ANALISA JURNAL BERDASARKAN PICO

DENGAN KASUS ISCHEMIC STROKE DAN HEAD POSITIONING

(PENGATURAN POSISI KEPALA)

OLEH :

VINA ASNA AFIFAH

20161050038

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Ischemic stroke atau “brain attack” adalah kehilangan fungsi yang tiba-
tiba sebagai akibat dari gangguan suplai darah ke bagian-bagian otak karena
sumbatan arteri baik sebagian atau total. Stroke non hemoragik merupakan
proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan (Muttaqin, A. 2008). Menurut WHO (World Health Organization)
tahun 2012, kematian akibat stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan
oleh tekanan darah tinggi. Selain itu, diperkirakan sebesar 16% kematian stroke
disebabkan tingginya kadar glukosa darah dalam tubuh. Kadar glukosa darah
yang tinggi pada stroke berperan dalam peningkatan konsentrasi glikoprotein
dan memperbesar kemungkinan meluasnya area infark karena terbentuknya
asam laktat akibat metabolisme glukosa secara anaerobik yang merusak
jaringan otak (Rico dkk, 2008).
Stroke iskemik terjadi hampir 80% dari kejadian stroke yang dapat
menyebabkan kematian dan cacat permanen (Brunser et al., 2016).
Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi penyakit stroke di
Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke tertinggi yang
terdiagnosis tenaga kesehatan adalah usia 75 tahun keatas (43,1%) dan
terendah pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,2%. Prevalensi stroke
berdasarkan jenis kelamin lebih banyak laki-laki (7,1%) dibandingkan dengan
perempuan (6,8%). Berdasarkan tempat tinggal, prevalensi stroke di perkotaan
lebih tinggi (8,2%) dibandingkan dengan daerah pedesaan (5,7%).
Pada pasien stroke iskemik akut sering terjadi masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral dikarenakan ketidakadekuatan suplai oksigen di otak
akibat adanya trombus atau emboli. Beberapa intervensi yang telah digunakan
untuk mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral antara lain
seperti tindakan lysis atau thrombectomy mekanik, antiplatelets,
 hemicraniectomy, and perawatan khusus unit stroke akut, namun kebanyakan
memerlukan biaya mahal dan terbatas dalam penerapannya terutama di negara
berpenghasilan menengah dan rendah (Shuaib A, et.al. 2011)
Penatalaksanaan stroke iskemik sebagian besar intervensi bertujuan untuk
memperbaiki perfusi otak dan mengurangi cedera di daerah penumbra iskemik.
Peningkatan tekanan darah arteri rata-rata atau volume darah akibat
vasodilatasi dapat memperbaiki aliran darah serebral (CBF) melalui arteri
collateral, perbaikan leptomeningeal, dan peningkatan aliran darah residual,
namun sejauh ini belum menunjukkan kemajuan. Intervensi non farmakologis
perlu diberikan yaitu pengaturan posisi kepala. Beberapa literature
menyebutkan posisi flat (datar) dan kepala ditinggikan 30o dapat meningkatkan
kecepatan aliran darah serebral (CBFV) pada pasien stroke iskemik dengan
sedikit peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang menghasilkan tekanan
perfusi serebral yang lebih tinggi (Olavarría, Anderson, Brunser, Muñoz-
venturelli, & Lavados, 2014).
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk melakukan
analisa 3 jurnal yang berbeda terkait dengan kasus stroke iskemik pada Tn. P
yang memiliki gejala pusing serta peningkatan MAP.

B. Tujuan
Untuk membahas analisis PICO kasus Ischemic stroke dan pengaturan
posisi kepala dari jurnal
1. Optical Bedside Monitoring of Cerebral Blood Flow in Acute Ischemic
Stroke Patients during Head of Bed Manipulation
2. Flat-head positioning increases cerebral blood flow in anterior circulation
acute ischemic stroke. A cluster randomized phase IIb trial
3. Head Position and Cerebral Blood Flow Velocity in Acute Ischemic Stroke
: A Systematic Review and Meta-Analysis
 BAB II
ISI

