ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PPOK EKSASERBASI AKUT DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
PRIORITAS BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DI
INSTALASI MAWAR MERAH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SIDOARJO

OLEH

FELISITAS S. TOTE 201904020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2019
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian : 11 September 2019 jam : 20.30 WIB

Tanggal MRS : 10 September 2019 jam : 11.02 WIB No RM : 151xxxx
Diagnosa Medis : PPOK Eksaserbasi Akut
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Asal Masuk : IGD
Cara Masuk : Kereta Dorong
Masuk RS terakhir : Tanggal : - Alasan : -
Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny.L Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.R Umur : 42 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Pendidikan :-
Hubungan dengan klien : Adik
Status Pembiayaan : Asuransi (BPJS)

Riwayat Kesehatan

Pasien mengungkapkan sesak dan batuk namun dahak susah dikeluarkan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengungkapkan sesak kurang lebih 1 minggu yang lalu dan batuk sejak 3 hari

yang lalu, namun masih bisa diatasi dengan istirahat, pasien merasakan sesak hilang timbul

serta bertambah saat berjalan. Pasien mengungkapkan dahaknya sulit untuk dikeluarkan.

Pada tanggal 10 September 2019 sesak pasien semakin meningkat dan tidak bisa ditahan,

sehingga oleh keluarga pasien diantar ke IGD RSUD Sidoarjo.

Sesampainya di IGD pukul 11.02 WIB keadaan umum lemah dan pasien
mengungkapkan sudah mengalami sesak kurang lebih 1 minggu dan batuk sejak 3 hari yang

lalu serta mual, pusing kurang lebih 1 minggu. Saat dilakukan pemeriksaan tidak ada

pernapasan cuping hidung, tidak ada otot bantu nafas, GCS: 4-5-6, kesadaran

komposmentis, pupil isokor, 3 mm/ 3 mm, akral hangat, TTV: TD: 140/70 mmHg; N: 74

x/menit; RR: 26 x/menit suhu 363C. Di IGD pasien diberikan oksigen masker 8 liter/menit,

terapi infus RL 500 ml 14 tpm+aminophilin 1 ampul, injeksi diphenhydramine 3x1mg, PO

Codein 3x10 mg, inhalasi nebulizer combivent+pulmicort. Pasien dianjurkan untuk rawat

inap dirungan mawar merah timur.

Kemudian pasien tiba diruangan mawar merah timur pukul 19.00 WIB dengan

menggunakan kereta dorong, keadaan umum pasien lemah, dan terpasang infus RL 500 ml

+ aminophilin 1 ampul 14 tpm.

Pukul 20.30 WIB saat di kaji pasien mengungkapkan sesak dan batuk namun dahak

susah dikeluarkan, keadaan umum pasien lemah, akral hangat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengungkapkan tidak pernah mengalami penyakit yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengungkapkan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit PPOK,

hipertensi dan DM.

Riwayat Pengobatan yang pernah didapatkan:

Pasien mengungkapkan mengkonsumsi obat salbutamol

Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap Kesehatan

Merokok : √ Tidak Ya, jumlah : -
Konsumsi Alkohol : √ Tidak Ya, jumlah : -
Konsumsi Jamu : √ Tidak Ya, frekwensi : -
Obat-obatan : √ Tidak Ya, frekwensi : -
Alergi : √ Tidak Ya

2. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri
AKTIVITAS Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian √ √
/berdandan
Eliminasi √ √
Mobilisasi di √ √
tempat tidur
Pindah √ √
Ambulasi √ √
Naik tangga √ -
Belanja √ -
Memasak √ -
Merapikan rumah √ -
Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain;
3 = perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu

3. Pola Istirahat dan Tidur

Di Rumah
Waktu tidur : 7 - 8 jam sehari
Kualitas : Cukup
Gangguan tidur : √ Tidak Ya, Sebutkan : -

Di RS
Waktu tidur : 6-8 jam sehari
Kualitas : pasien dapat tidur dengan nyenyak dan bangun saat dilakukan
tindakan keperawatan.
Gangguan tidur : √ Tidak Ya, Sebutkan :

4. Pola Nutrisi – Metabolik

Di Rumah
Diet khusus : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Nafsu makan : √ Normal Turun, porsi makan : -
Berat Badan : Tidak √ Ya, Sebutkan : 40 kg
Waktu : 1 bulan yang lalu
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : -

Di RS
Diet khusus : Tidak √ Ya, Sebutkan : Diet Tinggi Energi Tinggi Protein 1900
kalori
Nafsu makan : √ Normal Turun, porsi makan : -
Berat Badan : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Waktu : Saat di RS tidak dilakukan pengukuran berat badan.
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : -
Di RS, pasien menggunakan infus RL 500ml + aminophilin 1 ampul dengan 14 tpm.

