ASUHAN KEPERAWATAN

1. Anamnesa
a. Nama : Ny. M
b. Usia : 46 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Tanggal masuk IGD : Rabu, 20 September 2015
e. Riwayat penyakit : serangan jantung, DM,hipetensi, merokok sejak usia 15 tahun
f. Ringkasan riwayat pasien sebelum ICU/ICCU hingga saat ini (anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang :
Ny. M masuk ke IGD dengan keluha nyeri dada sejak 6 jam SMRS, kesadaran
kompisments, lemah,diaphoresis, N : 140x/menit, akral dingin, CRT > 3 detik. Hasil
EKG 1 : ventrikuler takikardi kemudian diberikan DC shock J biphasic. Hasil EKG 2
: Vt elevasi, protein urin (+), glukosa (+), keton(+), epitel urin (+)
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICCU. Hasil lab CK CKMB
meningkat, CTR 70%, urine output 500-700 cc/24 jam, paru ronchi, piting eema. HR
120-140x/menit, P 30-35x/menit, TD 80/50 mmHg-100/50 mmHg.
Pada hari ke-4 hasil AGd : pH 7,28. PCO₂ 70 mmHg. Asidosis respiratori
HCO₃ 25 mmol/L tidak terkompenasi, kemudian diberkan bicarbonate 100 c (IV).
Asidosis memburuk, saturasi perifer menurun
Kemudian dipindah ke ICU, dipasang ventilator mekanik, kondisi apatis-
somnolen , TD 60/40-80/40, P 25x/menit, pitting edema ++, balance cairan 400-
500cc/24 jam.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : simetris, tidak ada hematom, bibir pucat
b. Dada : Auskultasi ; Ronchi ++
c. Abdomen : tidak terkaji
d. Ekstermitas : Ekstermitas bawah ; pitting edema

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Cek darah lengkap : hb: 12 g/dl, leukosit 12 ribu uL, trombosit 300 Ul

b. Enzim jantung : CK 555, CK-MB 40 uL, troponin T : 0,20 mg/dl

c. Gula darah : 600 mg/dl

d. Urinalisa : pH : 4, Bj : 1020, protein +, glukosa ++, nitrogen -, keton ++, urobilin -,

eritrosit -, kristal -, epitel +

e. AGD : pH : 7,28, PCO₂ : 70 mmHg, PO2 : 109 mmHg, HC03: 25 mmmol, BE:-10,
sat o2= 97% , Fi02 90%
4. Interpretasi:

a. CK meningkat: merupakan indicator penting adanya kerusakan miokardium. Nilai

normal: pria 30-180, wanita 25-150

b. CKMB meningkat: merupakan indicator adanya kerusakan jaringan pada jantung.

Nilai normal < 10 u/L

c. Troponin meningkat: merupakan indikasi adanya cedera sel miokardium dan potensi
terjadinya angina. Nilai normal < 0,16 g/l

d. pH serum: normal 7,35-7,45

e. pCO2: normal 35-45

f. pO2: normal 75-100

g. Hb: normal pria 14-18, wanita 12-16

h. Leukosit: normal 4000-10000

i. Trombosit: normal 150000-400000

5. Analisa data

No Tanggal Data Diagosa Keperawatan

1. 20/09/15 DS : nyeri dada sejak 6 jam SMRS Penurunan Curah
Di IGD DO : sangat lemah, diaphoresis, nadi Jantung b.d Perubahan
140x/menit, ireguler lemah, Kontraktilitas
pernapasan 35x/menit, CRT > 3
detik, EKG stemi
20/09/15
Di ICCU DS : riwayat serangan jantung, DM,
hipertensi
DO : 80/50-100/50 mmHg, HR 120-
140x/menit, P 30-25x/menit, ronchi
++, urine output 500-700 24/jam,
 balance cairan 500 cc/24 jam, piting
edema, CTR 70%, CK 555 u/L,
CKMB 40 u/L , troponin T 0,20
24/09/15 mg/dL
Di ICCU
DS : semakin sesak
DO : AGD 1 ; pH 7,28, PCO₂ 70
mmHg, PO₂ 109, HCO₃ 25 mmol/L
AGD 2 : pH 7,30, PCO₂ 75 mmHg,
PO₂ 120, HCO₃ 40 mmol/L

DO : ventilator mekanik, apatis-

25/09/15 somnoen, TD 60/40-80/40 mmHg,
Di ICU HR 112-130x/menit, P 25-35x/menit

2.