A. Kasus Ischemic stroke

Pasien Tn. P usia 54 tahun dirawat di bangsal Raudhah PKU
Muhammmadiyah Yogyakarta merupakan rujukan dari RS PKU
Muhammadiyah Gamping dengan diagnosa stroke non hemorragic/ Ischemic
stroke sejak tanggal 14 Desember 2017. Sehari sebelum di bawa ke RS pasien
jatuh dari motor dikarenakan penglihatan buram sehingga menabrak seorang
perempuan. Keluarga mengatakan dari kejadian itu masih bisa beraktivitas
namun setelah sehari tiba-tiba ekstremitas kanan atas dan bawah mengalami
kelemahan. Dari data pengkajian tanggal 18 Desember 2017 pasien
mengatakan masih pusing, bicara pelo, TD = 140/90 mmHg, MAP = 106,6
mmHg, nilai kekuatan otot 3 pada ekstremitas kanan atas bawah dan nilai 5
pada ekstremitas kiri atas bawah. Keluarga mengatakan pasien mempunyai
penyakit Hipertensi sejak 10 tahun dan Diabetes mellitus 3 tahun yang lalu
hingga sekarang. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan
atau obat-obatan serta tidak pernah dilakukan operasi. Pasien terpasag selang
oksigen menggunakan nasal canul 2 lpm dan mendapatkan terapi farmakologi
berupa infus RL 20 tpm, Injeksi farbion 1 Ampul/24 jam, metformin 500
mg/12 jam, clopidogrel 75mg/6jam.

B. Analisis PICO kasus stroke non hemragic/ ischemic stroke

P : Pasien dengan stroke non hemorragic/ ischemic stroke
I : pengaturan posisi kepala (flat head)
C : posisi kepala elevasi 30o
O : aliran darah serebral
C. Keyword dan Database
Pencarian jurnal menggunakan database Google Scholar dan Pubmed
dengan kata kunci : ischemic stroke and flat head and 30o degree head
elevation and cerebral blood flow.
 D. Analisis jurnal berdasarkan PICO

No Penulis Tujuan Karakteristik pasien Intervensi Outcome Hasil

(tahun), jenis Sampel Usia
penelitian,
judul
1. Christopher et Untuk mengetahui 17 pasien Rata-rata usia Posisi kepala di tempat tidur Aliran darah Aliran darah
al., (2015), efek intervensi posisi dengan 66 tahun dengan sudut 0°, 15°, 30°, 0°, -5°, serebral (CBF) serebral frontal
Cohort, datar (flat/0o) pada stroke (SD±9.8) dan 0° dievaluasi secara berurutan dan kecepatan mengalami
kepala terhadap aliran iskemik akut selama 5 menit. Pengukuran pada aliran arterial penurunan
Optical Bedside darah serebral. unilateral sudut 0° (terlentang) merupakan diukur dengan sebesar 17% (p =
Monitoring of garis dasar dimana semua sudut spektroskopi 0,034) pada
Cerebral Blood selanjutnya dibandingkan. korelasi diffuse bagian
Flow in Acute Perubahan posisi kepala (DCS) dan ipsilesional dan
Ischemic Stroke dimanipulasi menggunakan tempat transcranial 15% (p = 0,011)
Patients during tidur rumah sakit yang dapat Doppler pada bagian
Head of Bed disesuaikan, sehingga bagian ultrasound. kontralesional,
Manipulation bawah tetap rata sementara yang ketika posisi
diubah hanya bagian atas (kepala) kepala dirubah
saja. Selama penggantian posisi dari posisi flat
kepala juga dilakukan pencatatan (0o) menjadi 30°.
tekanan darah.

2. Gonza et al., Menyelidiki posisi 94 pasien Usia grup flat Randomisasi : Outcome primer Posisi kepala
(2017), flat (0o) dapat stroke (0o) = 70 Grup flat : pasien diberi posisi 0o : kecepatan datar (0o) dapat
multicenter merubah laju aliran iskemik (SD±14) sesegera mungkin setelah aliran darah meningkatkan
cluster clinical darah serebral yang Usia grup 30o = didiagnosa stroke iskemik dan serebral rata- kecepatan aliran
 trial with dinilai menggunakan 74 (SD±14) posisi ini dipertahankan sampai 24 rata yang diukur darah serebral
randomized, transkranial doppler jam untuk mencegah aspirasi. Dari melalui secara signifikan
transkranial pada 24 sampai 48 jam pasien transkranial pada 1 dan 24
Flat-head pasien stroke iskemik dibolehkan meninggikan kepala Dopler pada 1 jam pertama pada
positioning akut. secara pelan-pelan (maksimal 15o) dan 24 jam hemisfer
increases dan pastikan tidak ada perubahan setelah ipsilateral
cerebral blood neurologis. penentuan sirkulasi anterior
flow in anterior Grup 30o = pasien diberi posisi 30o posisi. pada stroke
circulation sesegera mungkin setelah iskemik.
acute ischemic terdiagnosa stroke iskemik dan Outcome
stroke. A cluster mempertahankan posisi ini sekunder : efek
randomized setidaknya selama 48 jam samping yang
phase IIb trial berikutnya. Jika ada perburukan serius,
neurologis dibuktikan dengan gangguan
GCS maka posisi dapat diubah. neurologis
Pada semua pasien, pemeriksaan setelah 7 hari,
posisi dilakukan per jam selama kematian dan
48 jam setelah intervensi kecacatan pada
90 hari.

