BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penelitian
Berkembangnya teknologi informasi berbasis komputer di era globalisasi
saat ini mengakibatkan pelibatan komputer di segala bidang sangat di butuhkan,
salah satunya yaitu di bidang pelayanan kesehatan. Dengan kemajuan teknologi
informasi di era globalisasi ini setiap organisasi kesehatan di tuntut untuk
memberikan pelayanaan kesehatan yang efektif dan efisien agar dapat
memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas dalam peningkatan
kesehatan masyarakat. Dalam penerapan ilmu teknologi informasi tentang
meningkatkan kesadaran masyarakat terhadap kesehatan, yang paling
berpengaruh terhadap peningkatan sistem informasi di Puskesmas untuk
menghadapi permasalahan yang banyak timbul di masyarakat di perlukan sistem
informasi berbasis komputer agar dapat membantu kinerja Puskesmas dalam
penanganan pasien lebih cepat dan akurat.
Peningkatan jasa pelayanan kesehatan dari tahun ke tahun semakin
menjadi perhatian masyarakat salah satunya dalam pembuatan surat keterangan
sehat dan surat keterangan tidak buta warna yang digunakan sebagai bukti tertulis
seseorang dalam keadaan sehat dan tidak buta warna sesuai dengan hasil
pemeriksaan dokter baik di praktek pribadi, klinik, puskesmas, laboratorium, dinas
kesehatan, ataupun rumah sakit.
Di UPT Puskesmas Talaga Bodas Bandung, prosedur pelaksaan surat
keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna berawal dari pasien datang
ke bagian pendaftaran dan meminta untuk dibuatkan surat keterangan sehat dan
surat keterangan buta warna, kemudian mengisi form surat keterangan sehat dan
surat keterangan buta warna dan menyelesaikan administrasi di pendaftaran
kemudian pasien di periksa tinggi badan dan berat badan bagi yang tidak
mengetahui tinggi serta berat badannya di bagian pelayanan, lalu pasien
melakukan pemeriksaan tekanan darah dan ditanyakan apakah memiliki keluhan
kesehatan atau tidak untuk membuat surat keterangan sehat, untuk pemeriksaan
buta warna dilakukan dengan cara melihat gambar yang berisikan angka atau alur
dari susunan warna, kemudian di tanyakan keperluan pembuatan surat keterangan
sehat tersebut. Pada umumnya surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak
buta warna di gunakan pasien untuk melamar pekerjaan terutama mendaftar
sebagai (PNS) Pegawai Negri Sipil, pendaftaran jemaat haji, persyatan untuk yang
akan menikah dari (KUA) Kantor Urusan Agama, persyaratan melanjutkan
pedidikan, persyaratan pembuatan atau perpanjangan Surat Izin Mengemudi, dan
kegiatan lain nya seperti kejuaraan olahraga, dan lain sebagainya. Setelah itu surat
keterangan sehat dan surrat keterangan tidak buta warna di cap dan ditandatangani
sebagai bukti pengesahan dan legalitas, kemudian pasien di persilahkan pulang.
Pembuatan surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna
di UPT Puskesmas Talaga Bodas Bandung terbilang masih manual karena
pengelolaan data masih manual dengan cara di tulis tangan secara langsung
sehingga memiliki kelemahan seperti membutuhkan waktu yang cukup lama,
kemungkinan terjadi kesalahan dalam penulisan, kemungkinan tulisan tidak jelas
atau kurang terbaca, dengan adanya teknologi sistem informasi yang akan di
rancang oleh penulis dapat mempermudah pembuatan dan pengelolaan data secara
langsung dan dapat di gantikan dengan sistem informasi yaitu dengan komputer,
selain pengefektifan waktu, mudah dan tepat pengelolaan lebih akurat.
Pembuatan surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna
dengan cara manual sudah cukup baik namun belum optimal karena masih di tulis
tangan, pelaporan pun masih menggunakan pembukuan, sehingga penyampaian
informasi menjadi lambat dan tidak efektif dan efisien serta membutuhkan waktu
lama dalam penulisan serta penghitungan data karena tercampur dengan tindakan
lain.
 Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk
mengambil judul “PERANCANGAN SISTEM INFORMASI SURAT
KETERANGAN SEHAT DAN SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA
WARNA MENGGUNAKAN MICROSOFT VISUAL STUDIO 2015 DI UPT
PUSKESMAS TALAGA BODAS BANDUNG”.
1.2 Pokok Permasalahan
Berdasarkan latar belakang tersebut, pokok permasalahan yang meliputi adalah:
a. Kurang efektifnya pembuatan surat keterangan sehat dan surat keteranga
tidak buta warna karena penulisan yang masih manual sehingga besar
kemungkinan terjadi kesalahan penuliasan dan tulisan tidak terbaca.
b. Belum adanya pelaksanaan secara komputerisasi untuk pembuatan surat
keterangan surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna di
UPT Puskesmas Talaga Bodas Bandung.
c. Belum adanya aplikasi untuk pembuatan surat keterangan sehat dan surat
keterangan buta warna di UPT Puskesmas Talaga bodas.
d. Waktu pembuatan surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta
warna oleh petugas pendaftaran cukup lama karana dilakukan dengan cara
di tulis tangan.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan pokok permasalahan tersebut, maka pertanyaan peneliti yaitu
sebagai berikut :
a. Bagaimana pembuata surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta
warna di UPT Puskesmas Talaga Bodas bandung?
b. Bagaimana alur pembuatan surat keterangan sehat dan surat keterangan
tidak buta warna UPT Puskesmas Talaga Bodas bandung?
c. Apa kendala petugas pendaftaran dalam pembuatan surat keterangan sehat
dan surat keterangan tidak buta warna UPT Puskesmas Talaga Bodas
bandung?
d. Upaya apa yang telah di lakukan petugas untuk mengatasi kendala tersebut?
1.4 Tujuan dan Manfaat
A. Tujuan Peneliti
1. Tujuan umum
Untuk mengetahui pembuatan surat keterangan sehat dan surat
keteranag tidak buta warna di UPT Puskesmas Talaga Bodas Bandung
dengan mengidentifikasi Perancangan Sistem Informasi Surat Keterangan
Sehat Dan Surat Keterangan Tidak Buta Warna menggunakan Microsoft
Visual Studio 2015 di UPT Puskesmas Talaga Bodas Bandung.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui alur pembuatan surat keterangan sehat dan surat
keterangan buta warna di UPT Puskesmas Talaga Bodas Bandung.
b. Untuk mengetahui kendala dalam pembuatan surat keterangan sehat dan
surat keteranagan tidak buta warna di UPT Puskesmas Talaga Bodas
Bandung.
c. Untuk mengetahui upaya apa yang telah di lakukan untuk menangulangi
kendala tersebut .
B. Manfaat Penelitian
1. Bagi Penelitian
a. Sebagai pengembangan dan pengimplementasian ilmu pengetahuan
yang telah di perolah selama perkuliahan maupun penerapan secara
langsung
b. pelaksanaan praktek kerja ini dapat menambah pengalaman dan
pengetahuan penulis dalam upaya memperdalam pengetahuan
mengenai kerja di lapangan.
c. Untuk mengumpulkan informasi serta data yang berkaitan dengan
sistem informasi surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta
warna yang ada di UPT Puskesmas Talaga bodas Bandung.
d. Sebagai bahan analisis teori yang di dapat saat kuliah dengan saat
melaksanakan praktek kerja lapangan
 2. Bagi Puskesmas
a. Untuk UPT Puskesmas Talaga Bodas sebagai bahan evaluasi dan
masukan sistem informasi surat keterangan sehat dan surat keterangan
tidak buta warna dalam meningkatkan pelayanan pembuata surat
keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna evektif dan
evisien.
3. Bagi Akademik
a. Penelitian ini dapat dijadikan puskesmas sebagai masukan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan sistem informasi surat keterangan
sehat dan surat keteranga tidak buta warna dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan puskesmas
b. Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan informasi
danreferensi untuk penulis dan masyarakat.
c. Penelitian ini di di harapkan dapat menambah daftar prestasi bagi
puskesmas dan penulis.