5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 2 kali/hari Konsistensi : lembek
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : 2 hari yang lalu (7 september 2019)
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 5-6 kali sehari
Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada keluhan sama sekali
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : -

Di RS
Kebiasaan BAB
Frekwensi : belum BAB Konsistensi : -
Keluhan : tidak ada keluhan
BAB terakhir : 2 hari yang lalu (8 september 2019)
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Kebiasaan BAK
Frekwensi : belum BAK/2 jam
Warna : kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : tidak ada
keluhan.
BAK terakhir : 11 September 2019 Jam : 20.00 WIB
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : -

6. Pola Kognitif – Perseptual

Status Mental : √ Komposmentis Apatis Sopor Precoma Koma
Orientasi : √ Baik Bingung Tidak ada respon
Kemampuan Bicara : √ Normal Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia Daerah, Sebutkan : -
Lainnya : -
Kemampuan Membaca : √ Bisa Tidak
Kemampuan Mengartikan : √ Sesuai Tidak
Kemampuan Interaksi : √ Sesuai Tidak, Sebutkan : -
Pendengaran : √ Normal Terganggu
Sebutkan : - Lokasi : kanan / kiri
Penglihatan : √ Normal Terganggu
Sebutkan : - Lokasi : kanan / kiri
Keluhan : Vertigo Pusing Nyeri
Pengkajian Nyeri PQRST : -
Manajemen Nyeri : -
Pola Konsep Diri
Harga Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : -
Ideal Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : -
Gambaran Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : -
Identitas Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : -

7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS : √ Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatan diri/Lainnya : -
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : √ Tidak ada Ada
Takut terhadap kekerasan : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : -
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)

8. Pola Seksual – Reproduksi

Perempuan
Menstruasi terakhir : Usia 55 tahun
Masalah menstruasi : Tidak ada Ada, Sebutkan : -
Papsmear : Tidak pernah Pernah, Kapan : -
Perawatan payudara setiap bulan : Tidak Ya
Penggunaan Kontrasepsi : Tidak Ya, Sebutkan : -
Pola seksual selama MRS : -
Laki – laki
Penggunaan Kontrasepsi : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Masalah seksual/reproduksi : √ Tidak ada Ya, Sebutkan : -
Pola seksual selama MRS :-

9. Pola Peran – Berhubungan

Status perkawinan : √ Belum kawin Kawin Cerai/Pisah
Pekerjaan : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Kualitas pekerjaan : √ Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan : -
Sistem dukungan : Tidak ada √ Ada : Pasangan/Teman/ Tetangga/Lainnya
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada √ Ada, Sebutkan : ibunya dan
 ayahnya

10. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama : Islam
Aturan khusus agama : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : -
Permintaan rohaniawan selama MRS : √ Tidak Ya, Sebutkan : -

Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik

1. Data Klinik
Keadaan umum: pasien lemah, pasien tingkat ketergantungan partial care.
Suhu : 36,4ºC √ Axila Rectal Timpani
Nadi : 89 x/mnt √ Kuat √ Teratur
Tekanan Darah : 120/80 mmHg √ Berbaring Duduk
TB : 150 cm BB : 40 kg
2. Pernafasan
Frekwensi nafas : 26 x/mnt
Pola nafas : Normal Dangkal √ Cepat
Suara nafas : Vesikuler √ Ronki √ Wheezing
Diseluruh lapang paru
Batuk : Tidak √ Ya
Sputum : Tidak √ Ya
Sianosis : √ Tidak Ya
Penggunaan otot bantu nafas : √ Tidak Ya
Pemakaian Oksigen : Tidak √ Ya: O2 masker 8 liter/menit

3. Sirkulasi
Irama jantung : √ Reguler Irreguler √ S1/S2 tunggal :
Bunyi jantung : √ Normal Murmur Gallop Lain – lain : -
Akral : √ Hangat Dingin Kering Basah
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Konjungtiva : √ Normal Anemis
Edema : √ Tidak Ya

