SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

No. Peserta SBMPTN : ……………………………………………………………

Diterima di Program Studi : ……………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan mentaati semua peraturan
yang berlaku di Universitas Samudra. Apabila di kemudian hari terbukti saya melanggar, maka
saya bersedia menerima sanksi/hukuman dalam bentuk apapun sesuai dengan aturan yang
berlaku di Universitas Samudra.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya sebagai syarat Registrasi
Mahasiawa Baru di Universitas Samudra dan saya tandatangani di atas materai yang cukup
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Langsa , .......……………2019

Yang membuat pernyataan,

............................................