1.5 Ruang Lingkup

A. Ruang Lingkup Permasalahan
Pada permasalahan ini ruanglingkup permasalahan penulisan mencakup
kegiatan pembuatan surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta
warna di antaranya yaitu pembuatan surat keterangan sehat dan surat
keterangan tidak buta warna yang masih manual dengancara di tulis tangan
sehingga bisa ada tulisan yang tidak terbaca serta laporan kunjungan pasien
pada pembuatan surat keteranga sehat dan surat keterangan tidak buta
warna masih dalam perkiraan staf tata usaha, sehingga penulis lebih fokus
pada pembuatan pelaporan kunjungan pasien pembuatan surat keterangan
sehat dan surat keterangan tidak buta warna.
 B. Batas Analisis Permasalahan
Agar penulis dapat terarah dan tidak menyimpang dari tujuan yang akan
di capai maka di perlukan analisis permasalahan pada skirpsi ini yaitu :
1. Membahas mengenai pembuatan surat keterangan sehat dan surat
keterangn tidak buta warna di UPT Puskesmas Talaga Bodas
Bandung .
2. Membahas mengenai alur pembuatan surat keterangan sehat dan
surat keterangn tidak buta warna di UPT Puskesmas Talaga Bodas
Bandung .
3. Membahas mengenai kendala staf pendaftaran dalam membuat
surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna di UPT
Puskesmas talaga Bodas Bandung.
1.6 Metode Penelitian dan Teknik Pengumpulan Data
1. Metode penelitian
Metode penelitian sangat diperlukan untuk menentukan data dan
pengembangan suatu pengetahuan dan serta untuk menguji suatu kebenaran
ilmu pengetahuan. Menurut Sugiyono (2013:2) metode penelitian
merupakan cara ilmiah untuk mendapatkan data dengan tujuan dan
kegunaan tertentu.
Metode penelitian yang di gunakan oleh penulis adalah metode
penelitian kualitatif yaitu metode penelitian yang digunakan untuk meneliti
suatu objek alamiah dimana peneliti sebagai instrumen kunci, pengambilan
sumber data di lakukan dengan cara purvosive dan snowball, teknik
pengumpulan data dengan cara trigulasi (gabungan), proses analisis bersifat
induktif (berdasarkan fakta –fakta yang di temukan di lapangan dan
kemudian di kontriksikan menjadi hipotesis/teori) dan hasil penelitian
menekan pada makna. Adapun tekniuk pengumpulan data yang penulis
lakukan dalam penyelesaian ini adalah dengan cara wawancara, observasi,
studi pustaka, dan browsing internet.
2. Teknik Pengumpulan Data
Dalam penelitian ini penulis menggunakan beberapa teknik
pengumpulan data sebagai berikut :
1. Studi Lapangan
Studi lapangan merupakan penelitian yang dilakukan dilapangan
dan diperoleh langsung dilokasi, adapun teknik pengumpulan data
sebagai berikut:
a. Observasi
Sutrisno Hadi dalam Sugiyono (2013:145) mengemukakan
bahwa, “observasi merupakan suatu proses yang kompleks,
suatu proses yang tersusun dari berbagai proses biologis dan
psikhologis. Dua di antara yang terpenting adalah proses-proses
pengamatan dan ingatan”.
Dalam melakukan penelitian penulis menggunakan observasi
dibagian pendaftaran di UPT Puskesmas Talaga Bodas
Bandung.
b. Wawancara
Wawancara dilakukan dengan Staff pendaftaran dan pasien
yang sedang membuat surat keterangan surat sehat dan surat
keterangan tidak buta warna.
2. Studi Pustaka
Studi pustaka merupakan pengumpulan data dari teori-teori dibuku
ilmiah juga bacaan-bacaan pustaka yang bermanfaat untuk
penulisan tugas akhir iniyang berhubungan dengan sistem informasi
surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna di UPT
Puskesmas Talaga Bodas.
1.7 Waktu Dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan secara PKL (Praktek Kerja Lapangan) yang bertempat
di :
Nama Lembaga : UPT Puskesmas Talaga Bodas Bandung
Alamat : Jalan Talaga Bodas No. 35, Lengkong, Kota Bandung
Waktu Pelaksanaan : 28 Maret 2018 sampai dengan 28 Juni 2018
1.8 Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan dari skripsi “PERANCANGAN SISTEM
INFORMASI SURAT KETERANGAN SEHAT DAN SURAT
KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA MENGGUNAKAN
MICROSOFT VISUAL STUDIO 2015 DI UPT PUSKESMAS TALAGA
BODAS BANDUNG”. ini di bagi ke dalam lima bab pokok bahasan, sebagai
berikut :
BAB I PENDAHULUAN
Merupakan bab pendahuluan yang menguraikan serta mengemukakan
tentang latar belakang permasalahan, pertanyaan penelitian, tujuan dan manfaat
penelitian, analisis permasalahan, metode penelitian, waktu dan tempat
penelitian, dan sistematika penulisan penelitian.
BAB II LANDASAN TEORI
Bab ini menjelaskan tentang teori-teori yang mendukung dan digunakan
untuk menyelesaikan permasalahan yang ada serta yang bisa diperkuat dengan
menunjukan hasil penelitian sebelumnya.
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
Bab ini menjelaskan tentang metode penelitian yang dilakukan selama
penelitian berlangsung, yang meliputi teknik pengumpulan data dan
pengembangan perangkat lunak.
BAB IV ANALISIS SISTEM YANG BERJALAN
 Bab ini menjelaskan mengenai profil instansi tempat dilakukannya
penelitian, prosedur yang diberlakukan untuk memperjelas ruang lingkup
sistem yang akan dibuat, analisis dari masalah yang dihadapi serta upaya
pemecahan masalahnya.
BAB V PERANCANGAN SISTEM
Bab ini menguraikan tentang sistem yang diusulkan, yaitu perancangan
sistem informasi surat keterangan sehat dan surat keterangan tidak buta warna
menggunakan microsoft visual studio di UPT Puskesmas Talaga Bodas
Bandung.
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
Merupakan bab terakhir dari tugas akhir ini yang berisi tentang kesimpulan
dan saran-saran dari hasil pembahasan, berisi juga saran terhadap hasil
pembahasan yang telah dibuat.
 BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 teori-teori tentang aplikasi yang dibahas
A. konsep dasar puskesmas
1. pengertian puskesmas
Menurut Kepmenkes RI No.128/Menkes/SK/II/2004 puskesmas
merupakan Unit Pelayanan Teknis Dinas kesehatan kabupaten/kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja.
a. Unit pelaksanaan teknis
Sebagai unit pelaksanaan teknis Dinas Kesehatan Kota Bandung (UPT),
puskesmas berperan menyelenggarakan beberapa tugas teknis operasional
Dinas Kesehatan Kota Bandung dan merupakan unit pelaksanaan pertama
pembangunan kesehatan di Indonesia.
b. Pembangunan kesehatan
Pembangunan kesehatan merupakan penyelanggaraan upaya kesehatan
yang dilakukan oleh bangsa indonesia untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap masyarakat agar
terwujud tingkat kesehatan yang stabil dan optimal.
c. Penanggung jawab penyelenggaran
Penanggung jawab utama penyelenggara seluruh upaya pembangunan
kesehatan kota bandung adalah dinas kesehatan kota bandung, sedangkan
puskesmas hanya bertanggung jawab dibagian yang dibebankan oleh dinas
kesehatan kota bandung sesuai kemampuannya.
d. Wilayah kerja
Wilayah kerja Puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari
kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah, keadaan geografik
 dan keadaan infrastruktur lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam
menentukan wilayah kerja Puskesmas.