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter :
Reaksi cahaya : √ Positif Negatif
Refleks fisiologis : √ Patella Triseps Biseps Lain – lain : -
Refleks patologis : tidak ada

5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : √ Tidak Ya, tanggal pasang : - Ukuran : -
Warna urine : √ Jernih Pekat Lainnya : -
6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √ Bersih Kotor Bau, Jelaskan : -
Mukosa : √ Lembab Kering Stomatitis, Lokasi : -
Tenggorokan : √ tidak nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT : √Tidak Ya, tanggal pasang :
Abdomen
Perut : √ Supel Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan : √ Tidak Ya, Lokasi :-
Peristaltik : 15 x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √Tidak Ya
Adanya kolostomi : √Tidak Ya

7. Integumen
Kulit
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek (efek edema)
Kelainan : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Luka : √ Tidak Ya, Sebutkan:
Norton Scale : √ Skor > 18 Resiko rendah Skor 14-18 Resiko Sedang
Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat

8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : -
Keseimbangan : √ Stabil Tidak stabil, Sebutkan : -
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √ Kuat (kanan dan kiri) Lemah (kiri)
Skala Kekuatan Otot :
Persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi dan mampu
melawan dalam tahanan penuh pada semua ekstremitas baik ekstremitas atas maupun
bawah
5 5

5 5

Morse Fall Scale : √ Skor 0- 24 tidak beresiko

Skor 25-50 Resiko Rendah
Skor >50 Resiko tinggi
Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : -
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Perawatan lanjutan setelah pulang : Tidak Ya, Sebutkan :
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care √ Puskesmas

Pengobatan yang didapat di RS

Obat Oral :
1. Codein 10 mg 3x1 PO
Golongan : analgesik opioid
Indikasi : untuk mengobati nyeri ringan dan berat, serta untuk mengobati batuk.
Kontraindikasi : hipersensitivitas, asma, gagal hati
Efek samping : Pusing, mengantuk, mual muntah, sakit perut.
,
Obat Injeksi :
1. Diphenhydramine 3x1mg
Golongan : Antihistamin
Indikasi : untuk mengobati batuk, mabuk perjalanan,meredakan gejala alergi
Kontraindikasi : hipersensitivitas, asma, glaukoma
Efek samping : Sedasi, kebingungan, efek antikolinergik, faring kekeringan.
,
Obat Inhalasi
1. Combivent+pulmicort 3x1/hari.
a. Dosis: 2,5 ml
b. Indikasi : Asma akut dan bronkospasme reversibel
c. Efek samping : Sakit kepala, mual, batuk, mulut kering.
d. Kontraindikasi : Hipersensitivitas terhadap combivent, obstruktif, hipertrofi

Infus
1. Aminophilin 1 Amp drip + drip dalam Infus RL 500 ML
a. Indikasi : untuk mengobati berbagai gangguan pernapasan, seperti asma, penyakit
paru obstruktif kronis, bronkitis, dan emfisema.
b. Kontraindikasi : hipersensitif/alergi terhadap kandungan obat ini baik teofilin maupun
etilenadiamin.
c. Efek samping : Gelisah, Sakit kepala, Gangguan tidur, Jumlah urine meningkat,
Diare, dan Berdebar-debar.
Data Penunjang yang dibawa (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll)