6. NOC dan NIC

Diagnosa Keperawatan NOC/ NIC/

No
Kriteria Hasil
Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan
Jantung b.d Perubahan keperawatan 2x24 jam
Kontraktilitas diharapkan kriteria hasil
pasien:
 Cardiac pump
effectiveness
a. TTV dalam rentang
normal ( TD 120/80,
HR 80-100x/menit,
RR 12-20x/menit)
b. Dapat mentoleransi
Intervensi
Manajemen Asam Basa :
Asidosis Respiratorik
a. pertahankan kepatenan
jalan napas
b. pertahanka bersihan
jalan napas
c. monitor pola pernapasan
d. monitor kemungkinan
penyebab terjadinya
kelebihan asam karbonat
da asidosis respiratorik
 aktivasi tidak ada e. monitor tanda dan gejala
f. berikan terapo O2
kelelahan
g. monitor kerja
c. Tidak ada edema paru,
pernapasan
perifer dan tidak ada
h. monitor status
asetis
neurologis
d. Tidak ada penurunan
kesadaran
Cardiac Care
e. Diaphoresis tidak ada
f. Dyspnea tidak ada
g. Pucat tidak ada a. secara rutin mengecek
pasien baru secar fisik
dan psikologis
 Circulation status
b. evaluasi episode nyeri
a. PO2 dan PCO2
dada
normal
c. monitor EKG adakah
b. Saturasi O2 normal,
perubahan segmen T
CRT normal, suara
d. lakukan penilain
napas tambahan tidak
komperhensif pada
ada, pitting edema
sirkulasi perifer
tidak ada e. monitor disritmia
jantung
 Kidney function
f. catat tanda dan gejala
a. HCO3 normal
b. pH urin normal penurunan curah jantung
c. tidak ada peningkatan g. monitor status
glukosa dan protein pernapasan
h. monitor keseimbangan
urine
d. keton urine tidak ada cairan
i. monitor nilai lab enzim
jantung dan nilai
elektrolit
j. sediakan terapi aritmia
k. diskusikan mengenai
aktivitas pasien

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

b. Moitor TD saat pasien

 setelah minum obat, saat
duduk, berbaring dan
sebelum atau sesudah
aktivitas

c. Monitor irama dan

tekanan jantung

d. Monitor irama dan laju

pernapasan

e. Monitor suara paru-paru

f. Monitor warna kulit

g. Monitor sianosis sentral

dan perifer

h. Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan TTV

3 Gangguan Pertukaran Airway Management

Gas
berhubungan dengan:
 Ketidakseimbanga
n perfusi ventilasi
 Respiratory Status :
Gas exchange
 Respiratory Status :
Ventilation
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
perlu

 Vital Sign Status  Posisikan pasien

Definisi :
Kelebihan atau untuk
Setelah dilakukan tindakan
kekurangan dalam memaksimalkan
keperawatan 2x24 jam
oksigenasi dan atau ventilasi
diharapkan kriteria hasil
pengeluaran
pasien:
karbondioksida di dalam  Identifikasi pasien

membran kapiler alveoli perlunya pemasangan

 Mendemonstrasikan
DO hari I: peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
 Sangat lemah adekuat
 Nadi 140 x/menit  Memelihara kebersihan
ireguler lemah paru paru dan bebas
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisioterapi

dari tanda tanda distress dada jika perlu

 P 35x/menit
pernafasan
 Keluarkan sekret
 TD 90/70 mmHg dengan batuk atau
 Suara nafas yang
bersih, tidak ada suction
 Bibir pucat
sianosis dan dyspneu
 Auskultasi suara
 Akral dingin (mampu mengeluarkan
nafas, catat adanya
sputum, mampu
 CRT> 3 detik suara tambahan
bernafas dengan
mudah, tidak ada  Lakukan suction pada
DO hari II:
pursed lips) mayo
 TD 80/50 mmHg –
 Tanda tanda vital dalam  Berika bronkodilator
100/ 50 mmHg
rentang normal bial perlu
 HR 120 – 140
x/menit  Barikan pelembab
udara
 P 30 – 35 x/menit
 Atur intake untuk
 Ronchi +/+ cairan
mengoptimalkan
 Hasil lab: keseimbangan.