2. Tugas Puskesmas
Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas (UPTD) kesehatan
kabupaten / kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunankesehatan disuatu wilayah. Puskesmas sebagai pusat
pelayanan kesehatan strata pertama menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu , dan
berkesinambungan, yang meliputi pelayanan kesehatan perorang (private
goods) dan pelayanan kesehatan masyarakat (public goods). Puskesmasw
melakukan kegiatan-kegiatan termasuk upaya kesehatan masyarakat
sebagai bentuk usaha pembangunan kesehatan.
Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi fungsional yang langsung
memberikan pelayanan secara mrnyeluruh kepada masyarakat dalam satu
wilayah kerja tertentu dalam bentuk usaha-usaha kesehatan pokok.Jenis
pelayan kesehatan disesuaikandengan kemampuan puskesmas, namun
terdapat upaya kesehatan wajib yang harus dilaksanakan oleh puskesmas
ditambah dengan upaya kesehatan pengembangan yang disesuaikan
dengan permasalahan yang ada serta kemampuan puskesmas.
Upaya-upaya kesehatan wajib tersebut adalah ( Basic Six):
a. Upaya promosi kesehatan
b. Upaya kesehatan lingkungan
c. Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana
d. Upaya perbaikan gizi masyarakat
e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
f. Upaya pengobatan
Berdasarkan pertimbangan diatas maka pada tahun 1994 dibangunlah
Puskesmas Wangisagara yang beralamat di Jln Raya Wangisagara dengan
 nomor kode Puskesmas yaitu 2904. Status puskesmas Wangisagara saat ini
yaitu TTP. Adapun status puskesmas dalam program TB Paru yaitu PRM.
PRM ini dibentuk dengan harapan bisa menciptakan sebuah kecamatan
yang sehat untuk menuju Indonesia Sehat 2010.

