FORMULIR REKOMENDASI SASARAN KERJA

PENYULUH KELUARGA BERENCANA

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D

Nama FARIDAH, SE, MM Nama
NIP 19680404 199303 2 003 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I (IV/b) Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Kepala Bidang Advokasi, Pergerakan
Jabatan
dan Informasi
Unit Kerja BKKBN Provinsi Aceh Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
Menyusun Materi Sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota
1 0.06 0.12 2 Dokumen

menganalisa dan menginterprestasikan pendataan ditingkat daerah

2 kabupaten/kota 0.10 0.20 2 laporan

3 Melakukan Pembinaan Poktan Holistik Integratif 0.06 0.42 7 laporan

Monitoring dan Evaluasi Program KKBPK Di tingkat daerah
4 0.10 0.70 7 laporan
kabupaten kota
menyusun materi rakor/raker program KKBPK di tingkat daerah
5 provinsi 0.06 0.36 6 Dokumen

melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah kabupaten

6 kota 0.06 0.36 6 Dokumen

mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis pelayanan

7 KKBPK di tingkat daerah provinsi 0.5 1.50 3 Laporan

Mengumpulkan Bahan Materi Penyusunan Panduan Tekhnis

8 Penyuluhan KKBPK di tingkat daerah provinsi 0.5 1.50 3 Laporan

menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK diwilayah

9 binaan 0.06 2.88 48 Rencana

menyusun rencana kerja bulanan program KKBPK di wilayah

10 binaan 0.10 1.20 12 Rencana
menyusun rencana kerja tahunan program KKBPK diwilayah
11 binaan 0.1 0.10 1 Rencana
mengembangkan program KKBPK pada poktan secara holistik dan
12 integratif 0.1 1.10 11 Laporan

13 melaksanakan saresehan di tingkat daerah kabupaten kota 0.06 0.12 2 Laporan

Melakukan Persiapan Fasilitasi Pelayanan Program KKBPK

14 0.06 0.72 12 Laporan
ditingkat daerah kabupaten/kota
melaksanakan fasilitasi pelayanan program KKBPK ditingkat
15 daerah kabupaten/kota 0.06 0.72 12 Laporan
memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas kesehatan
16 di fasilitas kesehatan di wilayah binaan 0.1 1.20 12 Laporan

menysun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi

17 0.06 0.72 12 Laporan

melakukan advokasi ke tokoh formal ditingkat daerah

18 kabupaten/kota 0.06 0.72 12 Laporan

melakukan advokasi ketokoh informal ditingkat daerah

19 kabupaten/kota 0.06 0.36 6 Laporan

melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD /sub

20 PPKBD/poktan 0.06 0.72 12 Laporan

melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan

21 organisasi formal ditingkat daerah kabupaten/kota 0.06 0.72 12 Laporan

melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan dengan

22 organisasi formal ditingkat daerah kabupaten/kota 0.06 0.72 12 Laporan
 melakukan pengembangan program KKBPK di tingkat daerah
23 kabupaten/kota 0.3 0.90 3 Laporan

peran serta dalam seminar/lokakarya 1

24 1.00 1 Laporan

0.75
25 menjadi anggota dalam organisasi profesi 0.75 1 SK

19.81 217

La
Pejabat Penilai, Kepala Dinas Pem
Pengendalian Pend

FARIDAH, SE, MM SA
19680404 199303 2 003 Pembina Utam

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
OMENDASI SASARAN KERJA
KELUARGA BERENCANA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MULIYANTI,S.KEP
19760401 200212 2 012
Penata ( III / c )

PKB Penyelia

BKKBN Propinsi Aceh

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -
 100 12 BLN -

100 12 BLN -

100 12 BLN -

Langsa, 31 Desember 2019

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Langsa

SAFRINA SALIM, M.Kes

Pembina Utama Muda/ NIP. 19670316 198903 2 003
Penyuluh KB : Dra. CHAIRIAH
NIP : 19670421 199312 2 001

REKOMENDASI PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PENYULUH KB

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menyusun Materi Sarasehan di tingkat daerah kabupaten/kota 2 Dokumen 100 12 BLN - 0 2 Dokumen 85 8 BLN - 1

menganalisa dan menginterprestasikan pendataan ditingkat

2 4.000 2 laporan 100 12 BLN - 0.200 2 laporan 85 12 BLN - 1
daerah kabupaten/kota

