KUISONER PENELITIAN

Kuesioner Tingkat Pengetahuan

Identitas responden

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Lama Bekerja :

Petunjuk Pengisian:

Lengkapi pertanyaan berikut pada kolom yang paling tepat menurut anda. Hanya ada satu
jawaban dengan memberi tanda centang (√) pada salah satu dari dua pilihan hasil jawaban pada
pertanyaan dibawah ini

No INDIKATOR HASIL
BENAR SALAH
1 Perawat harus mengetahui dan
mengenali pasien dengan 2
identitas pasien
2 Perawat mengetahui dan
mengenali pasien saat pemberian
obat
3 Perawat mengetahui dan
mengenali pasien saat
pengambilan sampel darah
4 Perawat menulis perintah dokter
dalam rekam medis pasien
5 Perawat melakukan pembacaan
kembali perintah dokter sebelum
menulis dalam rekam medis
pasien
6 Perawat mengenali jenis obat high
alert, menyimpan dan memberi
label khusus
7 Perawat mengetahui penanganan
obat high alert
8 Perawat mengetahui harus
memverifikasi sebelum tindakan
9 Perawat mengetahui harus tepat
dokumen, tepat pasien,siap alat
sebelum operasi
10 Perawat mengetahui pencegahan
penularan penyakit
11 Perawat mengetahui indikasi
melakukan cuci tangan
12 Perawat mengetahui pencegahan
pasien jatuh
13 Perawat mengetahui cara
pelaporan bila terjadi insiden
 KUISONER PENELITIAN

Kuesioner Pelaksanaan Keselamatan Pasien

Identitas responden

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Lama Bekerja :

Petunjuk Pengisian:

Lengkapi pertanyaan berikut pada kolom yang paling tepat menurut anda. Hanya ada satu
jawaban dengan memberi tanda centang (√) pada salah satu dari dua pilihan hasil jawaban pada
pertanyaan dibawah ini

NO PERTANYAAN HASIL
YA TIDAK
1 Perawat mengenali pasien dengan
2 identitas pasien
2 Perawat mengenali pasien saat
pemberian obat
3 Perawat mengenali pasien saat
pengambilan sampel darah
4 Perawat mengenali pasien
sebelum melakukan tindakan
5 Perawat melaksanakan prosedur
atau SOP pengenalan pasien
6 Perawat menulis perintah dokter
dalam rekam medis pasien.
7 Perawat melakukan pembacaan
kembali perintah dokter sebelum
menulis dalam rekam medis
pasien
8 Perawat melaksanakan prosedur
keakuratan komunikasi
9 Perawat mengenali jenis obat high
alert, menyimpan dan
memberi label khusus
10 Perawat melaksanakan prosedur
penyimpanan obat high alert
11 Perawat melaksanakan verifikasi
preoperasi yaitu tepat lokasi,
prosedur, tepat pasien dan
peralatan tersedia (perawat
melakukan cek lis)
12 Perawat sudah melaksanakan
prosedur verifikasi preoperasi
13 Perawat melaksanakan
pencegahan penularan penyakit
14 Perawat melakukan prosedur
pencegahan penularan penyakit
15 Perawat melaksanakan
pencegahan pasien jatuh
16 Perawat melaksanakan prosedur
pencegahan pasien jatuh