3. Fungsi UPT Puskesmas

Fungsi puskesmas itu sendiri meliputi :
a. Fungsi Pokok
1) Pusat pengerak pembangunan berwawasan kesehatan
2) Pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan
kesehatan
3) Pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama
b. Peran Puskesmas
Sebagai lembaga kesehatan yang menjangkau masyarakat diwilayah
terkecil dalam hal pengorganisasian masyarakat serta peran aktif
masyarakat dalam penyelenggaraan kesehatan secara mandiri.
c. Cara-cara yang ditempuh
1) Merangsang masyarakat termasuk swasta untuk melaksanakan
kegiatan dalam rangka menolong dirinya sendiri.
2) Memberikan petunjuk kepada masyarakat tentang bagaimana
menggunakan sumber daya secara efisien dan efektif.
3) Memberikan bantuan teknis
4) Memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat
5) Kerjasama lintas sektor
d. Program Pokok Puskesmas
1) KIA
2) KB
3) Usaha Kesehatan Gizi
4) Kesehatan Lingkungan
 5) Pemberantasan dan pencegahan penyakit menular
6) Pengobatan termasuk penaganan darurat karena kecelakaan
7) Penyuluhan kesehatan masyarakat
8) Kesehatan sekolah
9) Kesehatan olah raga
10) Perawatan Kesehatan
11) Masyarakat
12) Kesehatan kerja
13) Kesehatan Gigi dan Mulut
14) Kesehatan jiwa
15) Kesehatan mata
16) Laboratorium sederhana
17) Pencatatan dan pelaporan dalam rangka SIK
18) Pembinaan pemgobatan tradisional
19) Kesehatan remaja
20) Dana sehat
e. Satuan Penunjang
1. Puskesmas Pembantu
Pengertian puskesmas pembantu yaitu Unit pelayanan kesehatan yang
sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan
kegiatan-kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam rung lingkup wilayah
yang lebih kecil
2. Puskesmas Keliling
Pengertian puskesmas Keliling yaitu Unit pelayanan kesehatan keliling
yang dilengkapi dengan kendaraan bermotor dan peralatan kesehatan,
peralatan komunikasiserta sejumlah tenaga yang berasal dari
puskesmas.dengan funsi dan tugas yaitu Memberi pelayanan kesehatan
daerah terpencil ,Melakukan penyelidikan KLB,Transport rujukan pasien,
Penyuluhan kesehatan dengan audiovisual.
 3. Bidan desa
Bagi desa yang belum ada fasilitas pelayanan kesehatan ditempatkan
seorang bidan yang bertempat tinggal di desa tersebut dan bertanggung
jawab kepada kepala puskesmas.Wilayah kerjanyadengan jumlah
penduduk 3.000 orang. Adapun Tugas utama bidan desa yaitu :
a. Membina PSM
b. Memberikan pelayanan
c. Menerima rujukan dari masyarakat

4. Program pokok puskesmas

Program wajib yang telah standar dilakukan sesuai pengamatan dan
pengalaman penulis, antara lain:
a. Promosi Kesehatan (Promkes)
b. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
c. Sosialisasi Program Kesehatan
d. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

