidak ada varices, acral hangat.

II. IDENTIFAKASI DIAGNOSIS, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Tanggal : 10 Juni 2015 Jam : 10.20 WIB

Dx : P1001 Post Partum hari ke-7 dengan suspect sepsis puerpuralis

Ds : Ibu mengatakan ingin kontrol setelah melahirkan anak pertama pada tanggal
03 juni 2015 pukul 03.17 WIB di RSI Jemur Sari. Mengeluh pinggang sakit,
perut nyeri, dan nyeri jahitan pada perineum
Do : K/u ibu baik
TD : 110/70 mmHg
S : 37,2oc
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Masalah : - TFU setinggi pusat - Nyeri perut mengarah ke pinggang
- Lochea berbau - Nyeri luka jahitan perineum
- Jahitan terdapat pus
Kebutuhan : Mobilisasi
Pemberian Asi Ekslusif : ( ketika bayi menghisap puting, reflek saraf
 merangsang lobus posterior kelenjar pituitary untuk mengekresi
hormone oksitosin. Oksitosin merangsang kontraksi untuk
mempercepat proses involusi dan meminimalkan pengeluaran darah)
Perawatan luka jalan lahir
HE personal Hygiene, Nutrisi dan tanda bahaya nifas
Pemberian Antibiotik : ada infeksi

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Late HPP, sepsis puerpuralis, PID (pelvis inflammatory deasis)

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Perawatan luka dengan cara mengeluarkaan pus dan melakukan kolaborasi dengan dokter

V. INTERVENSI
Tanggal : 10 Juni 2015 Jam : 10.25

Dx : P1001 Post Partum hari ke 7 dengan suspect sepsis puerpuralis

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan ± 45 menit diharapkan keluhan dan

kondisi ibu dapat ditangani dengan baik serta nifas dapat berjalan dengan
normal.

Kriteria hasil : K/u ibu baik

TTV : Dalam batas normal
TD : (100/70 - 130/90 mmHg)
N : (60-100 x/menit)
S : (36.5 - 37.5 ° c)
RR : (16 – 24 x/menit)
TFU : penurunan sesuai dengan hari
` Pengeluaran lochea sesuai dengan hari
Jahitan perineum kering, menyatu dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Ibu dapat memahami penjelasan dari petugas kesehatan.
Kondisi ibu dapat tertangani dengan baik

Intervensi
1. Lalukan pendekatan dengan klien
R/ membimbing hubungan baik dengan klien sehingga klien lebih kooperatif terhadap
tindakan petugas
 2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada pasien
R / pasien dapat mengetahui kondisinya
3. Berikan cairan antiseptic pada luka jahitan perineum
R / meminimalisir infeksi yang ada pada perineum
4. Berikan HE mobilisasi dan pemberian ASI Ekslusif
R/ mobilisasi dan pemberian ASI dapat mempercepat proses involusi uteri ketika bayi
menghisap puting, reflek saraf merangsang lobus posterior kelenjar pituitary untuk
mengekresi hormone oksitosin. Oksitosin merangsang kontraksi untuk mempercepat
proses involusi dan meminimalkan pengeluaran darah.
5. Berikan HE tentang cara cebok yang benar
R/ dapat mencegah infeksi
6. Berikan HE tentang Nutrisi
R/ nutrisi seimbang dapat mempercepat penyebuhan luka
7. Berikan HE tentang Tanda Bahaya Nifas
R/ dapat mendeteksi kelainan yag terjadi selama masa nifas seperti perdarahan, sakit
kepala hebat disertai pandangan mata kabur,
8. Lakukan konsultasi dengan dokter
R/ tindakan apa yang dilakukan setelah ini
9. Motivasi ibu untuk dilakukan rujukan ke Rumah Sakit
R/ dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
10. Berikan surat rujukan kepada ibu
R/ bukti pengalihan tanggung jawab pasien
11. Lakuakan dokumentasi
R/ bukti tindakan yang dilakukan

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 10 Juni 2015 Jam : 10.30 WIB

Dx : P1001 Post Partum hari ke 7 dengan suspect sepsis puerpuralis

Jam 10.30 WIB : Melakukan pendekatan pada Pasien dan memberitahu hasil
pemeriksaan
TD : 110/70 mmHg
S : 37,2°c
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
TFU setinggi pusat seharusnya hari ke 7 TFU pertengahan antara pusat
dan simpisis.
Jahitan masih basah, terdapat pus, dan lochea serosa
Jam 10.33 WIB : Memberikan HE (Health Education)
1. Mobilisasi pada masa nifas agar darah bisa lancar keluar dari uterus
sehingga tidak menghalangi uterus untuk involusi.
 2. Memberikan ASI Ekslusif ketika bayi menghisap puting, reflek
saraf merangsang lobus posterior kelenjar pituitary untuk
mengekresi hormone oksitosin. Oksitosin merangsang kontraksi
untuk mempercepat proses involusi dan meminimalkan pengeluaran
darah
3. Personal Hygiene pada masa nifas harus diperhatikan terutama pada
daerah genetalia yang terdapat jahitan pada perineum. Sebelum
cebok tangan dibersihkan dengan sabun lalu basuh genetalia dari
arah depan ke arah anus. Mengganti pembalut sesering mungkin.
Dan mandi dengan bersih agar terhindar dari infeksi.
4. Nutrisi pada masa nifas harus seimbang. Makanan yang dimakan
tidak boleh tarak, sayur mayur, buah, ikan, telur, daging dan minum
± 2 liter perhari.
5. Tanda bahaya nifas seperti perdarahan, kepala pusing disertai
pandangan mata kabur, infeksi ditandai dengan peningkatan suhu
tubuh, payudara bengkak, panas, merah dan terdapat nanah,
pembekakan pada ekstremitas, nyeri perut mengarah ke pinggang,
lochea berbau, nyeri pada jahitan perineum
Jam 10.35 WIB : Melakukan konsultasi dengan dokter
Advis : melakukan rujukan ke Rumah Sakit
Jam 10.37 WIB : Memotivasi ibu untuk dilakukan rujukan di Rumah Sakit atas anjuran
dokter untuk dilakukan USG agar dapat mengetahui penyebab
subinvolusi uteri.
Jam 10.40 WIB : Membuatkan surat rujukan kepada ibu
Jam 08.30 WIB : Melakukan pendokumentasian.

VII. EVALUASI
Tanggal : 10 Juni 2015 Jam : 10.45 WIB

Dx : P 1001 Post Partum hari ke 7 dengan suspect sepsis puerpuralis

S : Ibu mengatakan telah mengerti penjelasan dan informasi yang telah

diberikan oleh tenaga kesehatan.
O : -TTV : TD : 110/70 mmHg
 S : 37,2°C
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
- Ibu mau di Rujuk ke Rumah Sakit RSI Jemur Sari
-Ibu dapat mengulang sebagian besar informasi yang diberikan
petugas kesehatan
A : Ny. “G” P 1001 Post Partum hari ke 7 dengan suspect sepsis puerpuralis
P : - Surat rujukan telah diberikan
- Segera pergi ke Rumah Sakit