Intervensi keperawatan

1. D.0130 Hipertermia

n diagnos Tujuan dan kriteria hasil intervensi

o a
1 D.0130 Luara utama: Luar tambahan: Kriteria hasil: Intervensi utama:
Hiperte Termogulasi Perfusi perifer  Menejemen hipertermia
rmia 1. Menggigil 1) Denyut nadi perifer 1. Menggigil => menurun  Pemantauan respirasi
2. Kulit merah 2) Penyembuhan luka 2. Suhu tubuh => membaik
Intervensi pendukung:
3. Kejang 3) Sensasi 3. Suhu kulit => membaik
4. Akrosianosis 4) Wara kulit pucat 1) Edukasi analgesia terkontrol
5. Konsumsi oksigen 5) Edema perifer 2) Edukasi dehidrasi
6. Piloereksi 6) Nyeri ekstremitas 3) Edukasi pengukuran suhu tubuh
7. Vasokonstriksi perifer 7) Parastesia 4) Edukasi program pengobatan
8. Kulit memorata 8) Kelemahan otot 5) Edukasi terapi cairan
9. Pucat 9) Kram otit 6) Edukasi termoregulasi
10. Takikardi 10) Bruit fernoralis
7) Kompres dingin
11. Takipnea 11) Nekrosis
12. Brakikardi 12) Pengisian kapiler 8) Manajemen cairan
13. Dasar kuku sianolik 13) Akral 9) Manajemen kejang
14. Hipoksia 14) Turgor kulit 10) pemantauan cairan
15. Suhu tubuh 15) Tekanan darah sistolik 11) pemberian obat oral
16. Suhu kulit 16) Tekanan darahdiastolik 12) pencegahan hipertemi keganasan
17. Kadar glukosa darah 17) Tekanan arteri rata-rata 13) perawatan sirkulasi
18. Pengisian kapiler 18) Indeks akle-brachial
14) promosi teknik kulit ke kulit
19. Ventilasi
20. Tekanan darah
intervensi Observasi terapeutik edukasi kolaborasi

Menejeme 1) identifikasi 1) Sediakan lingkungan yang dingin  anjurkan tirah  kolaborasi

n penyebab 2) longgarkan atau lepaskan baring pemberian dan
hipertermi hpertermia pakaian eletrolit intravena,
(mis.dehidrasi, 3) basahi dan kipasi permukaan jika perlu
terpapar tubuh
lingkungan panas, 4) berikan cairan oral
penggunaan 5) ganti linean setiap hari atau
inkubator) lebih sering juga mengalami
2) monitor suhu hiper hidrosis(keringat
tubuh berlebih)
3) monitor kadar 6) lakukan pendinginan eksternal
eletrolit (mis. Selimut hiportermia atau
4) monitor haluaran kompres dingin pada dahi,
urine leher, dada, abdomen, aksila)
5) monitor komplikasi 7) hindari pemeberian antipiretik
akibat hipertermia atau aspirim berikan oksigen, jika
perlu
 intervensi observasi terapeutik edukasi kolaborasi

Pemantauan 1) monitor frekuensi, irama, kedalaman dan  atur interval 1) jelaskan tujuan Tidak ada
respirasi upaya napas pemantauan respirasi dan prosedur
2) monitor pola napas (seperti bradipnea, sesuai kondisi pasien pemantauan
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheine-  dokumentasikan hasil 2) informasikan
stokes,biot,ataksit, pemantauan hasil pemantauan
3) monitor kemampuan batuk efektif jika perlu
4) monitor adanya produksi sputum
5) monitor adanya sumbatan jalan napas
6) palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7) auskultasi bunyi napas
8) monitor saturasi oksigen
9) monitor nilai AGD
10) monitor hasil X-RAY Torax
2. D.0037 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

no diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil intervensi

2 D.0037 Luaran utama: Luaran tambahan Kriteria Hasil: Intervensi utama:

Resiko Keseimbangan Keseimbangan cairan 1. Serum natrium=> meningkat Pemantauan elektrolit
Ketidaksei elekrolit 2. Serum kalium=> meningkat Intervensi pendukung
mbangan 1) Asupan cairan 3. Serium klorida=> meningkat 1. edukasi perawatan selang drain
1. Serum natrium 2) Haluaran urin 2. identifikasi resiko
Elektrolit 4. Serum kalsium=> meningkat
2. Serum kalium 3) Kelembapan
3. Serium klorida 5. Serum magnesium=> meningkat 3. manajemen cairan
mrmbranMukosa 6. Serum fosfor=> meningkat 4. manajemen dialisis perilonial
4. Serum kalsium 5. manajemen diare
5. Serum 4) Asupan makanan 7. Asupan cairan=> meningkat
5) Edema dehidrasi 6. manajemen elekrolit
magnesium 8. Asupan makann=> meningkat 7. manajemen elektrolit: hiperkalemia
6. Serum fosfor 6) Asites 9. Turgor kulit=> membaik 8. manajemen elektrolit: hiperkalsemia
7) Konfusi 9. manajemen elektrolit: hipermagnesimia
8) Tekanan darah 10. manajemen elektrolit: hipernatremia
9) Denyut nadi radial 11. manajemen elektrolit: hipokalemia
10) Tekanan arteri rata-rata 12. manajemen elektrolit: hipokalsemia
11) Membran mukosa 13. manajemen elektrolit: hipomagnesimia
12) Mata cekung 14. manajemen elektrolit: hiponatremia
15. manajemen gangguan makan
13) Turgor kulit
16. manajemen hemodialisis
14) Berat badan 17. manajemen mual
18. manajemen muntah
19. manajemen medikasi
20. manajemen pemantauan cairan
21. perawatan luka bakar
22. rekonsiliasi obat
23. resusitasi cairan
24. surveilens
 intervensi observasi terapeutik edukasi kolaborasi

Pemantauan 1) identifikasi kemungkinan 1. atur interval 1) jelaskan tujuan Tidak ada

elektrolit penyebab waktu prosedur
ketidakseimbangan pemantauan pemantauan
elektrolit sesuai dengan, 2) informasikan hail
2) monitor kadar elektrolit kondisi pasien . pemantauan jika
serum 2. dokumentasikan perlu
3) monitor mual, muntah dan hasil pemantauan
diare
4) monitor kehilangan cairan
jika perlu
5) monitor tanda dan gejala
hipokalemia (mis.
Kelemahan otot, interval QT
memanjang, gelombamg T
datar atau terbalik, depresi
segmen ST , gelombang U,
kelelahan, parestesia,
penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi,
molitas usus menurun ,
pusing, depresi pernapasan )
6) monitor tanda dan gejala
hiperkalemia, (mis.
Pekrangsangan, gelisah,
mual, muntah, takikardia,
mengarah bradikardia,
vibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T
 tinggi, gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul ,
blok jantung mengarah
asistol)
7) monitor tanda dan gejala
hiponatremia(mis.
Disorientasi, otot berkelut,
sakit kepala, membrani
mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
8) monitor tanda dan gejala
hipernatremia(mis. Haus,
demam, mual, muntah,
gelisa, pekarangsangan,
membran mukosa kering,
takikardia, hipotensi,
lestargi,konfusi, kejang)
9) monitor tanda dan gejala
hipokalsemia(mis.
Pekarangsangan, tanda
chovostek [spasme otot
wajah]. Tanda
trouseau[spasme karpal],
keram otot, interval QT
memanjang)
10) monitor tanda dan gejala
hiperkalsemia(mis. Nyeri
tulang, haus, anoreksia,
letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek,
gelombang T besar,
 kompleks QRS lebar,
interval PR memanjang
11) monitor tanda dan gejala
hipomagnesimia, (mis.
Depresi pernapasan , apatis,
tanda, chvostek , tanda
trousseau, konfusi,
distrimia)
12) monitor tanda dan gejala
hipermagnesimia, (mis.
Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia,
depresi SSP , letargia, koma,
depresi)
 3. D.0020. Diare