3. Olavarría et al., Mengukur pengaruh 303 - Peneliti melakukan tinjauan laju aliran darah Laju aliran darah
(2014). posisi kepala yang penelitian sistematis dan meta-analisis studi rata-rata (MFV) rata-rata
systematic berbeda terhadap laju diidentifikasi, observasional menggunakan meningkat secara
review and aliran darah serebral namun 298 transkranial doppler untuk signifikan pada
meta-analysis. rata-rata dengan dikeluarkan mengevaluasi perbedaan laju sisi yang terkena
ultrasonografi karena aliran darah rata-rata (MFV) stroke tapi tidak
Head Position transkranial doppler berbagai antara posisi berbaring datar dan di sisi yang tidak
and Cerebral transkranial (TCD) alasan; 4 di posisi duduk pada pasien stroke terpengaruh saat
Blood Flow pada pasien stroke makalah iskemik. pasien berada
Velocity in iskemik memenuhi pada posisi
Acute Ischemic kriteria kepala flat (0o)
Stroke: inklusi dan atau 15°
A Systematic 57 pasien dibandingkan
Review and dimasukkan dengan posisi
Meta-Analysis dalam meta- kepala tegak pada
analisis 30 °.
Jurnal pertama pada gambar 2a menggambarkan hubungan antara sudut posisi
dengan aliran darah serebral (CBF) pada setiap bagian hemisfer (ipsilesional dan
contralesional). Pada hemisfer yang terkena infark, menaikkan posisi kepala
dengan sudut 15o menghasilkan penurunan aliran darah serebral rata-rata sebesar
9% (±15) (p = 0.036). Pada sudut 30° aliran darah serebral menurun 17% (± 19) di
(p = 0,034). Pada hemisfer kontralesional, sudut 15° menghasilkan penurunan CBF
sebesar 13% (±16) (p = 0.016) dan sudut 30° menghasilkan penurunan CBF
sebesar 15% (± 19) (p = 0.011 ). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
manipulasi sudut posisi kepala terhadap kecepatan darah serebral yang diukur
menggunakan transcranial Doppler (TCD). Perbandingan MAP pada sudut 0o (105
mmHg) tidak berbeda secara signifikan pada sudut 15° (104 mmHg; p = 0.56), dan
sudut 30° (95mmHg; p = 0.67) atau sudut -5° (103 mmHg; p = 0.15) .
Penggunaan posisi kepala flat/datar setelah stroke tidak dapat digunakan
secara seragam di semua pusat stroke karena harus mempertimbangkan dari segi
konteks kemampuan pasien dalam mentolerir posisi dengan aman sehubungan
dengan terjadinya risiko aspirasi, gagal jantung kongestif, perubahan tekanan
intrakranial. Perubahan aliran darah serebral yang signifikan diamati hari ke 2 dan
3 setelah onset gejala menunjukkan bahwa posisi kepala datar (0o) memiliki
potensi untuk meningkatkan aliran darah serebral lama setelah timbulnya gejala.
Belum diketahui apakah perubahan aliran tersebut mempengaruhi hasil klinis
jangka panjang karena potensi pengurangan cepat pada jaringan penumbral setelah
24 jam pertama, dan mempertahankan posisi telentang selama beberapa hari
mungkin tidak praktis. Meskipun demikian, tanggapan klinis terhadap peningkatan
CBF dengan hipertensi dilaporkan sampai 9 hari setelah stroke menunjukkan
bahwa penumbra tidak bertahan untuk beberapa pasien.
Jurnal kedua Penelitian ini menggunakan sampel sebanyak 43 responden
yang diberikan posisi flat dan 51 responden dengan posisi kepala ditinggikan.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dari karakteristik dasar dan klinis antara 2
kelompok kecuali pada kelompok kepala ditinggikan terdapat responden yang
gagal jantung kongestif, atrial fibrilasi, dan oklusi terminal karotid, sedangkan
pada kelompok posisi flat terdapat banyak oklusi segmen MCA M1 (lihat tabel 1).
Terdapat kemiripan waktu durasi pada posisi kepala antara 2 kelompok yaitu pada
kelompok flat rata-rata 5.5 (±3.3) jam dari onset gejala and durasi 45 jam; pada
kelompok 30o 5.0 (±2.8) jam dari onset gejala dengan durasi 44 jam. Data laju
aliran darah serebral dan tekanan darah mempunyai kemiripan antar kelompok
(lihat tabel 1 dan gambar S1).
Penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian posisi kepala flat pada 12
jam pertama dari munculnya onset gejala dapat meningkatkan laju aliran darah
serebral (CBFV) secara signifikan dibandingkan dengan posisi kepala tegak (30o)
pada pasien stroke iskemik ringan/sedang yang melibatkan sirkulasi anterior.
Salah satu mekanisme potensial yang mempengaruhi adalah gaya gravitasi yang
bekerja pada pembuluh darah mengalami dilatasi pasif untuk meningkatkan
gradien tekanan dan aliran darah sisa pada otak yang mengalami iskemik, yang
didukung oleh kurangnya perubahan pada sisi pin dan ipsilateral dan meningkatnya
sisi kontralateral pada saat pasien dengan posisi flat. Penjelasan lain termasuk
meningkatkan sirkulasi collateral ke daerah penumbra yang iskemik dan
vasodilatasi pasif pada pembuluh darah distal dari gradien tekanan perfusi lokal.
Tidak adanya peningkatan laju aliran darah serebral pada sisi kontralateral infark
serebral mungkin berhubungan dengan adanya penurunan reaktivitas vasomotor
