PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
JL.Bukit Resik No.1 Tlp.(022) 64401158 Bandung JL.Bukit Resik No.1 Tlp.(022) 64401158 Bandung

SURAT RUJUKAN
SURAT RUJUKAN ANTAR UNIT PELAYANAN
ANTAR UNIT PELAYANAN
NAMA PETUGAS YANG MERUJUK :
NAMA PETUGAS YANG MERUJUK :
ASAL UNIT PELAYANAN : BP/GIGI/KIA/MTBS
ASAL UNIT PELAYANAN : BP/GIGI/KIA/MTBS
POSYANDU.............
POSYANDU.............
UKS SD ..................
UKS SD ..................
................................
................................

Kepada
Yth. : 1. Ruang pemeriksaan umum
2. Ruang pemeriksaan gigi
3. Ruang pemeriksaan KIA
Kepada
4. Ruang pemeriksaan MTBS
Yth. : 1. Ruang pemeriksaan umum 4. Ruang pemeriksaan MTBS
5. Ruang pemeriksaan TB
2. Ruang pemeriksaan gigi 5. Ruang pemeriksaan TB
6. Lainnya.........
3. Ruang pemeriksaan KIA 6. Lainnya.........

Mohon konseling/pemeriksaan/penanganan lebih lanjut bagi:

Mohon konseling/pemeriksaan/penanganan lebih lanjut bagi:
Nama : L/P
Nama : L/P
Tanggal lahir :
Tanggal lahir :
Jaminan kesehatan: BPJS/Umum
Jaminan kesehatan: BPJS/Umum
Alamat :
Alamat :
Diagnosa :
Diagnosa :
Keterangan :
Keterangan :

Bandung,
Bandung,
Pengirim
Pengirim