- Hb 12 g/dl  Monitor respirasi dan

status O2
- Ht 37%

Respiratory Monitoring
- Eritrosit 5,2
juta
 Monitor rata – rata,
 - Leukosit 12 kedalaman, irama dan
ribu uL usaha respirasi

- Trombosit 300  Catat pergerakan

uL dada,amati
kesimetrisan,
- CK 555 u/L
penggunaan otot
tambahan, retraksi
- CK-MB 40 u/L
otot supraclavicular
- Troponin T dan intercostal
0,20 mg/mL
 Monitor suara nafas,
DO hari IV: seperti dengkur

 Hasil AGD  Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,
- PH 7,28
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
- PCO2 70
stokes, biot
mmHg

- PO2 109  Catat lokasi trakea

mmHg
 Monitor kelelahan

- HCO3 25 otot diagfragma

mmol/L (gerakan paradoksis)

- BE -10  Auskultasi suara

nafas, catat area
- Sat O2 97% penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
DS hari V:
suara tambahan

 Mengelug sesak
 Tentukan kebutuhan
napas
suction dengan
mengauskultasi
DO hari V: crakles dan ronkhi
pada jalan napas
 Hasil AGD utama

- PH 7,30
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
- PCO2 75
mengetahui hasilnya
mmHg

- PO2 120
mmHg

- HCO3 40
mmol/L

- BE -10

- Sat O2 97%

- P 40x/menit

- Sianosis

- Saturasi perifer
cenderung
turun 70%

DS hari VI:

 Mengeluh sesak
napas

DO hari VI:

- Menggunakan
ventilator
mekanik mode
 SIMV 12

- TV 400

- FiO2 90%

- +EEP 5 PS15

- Apatis-
samnolen

- TD 60/40
mmHg – 80/40
mmHg

- HR 112 – 130
x/menit

- P 25-35
x/menit

- Ronchi +/+

4 Gangguan ventilasi Mechanical Ventilation

spontan  Respiratory status : airway Management :
berhubungan dengan: patency Invasive
 Faktor-faktor
 Mechanical ventilation  Pastikan alarm ventilator
metabolik
weaningresponse
 Keletihan otot aktif
pernapasan
 Respiratory status : Gas  Konsultasikan dengan
Exchange tenaga kesehatan lainnya
Definisi:
dalam pemilihan jenis
Penurunan simpanan  Breathing pattern,
ventilator
energi yang ineffective
mengakibatkan
 Berikan agens pelumpuh
ketidakmampuan individu Setelah dilakukan tindakan
otot, sedative, dan
untuk mempertahankan keperawatan 2x24 jam
analgesic narkotik, jika
pernapasan yang adekuat diharapkan kriteria hasil
diperlukan
untuk mendukung hidup pasien:

 Pantau adanya kegagalan

 Respon alergi sistemik :
DS hari I: pernafasanyang akan
tingkat keparahan respons
terjadi
hipersensitivitas imun
 Nyeri dada 6 hari
sistemik terhadap antigen
SMRS  Pantau adanya
lingkungan (eksogen)
penurunan volume
DO hari I: ekshalasi dan
 Respons ventilasi mekanis
peningkatan
: pertukaran alveolar dan
 Sangat lemah
tekananinspirasi pada
perfusi jaringan di dukung
pasien
 Nadi 140 x/menit oleh ventilasi mekanik
ireguler lemah
 Pantau keefektifan
 Status pernafasan
ventilasi mekanik pada
 P 35x/menit Pertukaran Gas:
kondisi fisiologis dan
pertukaran CO2 atau O2
 TD 90/70 mmHg psikologispasien
di alveolus untuk
mempertahankan
 Bibir pucat  Pantau adanya efek yang
konsentrasi gas darah
merugikan dari ventilasi
DO hari II: arteri dalam rentang
mekanik : infeksi,
norma
barotraumas, dan
 Tidak stabil, CM
penurunan curah jantung
 Status pernafasan
 TD 80/50 mmHg – ventilasi: pergerakan
 Pantau efek perubahan
100/ 50 mmHg udara keluar masuk
ventilator terhadap
paruadekuat
oksigenasi : GDA, SaO2,
 HR 120 – 140
SvO2, CO2, akhir-tidal,
x/menit  Tanda vital : tingkat suhu
Qsp/Qt serta respons
tubuh, nadi, pernafasan,
 P 30 – 35 x/menit tekanan darahdalam
subjektif pasien

