Nama : Saipul Bahri

NIP. : 19921027 201903 1 009

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/C
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Ijen

Cheklist Persyaratan Tdk

No. Lengkap Ket.
Ijin Belajar Lengkap

1. Surat Permohonan Ijin Belajar Kepada

Kepala Puskesmas(Form.1)
2. Surat Persetujuan Permohonan Ijin
Belajar dari Kepala Puskesmas(Form.2)
3. Surat Permohonan Ijin Belajar Kepala
Puskesmas ke Kepala Dinas
Kesehatan(Form.3)
4. Surat Permohonan Ijin Belajar dari yang
bersangkutan Kepada Bupati Bondowoso
(Form.4)
5. Surat Permohonan Ijin Belajar dari yang
bersangkutan Kepada Kepala Dinas
Kesehatan (Form.5)
6. Surat Persetujuan Permohonan Ijin
Belajar dari Kepala Dinas Kesehatan
(yang membuat Dinas Kesehatan, seksi
SDMK)
7. Surat Permohonan Ijin Belajar dari
Kepala Dinas Kesehatan Kepada Bupati
Bondowoso (yang membuat Dinas
Kesehatan, seksi SDMK)
8. SK Kenaikan PangkatTerakhir
9. Ijasah terakhir yang di akui SK
10. SKP satu tahun terakhir minimal bernilai
baik
11. Keterangan diterima sebagai mahasiswa
di Universitas
12. MOU antara kemenkes/dinkes prov
dengan Universitas (Khusus Program
Sekolah dengan metode RPL)
 Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Ijen
di-
IJEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saipul Bahri

NIP : 19921027 201903 1 009
Tempat/ Tanggal Lahir : Bondowoso/ 27-10-1992
Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Alamat Rumah : Jalan Santawi No 97 RT 14/05 Tamansari
No. HP : 082301273859

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan pendidikan di Universitas Nurul Jadid
Program Studi S1 Keperawatan Tahun Akademik 2017/2018.

Sehubungan dengan hal ini saya lampirkan berkas pernyataan permohonan ijin belajar sebagai
berikut :

1. Foto copy SK Terakhir;

2. Foto copy Ijasah terakhir;
3. Surat Keterangan aktif kuliah dari S1 Keperawatan Universitas Nurul Jadid.

Demikian permohonan ijin belajar saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia dikenai sanksi yang sesuai dengan
perundang-undang yang berlaku.

Bondowoso, 04 Juli 2019

Pemohon,

Saipul Bahri
NIP. 19921027 201903 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
Jl.Raya Kawah Ijen No.01 Telp 08113514431 Sempol
Email:puskesmassempol@gmail.com
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO

SURAT PERSETUJUAN PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Nomor : 893/ /430.9.3.7/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo, MM

NIP : 19700823 200501 1 006
Pangkat, Gol/ Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Ijen
Unit Kerja : Puskesmas Ijen

Berdasarkan surat permohonan ijin belajar dari:

Nama : Saipul Bahri

NIP : 19921027 201903 1 009
Pangkat, Gol/ Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Ijen

Dengan ini menyetujui dan memberikan ijin untuk melanjutkan pendidikan di Universitas Nurul Jadid
Program Studi S1 Keperawatan Tahun Akademik 2017/2018 dalam upaya meningkatkan kompetensi
sebagai karyawan Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso, khususnya di Puskesmas Ijen dengan
syarat sebagai berikut :

1. Pelaksanaan kuliah/pembelajaran tidak mengganggu jam dinas;

2. Semua biaya pendidikan ditanggung sendiri;
3. Tidak menuntut jabatan atau penghargaan jasa kecuali sesuai dengan kebijakan dan peraturan
di Dinas Kesehatan maupun di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 04 Juli 2019

Kepala Puskesmas Ijen

Drg. Rudy Iswoyo, MM

NIP. 19700823 200501 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IJEN
Jl.Raya Kawah Ijen No.01 Telp 08113514431 Sempol
Email:puskesmassempol@gmail.com
KECAMATAN IJEN
BONDOWOSO
KodePos 68252