n diag Tujuan Dan Kriteria Hasil intervensi

o nosa
3 D.00 Luaran utama: Luaran tambahan: Kriteria Hasil: Intervensi utama:
20.  Eliminasi fekal  Keseimbangan 1. Kontrol pengeluaran feses=>  manajemen diare
Diar 1. Kontrol pengeluaran cairan meningkat intervensi pendukung:
e feses 1. Aspan cairan 2. Nyeri abdomen=> menurun 1. dukungan perawatan BAB/BAK
2. Keluhan defekasi 2. Haluaran urin 3. Peristaltik usus=> membaik 2. dukungan kepatuhan program pengobatan
lama dan sulit 3. Kelembapan membran 4. Asupan cairan=> meningkat 3. edukasi kemoterapi
3. Mengejan saat mukosa 5. Asupan 4. konsultasi
defekasi 4. Asupan makanan makanan=>meningkat 5. irigasi kolostomi
4. Distensi abdomen 5. Edema 6. Dehidrasi=> menurun 6. insersi intravena
5. Terasa masa pada 6. Dehidrasi 7. Mata cekung=> membaik 7. manajemen cairan
rektal 7. Asites 8. Turgor kulit=> membaik 8. manajemen elekrolit
6. Urgency 8. Konfusi 9. Berat badan=> membaik 9. manajemen eliminasi vekal
7. Nyeri abdomen 9. Tekanan darah 10. manajemen kemoterapi
8. Kram abdomen 10. Denyut nadi radial 11. manajemen lingkungan
9. Konsistensi feses 11. Tekanan arteri rata rata 12. manajemen medikasi
10. Frekuensi defekasi 12. Membran mukosa 13. manajemen nutrisi
11. Peristaltik usus 13. Mata cekung 14. manajemen nutrisi parenteral
14. Turgor kulit 15. pemnatauan elekrolit
15. Berat badan 16. pemberian makanan enteral
17. pemberian obat
18. pemberian obat intradermal
19. pemberian intravena
20. pemberian obat oral
21. pengontrolan infeksi
22. perawatan kateter sentral perifer
23. perawatan perineum
24. perawatan selang gastrointerstinal
25. perawatan stoma
26. promosi berat badan
27. reduksi ansietas
28. terapi intravna
intervensi observasi terapeutik edukasi kolaborasi

manajemen 1. Identifikasi penyebab diare (mis. 1) Berikan asupan cairan 1. Anjurkan makanan 1) Kolaborasi
diare Iflamasi gastrointestinal, iritasi oral(mis. Larutan porsi kecil dan pemberian
ganstrointerstinal, proses infeksi, garam gula, oralit, sering secara obat
mal absorbsi, ansietas, stres, efek pedialite, renalite, ) bertahap antimotilitas(m
obat obatan, pemberian botol 2) Pasang jalur intra vena 2. Anjurkan is. Loperamide,
susu) 3) Berikan cairan menghindari difenoksilat)
2. Identifikasi riwayat pemberian intravena(mis. Ringger makanan pembentuk 2) Kokaborasi
makanan assietat, ringger laktat), gas, pedas dan pemberian obat
3. Identifikasi gejala infaginasi(mis, jika perlu mengandung laktosa antispasmodic/s
tangisan keras, kepucatan pada bayi) 4) Ambilkan sampel darah 3. Anjurkan pasmoditic(mis.
4. Monitor warna, folume, frekuensi, untuk pemeriksaan darah melanjutkan Papa verin,
dan konsitensi tinja lengkap dan elektrolit pemberian ASI ekstakbelladona,
5. Monitor tanda dan gejala 5) Ambil sampel feses mebeverine)
haipofolemia(mis. Takikardia, nadi untuk kultur, jika perlu 3) Kolaborasi
teraba lemah. Tekanan darah turun, pemebrian
tgor kulit turun, muosa mulut kering, obatpengeras
CRT melambat, BB menurun) feses(mis.
6. Monitor iritasi dan ulderasi kulit di Atapulgit,
daerah perianal smektit,
7. Monitor jumlah pengeluaran diare kaoloin-pektin)
8. Monitor keamana penyiapan
makanan