3 Melakukan Pembinaan Poktan Holistik Integratif 0.420 7 laporan 100 12 BLN - 0.420 7 laporan 85 12 BLN - 1

Monitoring dan Evaluasi Program KKBPK Di tingkat daerah

4 0.700 7 laporan 100 12 BLN - 0.700 7 laporan 85 12 BLN - 1
kabupaten kota
menyusun materi rakor/raker program KKBPK di tingkat
5 0.360 6 Dokumen 100 12 BLN - 0.360 6 Dokumen 85 12 BLN - 1
daerah provinsi
melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah
6 0.360 6 Dokumen 100 12 BLN - 0.360 6 Dokumen 85 12 BLN - 1
kabupaten kota

mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis

7 1.500 3 Laporan 100 12 BLN - 1.500 3 Laporan 85 12 BLN - 1
pelayanan KKBPK di tingkat daerah provinsi

Mengumpulkan Bahan Materi Penyusunan Panduan Tekhnis

8 1.500 3 Laporan 100 12 BLN - 1.500 3 Laporan 85 12 BLN - 1
Penyuluhan KKBPK di tingkat daerah provinsi

menyusun rencana kerja mingguan program KKBPK

9 2.880 48 Rencana 100 12 BLN - 2.880 48 Rencana 85 12 BLN - 1
diwilayah binaan
menyusun rencana kerja bulanan program KKBPK di wilayah
10 1.200 12 Rencana 100 12 BLN - 1.200 12 Rencana 85 12 BLN - 1
binaan
menyusun rencana kerja tahunan program KKBPK diwilayah
11 0.100 1 Rencana 100 12 BLN - 0.100 1 Rencana 85 12 BLN - 1
binaan
 mengembangkan program KKBPK pada poktan secara holistik
12 1.100 11 Laporan 100 12 BLN - 1.100 11 Laporan 85 12 BLN - 1
dan integratif

13 melaksanakan saresehan di tingkat daerah kabupaten kota 0.120 2 Laporan 100 12 BLN - 0.120 2 Laporan 85 12 BLN - 1

Melakukan Persiapan Fasilitasi Pelayanan Program KKBPK

14 0.720 12 Laporan 100 12 BLN - 0.720 12 Laporan 85 12 BLN - 1
ditingkat daerah kabupaten/kota

melaksanakan fasilitasi pelayanan program KKBPK ditingkat

15 0.720 12 Laporan 100 12 BLN - 0.720 12 Laporan 85 12 BLN - 1
daerah kabupaten/kota

memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas

16 1.200 12 Laporan 100 12 BLN - 1.200 12 Laporan 85 12 BLN - 1
kesehatan di fasilitas kesehatan di wilayah binaan

17 menysun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.720 12 Laporan 100 12 BLN - 0.720 12 Laporan 85 12 BLN - 1

melakukan advokasi ke tokoh formal ditingkat daerah

18 0.720 12 Laporan 100 12 BLN - 0.720 12 Laporan 85 12 BLN - 1
kabupaten/kota
melakukan advokasi ketokoh informal ditingkat daerah
19 0.360 6 Laporan 100 12 BLN - 0.360 6 Laporan 90 12 BLN - 1
kabupaten/kota
melakukan fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD /sub
20 0.000 12 Laporan 100 12 BLN - 0.000 12 Laporan 85 12 BLN
PPKBD/poktan

melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan

21 0.000 12 Laporan 100 12 BLN - 0.000 12 Laporan 85 12 BLN - 1
dengan organisasi formal ditingkat daerah kabupaten/kota

melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan

22 0.000 12 Laporan 100 12 BLN - 0.000 12 Laporan 85 12 BLN - 1
dengan organisasi formal ditingkat daerah kabupaten/kota

melakukan pengembangan program KKBPK di tingkat daerah

23 0.000 3 Laporan 100 12 BLN - 0.000 3 Laporan 85 12 BLN - 1
kabupaten/kota
24 peran serta dalam seminar/lokakarya 0.000 1 Laporan 100 12 BLN - 0.000 1 Laporan 85 12 BLN - 1
25 menjadi anggota dalam organisasi profesi 0.000 1 SK 100 12 BLN - 0.000 1 SK 85 12 BLN - 1

Langsa, 31 Desember 2019

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Langsa
 SAFRINA SALIM, M.Kes
Pembina Utama Muda/ NIP. 19670316 198903 2 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