Tanggal: 10 september 2019

Hematologi
Darah Lengkap
Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC Flowcymetri 5,40 4,50 – 11,50 10ˆ3/ul
RBC 4,1 4,2 – 6,1 g/dl
HGB 12,8 12,3 -15,3 %
HCT Cell Counter 37,9 37,0 – 52,0 g/dl
PLT Cell Counter 225 152 – 364 %
MCV Cell Counter 92,4 79,0 – 99,0 10ˆ3/ul
MCH Cell Counter 31,2 27,0 – 31,0 fl
MCHC Cell Counter 33,8 33,0 – 37,0 pg
RDW-SD 43,4 35,0 – 47,0 g/dl
RDW-CV 12,8 11,5 – 14,5 %
PDW 7,8 9,0 – 17,0 fl
MPV 8,6 9,0 – 13,0 fl
PLCR 13,3 13,0 – 43,0 %
PCT 0,2 0,2 – 0,4 %
EO% 4,10 0,00 – 1,00 %
BASO% 0,60 50,0 – 70,0 %
NEUT% 59,8 25,0 – 40,0 %
LYMPH% 25,9 2,0 – 8,0 %
MONO% 9,6 - %
EO 0,22 - 10ˆ3/ul
BASO 0,03 - 10ˆ3/ul
MONO 0,52 - 10ˆ3/ul
NEUT 3,2 2,0 – 7,7 10ˆ3/ul
LYMPH 1,4 0,8 -4,0 10ˆ3/ul
Kimia 0,8
Kimia Klinik
Gula darah hexokinase 82 <= 140 Mg/dl
sewaktu
BUN kinetik UV 12,7 6,0-23,0 Mg/dl
Creatinin Jaffe 0,7 0,7-1,2 Mg/dl
Natrium ISE 141 146-157 Mmol/l
 ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem
1. 11 September 2019 DS : Pasien Jalan nafas menyempit Bersihan jalan nafas
mengungkapkan sesak dan tidak efektif
batuk tapi dahak tidak bisa
dikeluarkan Penurunan kerja silia

DO : Sekresi secret
- Keadaan umum lemah meningkat
- Batuk tidak efektif
- Ada wheezing dan
rhonki di seluruh Penumpukan di jalan
lapang paru nafas
- Dahak susah
dikeluarkan
- RR 26x/menit Proses peradangan
- Terpasang O2 masker 8
lpm
Airway tidak bersih

Bersihan Jalan nafas

tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan yang dibuktikan dengan
pasien mengungkapkan sesak dan batuk tapi dahak tidak bisa dikeluarkan, keadaan umum lemah, batuk
tidak efektif , ada wheezing dan rhonki di seluruh lapang paru, dahak susah dikeluarkan, RR 26x/menit.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal/ Diagnosa Intervensi
Implementasi Evaluasi formatif Evaluasi Sumatif
Hari Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
11/09/2019 Bersihan jalan nafas Pasien Tanggal 11/09/2019 Tanggal 11/09/ 2019 Tanggal 12/09/2019
tidak efektif menunjukan Pukul 20.30 WIB Pukul 07.00 WIB Pukul 21.00
berhubungan bersihan jalan
dengan sekresi yang nafas tidak efektif S: S:
tertahan yang meningkat setelah 1. Jelaskan kepada 1. Dengan Menjelaskan kepada pasien mengungkapkan Pasien mengungkapkan
dibuktikan dengan dilakukan tindakan pasien tujuan dan mengetahui pasien tentang tujuan dan batuk dan secret masih sesak berkurang, batuk
pasien keperawatan prosedur batuk tingkat prosedur batuk efektif susah di keluarkan dan dahak bisa
mengungkapkan selama 3 x 24 jam efektif pengetahuan dengan cara: dikeluarkan
sesak dan batuk tapi dengan kriteria pasien maka - Tarik nafas dalam 4- O:
dahak tidak bisa hasil : perawat lebih 5 kali Keadaan umum lemah, O:
dikeluarkan, - Batuk efektif terarah dalam - Nafas ditahan batuk tidak efektif, ronkhi - Keadaan
keadaan umum meningkat memberikan selama 1-2 detik (+), wheezing (+), RR: 26 umum lemah
lemah, batuk - Produksi sputum pendidikan yang - Angkat bahu dan x/mnt, sputum (+). - Batuk efektif,
tidak efektif , ada menurun sesuai dengan dada dilonggarkan - Ronkhi,
wheezing dan rhonki - Whezing dan pengetahuan serta batukan A : Masalah bersihan wheezing
di seluruh lapang rhonki dikedua pasien secara dengan kuat dan jalan nafas tidak efektif diseluruh
paru, dahak susah lapang paru efisien dan spontan belum teratasi. lapang paru
dikeluarkan, RR menurun efektif. - Keluarkan dahak - RR: 20 x/mnt
26x/menit - Frekuensi nafas dengan bunyi P : intervensi 2-8 - Terpasang O2
membaik (16- “ha..ha atau “ dilanjutkan. masker 8 lpm
20x/menit) huf..huf”
A : Masalah bersihan
jalan nafas tidak efektif
teratasi
2. Pukul 21.20 WIB
2. Kolaborasi Memberikan obat P : Intervensi berhenti
dengan dokter
- untuk pasien
injeksi: dilanjutkan dengan
dalam yang mengalami - Injeksi edukasi pasien pulang
pemberian: batuk dan reaksi diphenhydramine
- Injeksi alergi - PO: Codein 1. Etika Batuk dan
diphenhydrami untuk pasien Bersin
 ne 3x1mg yang mengalami - Tutup hidung dan
- PO: Codein batuk dan nyeri mulut anda
3x10 mg dengan
- untuk mengobati
menggunakan
nyeri ringan dan tisu/saputangan
berat, serta atau lengan dalam
untuk mengobati baju
batuk - Segera buang tisu
yang sudah
dipakai kedalam
tempat sampah
3. Atur posisi semi 3. Memaksimalkan Pukul 22.10 WIB - Cuci tangan
fowler ekspansi paru Memberikan posisi semi menggunakan air
fowler dengan bersih dan sabun
memberikan dua bantal atau pencuci
dibelakang pundak tangan berbasis
pasien alcohol
- Gunakan masker

