PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jalan darmo sugondo no 1 Kemlagi Telp. 365015
M O J O K E R T O (61353)
Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari ini, kamis tanggal ………….. telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama
(Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan antara :

Nama : dr.WIWIK KUSNUL LATIFAH

Jabatan : Kepala Puskesmas Kemlagi

Alamat : Jl.Raya Darmo Sugondo no 1 Kemlagi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di Jl. RayanDarmo
Sugondo no 1 Kemlagi , sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya desebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Isyana Dwi W beserta STAF ( nama terlampir )

Jabatan : Karyawan/karyawati puskesmas Kemlagi

Alamat : Jl. Raya Darmo Sugondo no 1 Kemlagi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati puskesmas Kemlagi yang
berkedudukan di Jl. Raya Darmo Sugondo no 1 Kemlagi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Kemlagi dimana telah memiliki komitmen
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Kemlagi.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk Puskesmas
Kemlagi, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas Kemlagi.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen komitmen bersama untuk meningkatkan mutu
dan kinerja UPTD Puskesmas Kemlagi.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan karyawati dengan
penuh rasa tanggung jawab.
 Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ……….. tahun terhitung sejak tanggal …………. sampai
dengan tanggal ………………. dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggung jawab demi terwujudnya
peningkatan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Watumalang.
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang
mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. Isyana DW.Cs dr. Dian Hayu Noormawati

NIP. NIP. 19780725 200801 2 018

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo

dr. RM. OKIE HAPSORO BP, M.Kes, MMR

NIP.19641106 199803 1 001