1. Pencegahan Penyakit Menular (P2M) :

Surveilens Epidemiologi
Pelacakan Kasus : TBC, Kusta, DBD, Malaria, Flu Burung, ISPA, Diare,
IMS (Infeksi Menular Seksual), Rabies
2. Program Pengobatan :
Rawat Jalan Poli Umum
Rawat Jalan Poli Gigi
Unit Rawat Inap : Keperawatan, Kebidanan
Unit Gawat Darurat (UGD)
Puskesmas Keliling (Puskel)
 3. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
ANC (Antenatal Care) , PNC (Post Natal Care), KB (Keluarga
Berencana), Persalinan, Rujukan Bumil Resti, Kemitraan Dukun
4. Upaya Peningkatan Gizi
Penimbangan, Pelacakan Gizi Buruk, Penyuluhan Gizi
5. Kesehatan Lingkungan :
Pengawasan SPAL (saluran pembuangan air limbah), SAMI-JAGA
(sumber air minum-jamban keluarga), TTU (tempat-tempat umum),
Institusi pemerintah
Survey Jentik Nyamuk
6. Pencatatan dan Pelaporan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP)
5. Program Tambahan/Penunjang Puskesmas :
Program penunjang ini biasanya dilaksanakan sebagai kegiatan
tambahan, sesuai kemampuan sumber daya manusia dan material
puskesmas dalam melakukan pelayanan seperti :
1. Kesehatan Mata : pelacakan kasus, rujukan
2. Kesehatan Jiwa : pendataan kasus, rujukan kasus
3. Kesehatan Lansia (Lanjut Usia) : pemeriksaan, penjaringan
4. Kesehatan Reproduksi Remaja : penyuluhan, konseling
5. Kesehatan Sekolah : pembinaan sekolah sehat, pelatihan dokter kecil
6. Kesehatan Olahraga : senam kesegaran jasmani

2.2 Konsep Dasar Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis
Pengertian rekam medis Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka palayanan kesehatan.
Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau
catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam Medis berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari beberapa
aspek diantaranya aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan
dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:

1. Aspek administrasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena

isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenag medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.

2. Aspek Medis.

Suatu berkas rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan /perawatan yang harus diberikan seorang pasien.

3. Aspek Hukum.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
 keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek keuangan.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya

menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam
menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.

5. Aspek penelitian.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek pendidikan.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis
dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di
bidang profesi kesehatan.

7. Aspek dokumentasi.

Suatu berkas reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana
pelayanan kesehatan.

3. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) kegunaan rekam medis dapat
dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
 a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
d. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan hukum.
e. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
keuangan.
f. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
g. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran dibidang profesi para pemakai.
 h. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.

4. Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes RI Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagai berikut:

1. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk

merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi

penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi

perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan
tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.

4. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien

5. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik

kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan
 masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-
penyakit tertentu

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan

alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.

5. Ruang Lingkup Rekam Medis

Ruang Lingkup Rekam Medis menurut Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor:377/Menkes/Sk/111/2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehata menyatakan :

1. mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data

pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan
mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi
kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan
kesehatan;
2. membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan
meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan
(confidential), sekuritas, privasi serta integritas data;
3. manajemen operasional unit kerja manajemen informasi
kesehatan, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan
kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya.

6. Isi Rekam Medis

Menurut Permenkes RI Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 BAB II mengenai
jenis dan isi rekam medis pasal 3 dan 4 yaitu :
Pasal 3

1. lsi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana

pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
 b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. lsi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang- kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
 m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
3. lsi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan
j. rencana tindak lanjut;
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana
m. pelayanan kesehatan lain; dan
n. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. lsi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. identitas yang menemukan pasien;
5. lsi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada
ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.

Pasal 4

1. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus

dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
2. lsi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan
d. tindak lanjut; dan
e. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.
7. Kegiatan Rekam Medis
Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK adirjen Yanmed No.
YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu :
1. Penerimaan pasien
dijelaskan oleh Dirjen Pelayanan Medis bahwa (1996:22) :
"Tata cara peneriaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien seorang pasien mendapat
kesan baik ataupun tidak baik dalam pelayanan suatu rumah sakit.
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh
tanggung jawab".
Bisa dikatakan pelayanan tersebut disebut berkualitas atau tidak,
dimana menurut penelitian Zeithaml (Beny dan Parasuma. 1995)
dalam Zulian Yamit, 2001 dimensi karakeristik yang digunakan
oleh para pelanggan dalam mengevaluasi kualitas pelayanan terdiri
dari :

1) Reliability (Keandalan)
Yaitu kemampuan dalam memberikan pelayanan dengan segera
dan memuaskan serta sesuai dengan yang telah dijanjikan. Dimensi
ini tergambar dalam :
a. Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan tepat
b. Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang
cepat dan tepat
c. Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan cepat
d. Prosedur pelayanan tidak berbelit - belit

2) Responsiveness (Cepat Tanggap)