4. Anjurkan dan 4. Minum hangat Pukul 23.00 WIB

motivasi pasien sebagai hidrasi Memberikan motivasi
minum 6-8 gelas sistemik kepada pasien untuk
air hangat perhari menjaga sekresi minum 6-8 gelas air
tetap lembab dan hangat perhari dengan
memudahkan menyarankan pasien
untuk untuk menyediakan 1
pengeluaran termos khusus untuk
secret menyimpan air panas dan
sewaktu-waktu ingin
minum
 Pukul 05.30
5. Anjarkan dan 5. Nafas dalam (12/09/2019)
motivasi pasien akan Mengajarkan dan
untuk nafas meningkatkan memotivasi pasien untuk
dalam dan batuk inspirasi melakukan teknik napas
efektif maksimal. dalam dan batuk efektif
Inspirasi dalam dengan cara menarik
meningkatkan napas dalam 1-2 kali
volume paru dan kemudian batukkan dan
membuka jalan saat batuk jangan terlalu
nafas untuk di paksakan untuk
memungkinkan mencegah terjadinya
udara mencapai perdarahan
bagian belakang
seecret dan
mendorongnya
ke depan. Batuk
efektif:
membersihkan
secret dari jalan
nafas dengan
menggunakan
dorongan udara
dan kontraksi
otot.

Pukul 06.30 WIB

6. Kolaborasi 6. Untuk (12/09/2019)
dengan dokter melonggarkan Memberikan terapi
dalam pemberian saluran napas oksigen 8 lpm
oksigen 8 lpm sehingga dapat
memeberikan
 keleluasan bagi
oksigen untuk
keluar masuk
dalam saluran
napas dan juga
sebagai anti
radang