83.88888889 33.3333333333 #VALUE! 100 85 66.666666667 #VALUE! 109.33333333 66.666666667 #VALUE! #VALUE! 251.6666667

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

89 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

100 85

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

Instansi : Dinas P3A, Dalduk dan KB Kota Langsa

FORMULIR REKOMENDASI
PENILAIAN PERILAKU KERJA PENYULUH KB

Nama (Penyuluh KB) : Dra. CHAIRIAH

NIP : 19670421 199312 2 001

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019

No. Tanggal Uraian

1 2 3
2 Januari - 31
1 Penilaian perilaku kerja sebagai berikut :
Desember 2019

1. Orientasi Pelayanan 83 Baik

2. Integritas 83 Baik

3. Komitmen 83 Baik

4. Disiplin 82 Baik

5. Kerjasama 83 Baik

6. Kepemimpinan -

Langsa, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

###
###
 FORMULIR REKOMENDASI
IAN PERILAKU KERJA PENYULUH KB

Nama/NIP dan Tanda Tangan

Kepala OPD KB
4

Kepala Dinas P3A, Dalduk dan KB

Kota Langsa

SAFRINA SALIM, SKM, Mkes

NIP. 196703161989032003

Langsa, 31 Desember 2018

8. REKOMENDASI
diusulkan KP 01 04 2015

9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2019

PEJABAT PENILAI

FARIDAH, SE, MM
19680404 199303 2 003

10. DITERIMA TANGGAL, Desember 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI

MULIYANTI,S.KEP
19760401 200212 2 012

11. DITERIMA TANGGAL, Desember 2019

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. SAHIDAL KASTRI, M.Pd

19650301 199503 1 002

4. …
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BKKBN JANGKA WAKTU PENILAIAN

Perwakilan Provinsi Aceh BULAN : 2 Januari s.d. 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI

a. N a m a MULIYANTI,S.KEP

b. N I P 19760401 200212 2 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata ( III / c )

d. Jabatan/Pekerjaan PKB Penyelia

e. Unit Organisasi Kota Langsa

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a FARIDAH, SE, MM

b. N I P 19680404 199303 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I (IV/b)

Kepala Bidang Advokasi, Pergerakan dan
d. Jabatan/Pekerjaan
Informasi
e. Unit Organisasi BKKBN Provinsi Aceh

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. SAHIDAL KASTRI, M.Pd

b. N I P 19650301 199503 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Perwakilan BKKBN Propinsi Aceh

e. Unit Organisasi BKKBN Provinsi Aceh

1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.94 x 60% 52.76 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 83 Baik

2. Integritas 83 Baik

3. Komitmen 83 Baik

4. Disiplin 82 Baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 Baik

6. Kepemimpinan 0 Buruk

7. Jumlah 414 - Tanggal, …………..

8. Nilai Rata-rata 82.80 Baik 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12 PENILAI ATAS KEBERATAN

85.88
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….
 ANAK LAMPIRAN 1-c
PERATURAN KEPALA BAD
NOMOR 1 TAHUN 2013
TENTANG KETENTUAN PE
NOMOR 46 TAHUN 2011 TE
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SAFRINA SALIM, SKM, M.Kes
b. NIP : 19670316 198903 2 003
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendali
f. Instansi : Pemerintah Kota Langsa
2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
a. Nama : ERNALIA, SE
b. NIP : 19830928 200604 2 004
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III/a
d. Jabatan : PLKB
e. Unit Kerja : Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendali
f. Instansi : Pemerintah Kota Langsa
g. Jangka Waktu Penilaian : 03 Januari s.d 29 Desember 2017
3. Telah melaksanakan :
a. Tugas tambahan sebagai :
1) Panitia Kunjungan (Anjangsana) Ke Panti Asuhan Dalam Rangka Peringatan Hari Ibu Ke-90 di Kot
2) Err:509
b. Jumlah tugas tambahan ( 2 ), diberikan ni 1 2 3

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Langsa, 29 Desember 2017

Pejabat yang Membuat Ketera
Kepala Dinas Pemberdayaan P
Pengendalian Penduduk dan K

SAFRINA SALIM, SKM, M

Pembina Utama Muda / NIP. 1
 ANAK LAMPIRAN 1-c
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1 TAHUN 2013
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH
NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT KETERANGAN
AKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

n Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Dalduk dan KB Kota Langsa

n Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Dalduk dan KB Kota Langsa

Dalam Rangka Peringatan Hari Ibu Ke-90 di Kota Langsa Tahun 2018

rnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langsa, 29 Desember 2017

Pejabat yang Membuat Keterangan
Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak,
Pengendalian Penduduk dan KB Kota Langsa

SAFRINA SALIM, SKM, M.Kes

Pembina Utama Muda / NIP. 19670316 198903 2 003