rentang normal
 Ronchi +/+  Pantau derajat pirau,
kapasitas vital, Vd, VT,
 Menerima nutrisi adekuat
MVV, daya inspirasi,
  Hasil lab: sebelum, selama, dan FEV1, dan kesiapan
setelah proses penyapihan untuk penyapihan dan
- Hb 12 g/dl dari ventilator ventilasi mekanik, sesuai
protocol institusi
- Ht 37%

 Auskultasi suara napas,

- Eritrosit 5,2
catat area penurunan
juta
atau ketiadaan ventilasi
- Leukosit 12 dan adanya suara napas
ribu uL tambahan

- Trombosit 300  Tentukan kebutuhan

uL pengisapan dengan
mengauskultasi suara
- CK 555 u/L
ronki basah halus dan
ronki basah kasar di
- CK-MB 40 u/L
jalan nafas
- Troponin T
 Lakukan higine mulut
0,20 mg/mL
secara rutin
DO hari IV:
Oxygen Therapy
 Hasil AGD
 Bersihkan mulut, hidung,
- PH 7,28 dan trakea sekresi, sesuai

- PCO2 70  Menjaga patensi jalan

mmHg napas

- PO2 109  Mengatur peralatan

mmHg oksigen dan mengelola
melalui sistem,
- HCO3 25
dipanaskan dilembabkan
mmol/L
 Administer oksigen
 - BE -10 tambahan seperti yang
diperintahkan
- Sat O2 97%
 Memantau aliran liter
DS hari V:
oksigen

 Mengeluh sesak
 Memantau posisi
napas
perangkat pengiriman
oksigen
DO hari V:

 Secara berkala
 Hasil AGD
memeriksa perangkat
- PH 7,30 pengiriman oksigen
untuk memastikan
- PCO2 75
bahwa konsentrasi yang
mmHg
ditentukan sedang
disampaikan
- PO2 120
mmHg
 Memantau efektivitas
terapi oksigen (misalnya,
- HCO3 40
nadi oksimetri, ABGs)
mmol/L

- BE -10  Mengubah perangkat

pengiriman oksigen dari
- Sat O2 97% masker untuk hidung
garpu saat makan,
- P 40x/menit
sebagai ditoleransi

- Sianosis
 Amati tanda-tanda

- Saturasi perifer oksigen diinduksi

cenderung hipoventilasi

turun 70%
 Memantau tanda-tanda

DS hari VI: toksisitas oksigen dan

  Mengeluh sesak penyerapan atelektasis
napas
 Menyediakan oksigen
DO hari VI: ketika pasien diangkut

- Menggunakan  Atur untuk penggunaan

ventilator perangkat oksigen yang
mekanik mode memudahkan mobilitas
SIMV 12 dan mengajarkan pasien
sesuai
- TV 400

- FiO2 90%

- +EEP 5 PS15

- Apatis-
samnolen

- TD 60/40
mmHg – 80/40
mmHg

- HR 112 – 130
x/menit

- P 25-35
x/menit

- Ronchi +/+

DAFTAR PUSTAKA

1. TIM POKJA. SDKI PPNI. 2016. SDKI. Jakarta : DPP PPNI

2. Bulechek, G.M., Butcher H.K., Dotcherman J.M. 2016. Nursing Interventions
Classification (NIC). Elsevier : Singapore
3. Bulechek, G.M., Butcher H.K., Dotcherman J.M. 2016. Nursing Outcame
Classification (NIC). Elsevier : Singapore