NOTULENSI TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN

POKJA ARK DAN PN

Selasa, 8 Oktober 2019
Surveior : dr. R. Slamet Soeprijadi, Sp. OG (K)
Notulen : dr. Inez Amelinda

POKJA ARK
ARK 1
1. Regulasi proses skrining baik di dalam maupun luar Rumah Sait termasuk
pemeriksaan penunjang  Judul diperbaiki
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia  SPO (-), harus ada waktu tunggu yang disepakati bersama

ARK 1.1
1. Regulasi proses triase berbasis bukti  judul diperbaiki, tidak perlu sampai level 5,
Sebaiknya system triase harus sesuai SNARS yang hanya sampai level 3 saja, untuk
SPO jangan pakai ESI
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas.  SPO (-), buat skala
prioritas untuk pelayanan pasien

ARK 1.2
1. Regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menentukan kebutuhan
pelaynan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitative  (-)
2. Alur pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menentukan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitative  lengkapi form
3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien 
bukti tindakan (-)
4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitative  bukti tindakan dilakukan (-)
ARK 1.3
1. Regulasi tentang penundaan dan kelambtan pelayanan di rawat jalan maupun rawat
inap yang harus disampaikan pada pasien. 
 Belum ada definisi penundaan dan kelambatan, tambahkan pada pedoman,
 Bedakan SPO antara penundaan dan kelambatan
  Tambahkan alasan mengapa dibedakan antara penundaan dan kelambatan
 Tambahkan apa yang harus dikerjakan selanjutnya untuk penundaan dan
kelambatan
ARK 2
1. Regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien gwat darurat ke unit rawat inap 
 buat tersendiri regulasinya, ubah definisi di masing-masing pedoman.
 Ubah jam pendaftaran pasien, sebaiknya jam 08.00-12.00
 Ubah SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan  hilangkan kata-kata gawat
darurat dan IGD
 Untuk rawat inap  dalam SPO sebaiknya dibuat menjadi 1 pintu (dari poli
maupun ugd)
4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi  ubah SPO sebaiknya
proses menahan pasien diganti menjadi 2 jam, form (-)
5. Pelaksanaan pasien transit/ kelola pasien bila tida tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju  bukti pelaksanaan (-)
6. Bukti pelatihan staff mengenai semua proses (-)

ARK 2.1
1. Form Perencanaan asuhan /Penjelasan tentang apa yang aka dilakukan untuk proses
perencanaan  (-)
2. Penjelasan hasil asuhan yang diharapkan  belum ada tertulis di inform consent
mengenai pendamping pasien harus 1 orang dan tentang jam berkunjung pasien

ARK 2.2
2. Alur pelayanan pasien dari mulai datang  diubah  dijadikan 1 saja untuk alur
pelayanan dari loket UGD Maupun poli/ rawat jalan
3. Evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala  bukti (-)

ARK 2.3
1. Regulasi mengenai masuk dan keluar ICU  Blm ada kriteria keluar ICU, ubah
judul

ARK 3.1
1. Print ulang mengenai regulasi proses dan pelaksanaan untuk mendukung
kesinabungan dan koordinasi pasien.
 2. Penunjukan MPP  Belum ada case manager peruangan, bukti penetapan sebaiknya
diubah
3. Pasien di skrining untuk kebutuhan pelayann manajemen pasien  bukti skrining (-)
4. Form MPP yang di monev (-)
5. Bukti koordinasi oleh MPP (-), missal form koordinasi antara DPJP, apoteker
mengenai kesalaha pemberian obat
6. Bukti MPP di semua tingkat (-)

ARK 3.2
2. Regulasi mengenai pemindahan DPJP/ Alih Rawat(-)
ARK 3.3
1. Regulasi + SOP tentang transfer pasien antar unit intra RS  form ada, regulasi
tidak ada
3, Tambahkan riwayat kesehatan pasien sebelumnya

ARK 4
1. Regulasi pemulangan pasien  kebijakan (-), panduan (-), SPO (-)
3 Regulasi meninggalkan RS dalam periode tertentu ( sesuai indikasi ) kebijakan (-),
panduan (-), SPO (-)
ARK 4.2
4. Ringkasan pulang yang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien
kelaur RS  Ubah kata-kata therapy “ saat MRS” dan “saat ini” menjadi “terapi”
saja, di form resume pulang
ARK 4.3
1. Regulasi PRMJ  ubah definisi mengenai PRMJ di panduan
2. Regulasi PRMJ mudah di telusur (-)
4 Bukti monev PRMJ  Dokumentasi (-), misal : DPJP melaksanakan SOAP di
CPPT, Paramedis memberikan informasi/ masukan ke DPJP untuk menulis SOAP

ARK 4.4
1. Regulasi untuk mengelolapasien rawat jala dan rawat inap yang menolak tindakan
medis/ APS  Hilangkan tandatangan “yang memberi penjelasan”(dari dokter),
tanda tangan surat penolakan hanya untuk keluarga pasien
2. Bukti edukasi risiko medis  dokumentasi dalam bentuk uraian (-)  harus ditulis
manual
ARK 4.4.1
1. Regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan RS
tanpa izin/kabur  ubah definisi di panduan
2. RS melakukan identifikasi pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri
sendiri atau lingkungan  SPO (-), bukti identifikasi pasien kabur berbahaya (-)
3. RS melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi medis yang
membahayakan diri sendiri/lingkungan  SPO (-), bukti lapor ke pihak berwenang
(-)
ARK 5
1. Regulasi tentang rujukan  ubah definisi system rujukan di pedoman, hapus kata-
kata “ Menurut professor”
3, RS yang merujuk memasikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk  bukti rujukan ke rs yang tepat (-)
4. Kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan 
bukti kerjasama RS (-), regulasi (-)
ARK 5.1
1. SPO tentang staff penanggung jawab dalam pengelolaan rujukan (-)
3, Pedoman dan SPO dalam pengelolaan obat, alkes, bahan habis pakai yang ada dalam
ambulans (-)
Ubah posisi tulisan “merujuk” dan “menerima” di “Form Monitoring Rujukan”
5. Bukti informasi pasien /edukasi mengapa pasien dirujuk (-)

ARK 5.2
3. Evaluasi tiap rujukan  (-)
ARK 6
1. Regulasi untuk proses transportasi pasien  ubah definisi mengenai ambulance
3, Bukti dekontaminasi ambulance (-)
4. Bukti monev keluhan rujukan (-)