Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format PKM

    Diunggah oleh

    rianto ipex
    6 tayangan15 halaman
    FORM FILARIASIS

    Judul Asli

    Format Pkm

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    FORM FILARIASIS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan15 halaman

    Format PKM

    Diunggah oleh

    rianto ipex
    FORM FILARIASIS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 15

    Formulir Pencatatan dan Pelaporan Data Kasus Filariasis

    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat

    Limfedema Kemajuan Perawatan

    Tahun Mulai Tinggal


    Tahun Mulai Sakit
    Tahun Ditemukan
    Umur
    Tahun :

    Hidrokel

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    No Nama Alamat Desa

    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Stadium

    Keterangan
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006
    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN JUNI TAHUN 2011
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 30 Juni 2011
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-
    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN JULI TAHUN 2011
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 30 Juli 2011
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-
    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN AGUSTUS TAHUN 2011
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 27 Agustus 2011
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-
    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN SEPTEMBER TAHUN 2011
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 30 September 2011
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-
    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN SEPTEMBER TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 31 Januari 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-

    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN SEPTEMBER TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 29 Februari 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-

    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN MARET TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 31 Maret 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-

    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN APRIL TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 30 April 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-

    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN MEI TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 31 Mei l 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    7= Seluruh kaki kiri NIP.196006261982032006 NIP.-

    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN JUNI TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 30 Juni 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan a.n Kepala UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva Ka.TU
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
    7= Seluruh kaki kiri Tedi Ismanto,AmdKep Ibing Rianto, AMKL
    NIP. 196006261982032006 NIP.-

    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN JULI TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 31 Juli 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
    7= Seluruh kaki kiri Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    NIP.196006261982032006 NIP.-

    LAPORAN BULANAN PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS


    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN NOPEMBER TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    NIHIL
    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 30 Nopember 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
    7= Seluruh kaki kiri Hj.Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    NIP.196006261982032006 NIP.-
    Formulir Laporan Pelacakan Data Kasus Filariasis
    DI PUSKESMAS SIMPENAN KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI
    BULAN SEPTEMBER TAHUN 2012
    Puskesmas/Kecamatan : Simpenan
    Kabupaten/Kota-Provinsi : Sukabumi - Jawa Barat
    Limfedema Kemajuan Perawatan
    Tahun :

    Tahun Mulai Tinggal


    Umur

    Tahun Mulai Sakit


    Tahun Ditemukan

    Lingkar Bengkak

    Operasi Hidrokel
    Kali konsultasi

    Frek. Srg Akut


    Hidrokel

    Keterangan
    Stadium
    No Nama Alamat Desa
    Lokasi (Kode)

    L P

    NIHIL
    1 Cidadap
    2 Loji
    3 Kertajaya
    4 Cihaur
    5 Cibuntu
    6 Mekarasih

    * Coret yang Tidak Sesuai Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,


    Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
    1 = Lengan dibawah Siku kiri 8 = Seluruh kaki kanan
    2 = Lengan dibawah Siku kanan 9 = Payudara kiri Mengetahui Simpenan, 29 SEPTEMBER 2012
    3 = Kaki dibawah lutut kiri 10 = Payudara kanan Ka.UPTD Puskesmas Simpenan Program P2 Filariasis
    4 = Kaki dibawah lutut kanan 11 = Vulva
    5 = Seluruh lengan kiri 12 = Penis
    6 = Seluruh lengan kanan 13 = Skrotum
    7= Seluruh kaki kiri Ade Hadijah,S.KM Ibing Rianto, AMKL
    NIP.196006261982032006 NIP.-

    Anda mungkin juga menyukai