PENDAHULUAN
1
urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya
sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit
pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk
(sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat
beban yang berat dan sering membungkuk. 1,2
2
BAB II
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan
3
posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu
dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
4
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage
Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus
pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit
kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna
vertebralis.
5
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri
adalah:
- Lig. Longitudinale anterior
- Lig. Longitudinale posterior
- Corpus vertebra dan periosteumnya
- Articulatio zygoapophyseal
- Lig. Supraspinosum
- Fasia dan otot
6
2.2 HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
2.2.1 DEFINISI 3
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla
spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan
gangguan.
2.2.2 EPIDEMIOLOGI 3
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang
banyak membungkuk dan mengangkat.
7
Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat
pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral,
dengan kompresi radiks saraf.
8
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi
primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan
serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini
merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
9
10
2.2.4 ETIOLOGI 4,5
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
- Degenerasi diskus intervertebralis
- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
- Trauma berat atau terjatuh
- Mengangkat atau menarik benda berat
11
2.2.5 GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah
postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5
Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada
tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar
dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan
dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju
kaki. 5
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada
orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi
daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor,
12
yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran
tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.
6
13
2.2.6 DIAGNOSA
14
1. Anamnesa 1,2,7,8
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan
mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke
tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua
krista iliaka).
d. Nyeri Spontan
e. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
2. Pemeriksaan Motoris 6
a. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri
dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
b. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
3. Pemeriksaan Sensoris
a. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
b. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.
15
Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
d. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan
indikasi untuk segera operasi.
e. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi
untuk operasi.
f. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
g. Tes kernique
5. Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 –
S1 terkena.
6. Penunjang 7,8,9
- Darah rutin : tidak spesifik
- Urine rutin : tidak spesifik
- Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan
didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit
diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
16
- Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi
dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan
untuk menentukan tingkat protrusi diskus.
- MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula
spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT
scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
- Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini
normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan
penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.
17
2.2.7 PENATALAKSANAAN 2,4,5.6,9
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi
fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat
dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan
cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
18
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme
otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
19
Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk
mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi
punggung adalah sebagai berikut:
- Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak
dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
- Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada
paha untuk membantu posisi berdiri.
- Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisi panggul.
- Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
- Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot
perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan
kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin
dengan dada.
- Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
- Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani
punggung saat bangkit.
Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
- Defisit neurologik memburuk.
- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
20
- Paresis otot tungkai bawah.
Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat
dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh
protrusi nukleus pulposus.
Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan
bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di
rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa
minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain
21
herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray
dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus
tertentu.
Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat
benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan
membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala setelah episode awal.
22
BENAR
23
24
Saran
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung.
Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal
sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring
dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun
untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit
diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di
pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat
lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.
Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi
sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring
terlentang atau miring harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat
dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic traction”,
sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan
penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan
terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal
excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan.
Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle
support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk
jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk.
Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting
artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas
mengarah ke lesi diskogenik.
25
2.2.8 PROGNOSIS 9
- Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
- Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
- Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%
26
BAB III
KESIMPULAN
1. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back
Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan
biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’.
2. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai
bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita
mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering
membungkuk.
3. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering
(90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis
akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang
diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
4. Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa
seperti obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi
medik seperti High frequency current (HFC CFM), Traksi Mekanik dan Bugnet
Exercises.
5. Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan
terapi konservatif.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta :
PT Dian Rakyat. 87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-
nyeri-pinggang-hnp/ [diakses 7 Desember 2010]
7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).
http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/
[diakses 9 Desember 2010]
8. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :
http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.
9. http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130
Mansjoer, Arif, et all., 2007.
28