yang lebih besar di daerah iskemia / infark. Dalam penelitian ini ditemukan pasien
dengan pneumonia aspirasi pada tingkat yang rendah yang mungkin berhubungan
terhadap penilaian dan pengelolaan peserta secara hati-hati, termasuk penggunaan
protokol skrining disfagia dan pemberian makanan yang tepat, serta pengecualian
pasien berisiko tinggi seperti yang memerlukan intubasi.
Penelitian ini dikatakan kuat karena menggunakan pengacakan kelompok
untuk mengurangi potensi kontaminasi intervensi antar kelompok dan
meningkatkan kesetiaan protokol di antara staf klinis yang merawat pasien.
Kekuatan penting lain nya adalah waktu yang singkat dari onset gejala hingga
dimulainya penentuan posisi, yang sejalan dengan mekanisme yang diusulkan
dimana intervensi ini dapat memperoleh manfaat klinis yang signifikan, yaitu
meningkatkan aliran darah serebral ke jaringan penumbral.
 Jurnal ketiga merupakan systematic review dengan mengumpulkan artikel
orijinal tentang stroke iskemik dengan desain prospective (uji klinik, prospektif
eksperimental klinik series dan cohort) yang meneliti tentang laju aliran darah
serebral pada arteri serebral tengah dalam perbedaan posisi yang diukur
menggunakan trascranial doppler pada pasien stroke iskemik kurang dari 48 jam.
Hasil yang didapatkan yaitu terdapat kenaikan secara signifikan pada MFV (laju
aliran darah serebral rata-rata) dengan sudut posisi kepala 30o-15 ° (4.6 cm/s,
interval kepercayaan 95%, CI 2.9-6.2, p <0.001) dan dari sudut 30o - 0° (8.3 cm/s,
95% CI 5.3 -11.3, p <0.001) di hemisfer otak yang terkena tetapi tidak pada sisi
normal pada pasien stroke iskemik (lihat tabel 2).
Peningkatan MFV dikaitkan dengan efek gaya gravitasi yang bekerja pada
pembuluh dilatasi pasif di wilayah iskemik, sehingga meningkatkan gradien
tekanan dan aliran darah sisa. Terdapat kemungkinan bahwa posisi kepala flat
dapat menghasilkan peningkatan penggunaan sirkulasi kolateral ke daerah
penumbra iskemik, terutama pada pasien yang belum cukup direcanalisasi baik
secara spontan atau melalui trombolisis. Data 3 studi menyatakan tekanan darah
tidak berpengaruh terhadap perubahan MVF, sementara dalam penelitian oleh
Schwarz (2002) terjadi penurunan tekanan darah yang ditandai saat kepala pasien
diangkat karena posisi ini menghasilkan peningkatan curah jantung, seperti yang
terlihat pada penelitian subyek pria muda yang sehat yang detak jantungnya sedikit
menurun namun volume stroke dan curah jantungnya meningkat secara signifikan
dengan tekanan darah tidak berubah dan penurunan ejeksi ventrikel kiri saat
dimiringkan dari tegak lurus (30o) ke posisi flat (0o).
Posisi duduk dapat mempengaruhi perfusi serebral dengan menurunkan
aliran darah serebral (CBF) pada jaringan yang dapat diselamatkan pada pasien
stroke iskemik dengan reaktivitas vasomotor yang terganggu. Sebaliknya,
memposisikan pasien stroke iskemik dengan posisi kepala datar bisa jadi kurang
menantang secara ortostatik dan memperbaiki hasil, namun data pendukungnya
terbatas dan masih kontradiktif.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pasien dengan stroke iskemik akut biasanya terjadi gangguan reaktivitas
vasomotor terutama pada hemisfer otak yang terkena, sehingga mereka
mempunyai risiko bergantung secara langsung pada tekanan darah sistemik
untuk mempertahankan perfusi pada jaringan penumbra. Berdasarkan analisis
pada 3 jurnal tentang pengaturan posisi kepala pada pasien stroke iskemik akut
dapat menggunakan posisi flat (datar) atau ditinggikan 30o dengan
pertimbangan tertentu. Penggunaan posisi kepala flat/datar setelah stroke tidak
dapat digunakan secara seragam di semua pusat stroke karena harus
mempertimbangkan dari segi konteks kemampuan pasien dalam mentolerir
posisi dengan aman sehubungan dengan terjadinya risiko aspirasi, gagal
jantung kongestif, perubahan tekanan intrakranial. Posisi duduk (30o) dapat
mempengaruhi perfusi serebral dengan mengurangi aliran darah serebral
(serebral blood flow/CBF) di jaringan yang dapat diselamatkan, penentuan
posisi pasien stroke iskemik akut dengan kepala dalam posisi berbaring rata
dapat meningkatkan CBF melalui sirkulasi kolateral atau gaya gravitasi.
Peningkatan laju aliran darah serebral dikaitkan dengan efek gaya gravitasi
yang bekerja pada pembuluh dilatasi pasif di wilayah iskemik, sehingga
meningkatkan gradien tekanan dan aliran darah sisa.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunser, A. M., Mun, P., Lavados, P. M., Gaete, J., Martins, S., & Olavarrı, V.
(2016). Head position and cerebral blood flow in acute ischemic stroke
patients : Protocol for the pilot phase , cluster randomized , Head Position in
Acute Ischemic Stroke Trial ( HeadPoST pilot ), 11(2), 253–259.
https://doi.org/10.1177/1747493015620808