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso
di-
BONDOWOSO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rudy Iswoyo, MM

NIP : 19700823 200501 1 006
Pangkat, Gol/ Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Ijen
Unit Kerja : Puskesmas Ijen

Dengan ini mohon berkenan Kepala Dinas Kesehatan untuk memberikan ijin belajar kepada :
Nama : Saipul Bahri
NIP : 19921027 201903 1 009
Pangkat, Gol/ Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Ijen

yang akan melanjutkan pendidikan di Universitas Nurul Jadid Program Studi S1 Keperawatan Tahun
Akademik 2017/2018 dalam upaya meningkatkan kompetensi sebagai karyawan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso, khususnya di Puskesmas Ijen (Berkas terlampir).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bondowoso, 04 Juli 2019

Kepala Seksi Sumber Daya Manusia Kesehatan Kepala Puskesmas Ijen

SUHARTIN, S.ST Drg. Rudy Iswoyo, MM

NIP.19730724 199301 2 002 NIP. 19700823 200501 1 006

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

BAGUS SUPRIYADI, S.Kep.Ns, M.MKes

NIP. 19640102 198503 1 010
 Kepada
Yth. Bupati Bondowoso
di-
BONDOWOSO

Hal Permohonan ijin belajar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saipul Bahri

NIP : 19921027 201903 1 009
Tempat/ Tanggal Lahir : Bondowoso/ 27-10-1992
Pangkat,Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Ijen
No. HP : 082301273859

Dengan ini mengajukan permohonan ijin melanjutkan pendidikan di Universitas Nurul Jadid Program
S1 Keperawatan Tahun Akademik 2017/2018. Sehubungan dengan hal tersebut, berikut saya
lampirkan berkas pernyataan permohonan ijin belajar yaitu :

1. Surat Permohonan Ijin Belajar kepada Kepala Puskesmas;

2. Surat Persetujuan PermohonanIjin Belajar dari Kepala Puskesmas;
3. Surat Permohonan Ijin Belajar Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan;
4. Surat Persetujuan Permohonan Ijin Belajar dari Kepala Dinas Kesehatan;
5. Surat Permohonan Ijin Belajar dari Kepala Dinas Kesehatan kepada Bupati Bondowoso;
6. Foto copy SK;
7. Foto copy Ijasah terakhir yang diakui di SK;
8. Foto copy Surat Keterangan diterima sebagai mahasiswa di Universitas Nurul Jadid.

Demikian permohonan ijin belajar ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia dikenai sanksi yang sesuai dengan
perundang-undang yang berlaku.

Bondowoso, 04 Juli 2019

Pemohon,

Saipul Bahri
NIP. 19921027 201903 1 009

Tembusan :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Bondowoso
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso
3. Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan, Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso
4. Kasubag Umum dan Kepegawaian Dinas Kesehatan Kab. Bondowoso
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso
di-
BONDOWOSO

Hal Permohonan ijin belajar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saipul Bahri

NIP : 19921027 201903 1 009
Tempat/ Tanggal Lahir : Bondowoso/ 27-10-1992
Pangkat,Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Ijen
No. HP : 082301273859

Dengan ini mengajukan permohonan ijin melanjutkan pendidikan di Universitas Nurul Jadid Program
Studi S1 Keperawatan Tahun Akademik 2017/2018. Sehubungan dengan hal tersebut, berikut saya
lampirkan berkas pernyataan permohonan ijin belajar yaitu :

1. Surat Permohonan Ijin Belajar kepada Kepala Puskesmas;

2. Surat Persetujuan Permohonan Ijin Belajar dari Kepala Puskesmas;
3. Surat Permohonan Ijin Belajar Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan;
4. Foto copy SK;
5. Foto copy Ijasah terakhir yang diakui di SK;
6. Foto copy Surat Keterangan diterima sebagai mahasiswa di Universitas Nurul Jadid

Demikian permohonan ijin belajar ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia dikenai sanksi yang sesuai dengan
perundang-undang yang berlaku.

Bondowoso, 04 Juli 2019

Pemohon,

Saipul Bahri
NIP. 19921027 201903 1 009