Yaitu keinginan para petugas untuk membantu para pelanggan
dan memberikan pelayanan yang cepat tanggap. Dimensi ini
digambarkan dalam :
a. Kemampuan dokter dan perawat untuk cepat tanggap
dalam mengatasi keluhan pasien
b. Kemampuan petugas memberikan informasi yang jelas,
dan mudah dimengerti
c. Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan
3) Assurance (Jaminan)
Yaitu mencakup kemampuan, kesopanan dan sifat dapat
dipercaya yang dimiliki para petugas, bebas dari bahaya, resiko
maupun keragu-raguan. Dimensi ini tergambar dalam :
a. Pengetahuan dan kemampuan para dokter dalam
menetapkan diagnosa penyakit dan petugas lainnya dalam
bekerja
b. Keterampilan para dokter, perawat dan petugas kesehatan
lainnya dalam bekerja
c. Pelayanan yang sopan dan ramah
d. Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan terhadap
pelayanan

4) Emphaty (Empati)
Yaitu meliputi kemudahan dalam melakukan hubungan,
komunikasi yang baik dan perhatian yang tulus terhadap kebutuhan
pelanggan. Dimensi ini tergambar dalam :
a. Memberikan perhatian secara khusus pada setiap pasien
b. Perhatian terhadap keluhan pasien dan keluarganya
c. Perhatian kepada semua pasien tanpa memandang status
social dan lain - lain
5) Tangible (Berwujud)
Yaitu meliputi fasilitas fisik, perlengkapan, peralatan, personil
dan sarana komunikasi. Dimensi ini
tergambar dalam :
a. Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan
b. Penataan exterior dan interior ruangan
c. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat - alat yang
dipakai
 d. Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas (karyawan)
Pasien di bedakan menjadi dua jenis dilihat dari segi pelayanan dan
kedatangan.
a. Dilihat dari segi pelayanan pasien di bedakan menjadi dua
yaitu:
1) Pasien gawat darurat
Yaitu pasien yang harus segera mendapatkan pertolongan.
2) Pasien tidak gawat darurat
Yaitu pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
b. Dilihat berdasarkan kedatangan pasien dapat di bedakan
menjadi :
1) Pasien baru
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan
kesehatan.
2) Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah berobat/datang
sebelumnya ke rumah sakit,
2. Pencatatan
a. Penanggung jawab pengisian rekam medis
Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan
tenaga kesehatan lain yaitu:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang
melayani pasien di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang melayani pasien di rumah sakit.
3. Residen yang melakukan penitraan klinik.
4. Tenaga paramedik perawatan dan tenaga paramedik
non perawatan yang langsung terlibat di dalamnya
 antara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium klinik, gizi, anastesi, penata rontgen
b. Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24jam
harus ditulis dalam lembaran rekam medic
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasisswa kedokteran
atau mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat
4. Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh
dokter yang membimbingnya
5. Dokter yang merawat dapat memperbaikii kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun juga tidak
diperbolehkan

3. Pengelolaan data medis

Berdasarkan masalah yang di teliti, maka pengolahan rekam
medis tersebut hanyapada bagian rawat jalan saja.

4. Penyimpanan rekam medis

 5. Pengambilan kembali (retrival)
Dari penjelasan di atas maka secara garis besar kegiatan rekam medis
terdiri dari 3 kegiatan yaitu
1) Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien dilakukan di tempat
pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP) baik dirawat jalan, UGD
maupun rawat inap dan dikerjakan oleh petugas rekam medis.
Pencatatan Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan
penunjang, terapi dan tindakan medis dilakukan di tempat pelayanan
esehatan rawat jalan, UGD, dan Rawat Inap serta ruang pemeriksaan
penunjang
2) Pengelolaan berkas / dokumen atau pengarsipan, yaitu upaya
mengelola rekam medis agar isisnya lengkap, mudah disimpan dan mudah
diambil kembali jika dibutuhkan, pengelolaan ini berkaitan dengan temapt
penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat – alat yang digunakan,
Assembling, Analisa kuantitatif dan analisa kualitatif
3) Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung dan
menganalisa data – data dari kegiatan maupun data – data medis dan non
medis yang ada direkam medis sehingga menjadi sebuah laporan atau
informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun pihak ekstern.
Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dari buku register
dipindahkan ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien /
pendaftaran dan tempat pelayanan, kemudian dari rekam medis apabila
sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding
yaitu pemberian kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks
atau pengelompokkan berdasaran identitas pasien, alamat, penyakit, dokter
yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi / penghitungan dan analisa di
rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun ekstern.
2.3