Christopher et al., (2015). Optical Bedside Monitoring of Cerebral Blood Flow in

Acute Ischemic Stroke Patients during Head of Bed Manipulation. NIH
Public Access, 45(5), 1269–1274.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.004116.Optical

Gonza, F., Gaete, J., Martins, S., Arima, H., Anderson, C. S., & Brunser, A. M.
(2017). Flat-head positioning increases cerebral blood flow in anterior
circulation acute ischemic stroke . A cluster randomized phase IIb trial, 0(0),
1–12. https://doi.org/10.1177/1747493017711943

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Olavarría, V. V, Anderson, C. S., Brunser, M., Muñoz-venturelli, P., & Lavados,

P. M. (2014). Head Position and Cerebral Blood Flow Velocity in Acute
Ischemic Stroke : A Systematic Review and Meta-Analysis, 7650567, 401–
408. https://doi.org/10.1159/000362533

Rico, dkk. (2008). Faktor-Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kejadian Stroke

Pada Usia Muda Kurang Dari 40 Tahun (Studi Kasus Di Rumah Sakit Di
Kota Semarang). Jurnal epidemiologi Universitas Diponegoro. Semarang

Shuaib A, Butcher K, Mohammad AA, Saqqur M and Liebeskind DS. Collateral

blood vessels in acute ischemic stroke: a potential therapeutic target. Lancet
Neurol 2011; 10: 909–921.