Pukul 06.00 WIB

7. Lakukan 7. Dengan (12/09/2019)
fisioterapi dada nebulizer dapat Memberikan Nebulizer
3x sehari: mengencerkan dengan combivent +
Nebulizer sekresi kental Pulmicort dilanjutkan
dengan dan dalam dengan clapping
Combivent+Pul pemberian obat-
micort 3xsehari obatan peralatan
dan claping. humidifikasi
digunakan untuk
memberikan
kelembapan.
Nebulizer juga
merupakan suatu
alat pemecah
obat untuk
menjadi bagian-
bagian seperti
uap untuk
dihirup.
 Pukul 07..00
WIB(12/09/2019)
8. Observasi: 8. Derajat spasme Melakukan observasi:
Kemampuan bronkus terjadi Kemampuan batuk,
batuk, produksi dengan obstruksi produksi secret setelah
secret, suara nafas jalan napas dan diberikan nebulizer,
tambahan: ronkhi, dapat suara nafas: ronhki,
whezing , RR. dimanifestasikan wheezing diseluruh
adanya bunyi lapang paru, RR
napas. Indikator 26x/menit.
keberhasilan
tindakan dapat
dilihat dari
kemampuan
batuk, produksi
secret, suara
nafas, RR.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa keperawatan
11/09/2019 Bersihan jalan nafas
Jam 21.00 tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang
tertahan yang dibuktikan
dengan pasien
mengungkapkan sesak dan
batuk tapi dahak tidak bisa
dikeluarkan, keadaan
umum lemah, batuk tidak
efektif , ada wheezing dan
rhonki di seluruh lapang
paru, dahak susah
dikeluarkan, RR
26x/menit.
SOAPIE
S:
Pasien mengungkapkan masih sesak dan batuk tapi
dahak sulit dikeluarkan
O:
- Keadaan umum lemah
- Batuk tidak efektif,
- Ronkhi, wheezing diseluruh lapang paru
- RR: 26 x/mnt
- Terpasang O2 masker 8 lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi.
P : lanjutkan intervensi 2-8
I :
Pukul 21.20
Intervensi 2: Memberikan obat injeksi :
- Injeksi diphenhydramine
- Ondansetron
Pukul 22.10
Intervensi 3: Memberikan posisi semi fowler dengan
memberikan dua bantal dibelakang pundak pasien
Pukul 23.00
Intervensi 4: Memberikan motivasi kepada pasien untuk
minum 6-8 gelas air hangat perhari dengan menyarankan
pasien untuk menyediakan 1 termos khusus untuk
menyimpan air panas dan sewaktu-waktu ingin minum
Pukul 05.30
Intervensi 5: Mengajarkan dan memotivasi pasien untuk
melakukan teknik napas dalam dan batuk efektif dengan
cara menarik napas dalam 1-2 kali kemudian batukkan
dan saat batuk jangan terlalu di paksakan untuk
mencegah terjadinya perdarahan
Pukul 06.30
Intervensi 6: Mempertahankan permberian terapi oksigen
4 lpm
Pukul 06.00
Intervensi 7: Memberikan Nebulizer dengan combivent +
Pulmicort dilanjutkan dengan clapping
Pukul 07.00
Intervensi 8 : Mengobservasi kemampuan batuk,
 Tanggal Diagnosa keperawatan
12/09/2019 Bersihan jalan nafas
Jam 21.00 tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang
tertahan yang dibuktikan
dengan pasien
mengungkapkan sesak dan
batuk tapi dahak tidak bisa
dikeluarkan, keadaan
umum lemah, batuk tidak
efektif , ada wheezing dan
rhonki di seluruh lapang
paru, sputum berlebih, RR
26x/menit.
SOAPIE
produksi secret, suara nafas tambahan: ronkhi , RR.
E:
Pukul 07.00
Pasien mengungkapkan masih batuk dan dahak susah
dikeluarkan, rhonki (+), wheezing (+), RR 23x/menit.
S:
Pasien mengungkapkan sesak berkurang, batuk dan
dahak bisa dikeluarkan
O:
- Keadaan umum lemah
- Batuk efektif,
- Ronkhi, wheezing diseluruh lapang paru
- RR: 20 x/mnt
- Terpasang O2 masker 8 lpm
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi.
P : lanjutkan intervensi 2-8
I :
Pukul 14.20
Intervensi 2: Memberikan obat injeksi :
- Injeksi diphenhydramine 3x1mg
- Ondansetron 2x8 mg
Pukul 16.0
Intervensi 3: Memberikan posisi semi fowler dengan
memberikan dua bantal dibelakang pundak pasien
Pukul 17.40
Intervensi 4: Memberikan motivasi kepada pasien untuk
minum 6-8 gelas air hangat perhari dengan menyarankan
pasien untuk menyediakan 1 termos khusus untuk
menyimpan air panas dan sewaktu-waktu ingin minum
Pukul 18.00
Intervensi 5: Mengajarkan dan memotivasi pasien untuk
melakukan teknik napas dalam dan batuk efektif dengan
cara menarik napas dalam 1-2 kali kemudian batukkan
dan saat batuk jangan terlalu di paksakan untuk
mencegah terjadinya perdarahan
Pukul 19.20
Intervensi 6: Mempertahankan permberian terapi oksigen
4 lpm
Pukul 19.50
Intervensi 7: Memberikan Nebulizer dengan combivent +
Tanggal Diagnosa keperawatan SOAPIE
Pulmicort dilanjutkan dengan clapping

Pukul 21.00
Intervensi 8 : Mengobservasi kemampuan batuk,
produksi secret, suara nafas tambahan: ronkhi , wheezing
RR, akral

E:
Pukul 21.00
Pasien mengungkapkan masih batuk dan dahak susah
dikeluarkan, rhonki (+), wheezing (+), RR 20x/menit.