KUESIONER SURVEI KEPUASAN POLI UMUM

PUSKESMAS KEPUTIH SURABAYA

Identitas Diri

Nama :

Usia :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir :

Tidak Sekolah

SD/MI

SMP/MTs

SMA/SMK/MA

Perguruan Tinggi

Pekerjaan :

Pelajar/Mahasiswa

Guru/Dosen

Wiraswasta

PNS/TNI/Polri

Pegawai Swasta

Lainnya : ___________
Berilah tanda silang (X) untuk setiap pernyataan tentang kepuasan pasien terhadap pelayanan
yang didapatkan di poli umum pada kolom di bawah ini.

Alternatif Jawaban :

STP = Sangat Tidak Puas

TP = Tidak Puas
P = Puas
SP = Sangat Puas

TINGKAT KEPUASAN
NO. PERNYATAAN NILAI
STP TP P SP
TANGIBLES/BUKTI FISIK
Bangunan puskesmas terlihat indah
1.
dan bersih.
Puskesmas memiliki ruang tunggu
2.
yang cukup dan nyaman.
Ruangan di puskesmas memiliki
3.
peralatan yang lengkap.
Tenaga medis dan karyawan
4.
berpenampilan rapi dan bersih.
Puskesmas memiliki papan petunjuk
5.
yang jelas.

TINGKAT KEPUASAN
NO. PERNYATAAN NILAI
STP TP P SP
EMPATHY/PERHATIAN
Dokter memberikan waktu pelayanan
1.
yang cukup kepada pasien.
Perawat memberikan pelayanan
2. sesuai dengan keinginan dan
memahami kebutuhan pasien.
Perawat sungguh-sungguh
3.
memperhatikan pasien.
4. Dokter mendengarkan keluhan
 tentang penyakit yang Anda derita
serta memberikan jalan keluar dalam
konsultasi.
Perawat dalam melayani bersikap
5.
sopan dan ramah.

TINGKAT KEPUASAN
NO. PERNYATAAN NILAI
STP TP P SP
RELIABILITY/KEHANDALAN
Tenaga medis memberikan
pelayanan dengan teliti, hati-hati, dan
1.
tepat waktu sesuai dengan yang
dijanjikan.
Tenaga medis dan petugas lainnya
2. membantu jika ada permasalahan
pasien.
Perawat memberitahu jenis penyakit
3. secara lengkap, cara perawatan, dan
cara minum obat.
Tenaga medis memberikan informasi
4. kepada pasien sebelum pelayanan
diberikan.
Tenaga medis menjelaskan tindakan
5.
yang akan dilakukan.

TINGKAT KEPUASAN
NO. PERNYATAAN NILAI
STP TP P SP
RESPONSIVENESS/KETANGGAPAN
Tenaga medis bersedia menanggapi
1.
keluhan pasien.
2. Perawat tanggap melayani pasien.
3. Tenaga medis menerima dan
 melayani dengan baik.
Tenaga medis melakukan tindakan
4.
secara tepat dan cepat.
Tenaga medis melakukan tindakan
5.
sesuai prosedur.

TINGKAT KEPUASAN
NO. PERNYATAAN NILAI
STP TP P SP
ASSURANCE/JAMINAN
Dokter mempunyai kemampuan dan
pengetahuan dalam menetapkan
diagnosis penyakit Anda cukup baik,
1.
sehingga mampu menjawab setiap
pertanyaan pasien secara
meyakinkan.
Tenaga medis menyediakan obat-
2. obatan / alat-alat medis yang
lengkap.
Tenaga medis bersifat cekatan serta
3.
menghargai pasien.
Dokter melayani dengan sikap
4. meyakinkan sehingga pasien merasa
aman.
Tenaga medis mempunyai catatan
5.
medis pasien.