KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UIN WALISONGO SEMARANG

Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

DAFTAR ISIAN DATA POKOK UKT

CALON MAHASISWA ANGKATAN 2019

A. DATA CALON MAHASISWA

Nama : Syafril Rahmat Umar

NISN : 0008712966

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tahun Akademik : 2019 / 2020

No. Kartu Keluarga : 3321111506060023

No. KTP/SIM/Passport : 3321112911000003

No. Kartu JKN : 0002023803707

Fakultas :

Jurusan :

Tempat Lahir : Demak

Tanggal Lahir : 29 November 2000

Alamat Asal : Tanubayan Trembul Rt 06/Rw 09 Demak Kab. Demak Prop. Jawa Tengah

Alamat Tinggal : --

Telp/HP : 089617541064

Jenjang Pendidikan Terakhir : SMA

NPSN SMA/MA/MAK/SMK : 20319301

Asal SMA/MA/MAK/SMK : SMAN 2 DEMAK

Asal SMA/MA/MAK/SMK Lainnya :

Jalur Masuk UIN : Ujian Jalur Mandiri

Telepone (No.HP) : 089617541064

Telepone Lain (Alternatif bantuan) : 089617541064

Ukuran Jaket : L (14,5 - 15)

Anak ke- :1

Pernah menerima Beasiswa Miskin? : Ya

Pernah menggunakan Kartu Indonesia Pintar ? : Tidak

Prestasi yang pernah diraih :

No Nama Kejuaraan Sebagai Tingkat Tahun

1. Olimpiade Fisika Tingkat Provinsi Juara Harapan Provinsi 2018

B. Data Orang Tua

B.1 Data Ayah

Nama Ayah : Achmad Sjofii

Keadaan Ayah : Masih Hidup

No. Telp :-

No. HP :-

Alamat Tinggal : Tanubayan Trembul Rt 06/Rw 09 Demak Kab. Demak Prop. Jawa Tengah

Pendidikan Ayah : Lulus SMA/sederajat

Halaman 1 dari 3 Dicetak oleh: 519111095, tanggal : 29 July 2019 09:33:50

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

Pekerjaan : Lainnya

Keterangan Pekerjaan : Ayah bekerja sebagai kernet truk

sampah di DISPERINDAGKOP

kab. Demak. Ayah berangkat jam

12.00 dan pulang sampai jam

17.30. Ayah bekerja dengan

Rentang Penghasilan Ayah : Rp 500.001 s/d Rp 1.000.000

Rp Penghasilan Ayah : Rp. 900.000

B.2 Data Ibu

Nama Ibu : Siti Ngatmi

Keadaan Ibu : Masih Hidup

No. Telp : 0895386205918

No. HP : 0895386205918

Alamat Tinggal : Tanubayan Trembul Rt 06/Rw 09 Demak Kab. Demak Prop. Jawa Tengah

Pendidikan Ibu : Lulus SMP/sederajat

Pekerjaan : Buruh

Keterangan Pekerjaan : Ibu bekerja sebagai buruh rumah

tangga atau baby sister di rumah

paman. Ibu berangkat dari jam

07.00 sampai jam 14.00. Ibu

bekerja dengan 6 hari

Rentang Penghasilan Ibu : Rp 500.000 atau kurang

Rp Penghasilan Ibu : Rp. 500.000

Jumlah Kakak Masih Hidup Belum Menikah :0

Jumlah Adik Masih Hidup Belum Menikah :0

Status Rumah : Hak Milik

Jumlah Mobil : Tidak Punya

Jumlah Motor :1

Status Listrik / Penerangan Rumah : Sendiri

Besar Daya : 400 Watt

Rentang Rerata Listrik 3 Bulan Terakhir : Rp 20.000 atau kurang

Rp Rerata Listrik 3 Bulan Terakhir : Rp. 20.000

Rentang Besaran Pengeluaran Perbulan : Rp 500.001 s/d Rp 1.000.000

Jumlah Penghasilan Ayah + Ibu : Rp. 1.400.000

Jumlah Biaya Hidup Keluarga Perbulan : Rp. 1.000.000

Dokumen yang diupload :

No Jenis Dokumen Cek

1. kartu keluarga v

2. rekening listrik 3 bulan terakhir v

3. surat keterangan penghasilan orang tua (Diketahui Lurah) v

Halaman 2 dari 3 Dicetak oleh: 519111095, tanggal : 29 July 2019 09:33:50

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

4. Slip Gaji (PNS, Karyawan, Buruh dsb) v

5. pas foto resmi v

6. foto rumah tampak depan v

7. foto ruang keluarga v

8. foto ruang tidur v

9. foto ruang dapur v

10. foto ruang kamar mandi v

11. foto rumah tampak samping v

12. surat pernyataan rata-rata belanja keluarga tiap bulan (Diketahui Kepala Keluarga) v

13. Scan Katu JKN atau Surat Pernyataan v

Dengan ini Saya menyatakan bahwa isian data diri yang Saya isikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, Saya bersedia DIBATALKAN statusnya sebagai Mahasiswa Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo.

Mengetahui, Kab. Demak, 29 Juli 2019

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000,-

___________________________________ Syafril Rahmat Umar

Halaman 3 dari 3 Dicetak oleh: 519111095, tanggal : 29 July 2019 09:33:50