KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
MEDICAL FACULTY – LAMBUNG MANGKURAT UNIVERSITY

PROTOKOL ETIKA
PENELITIAN DENGAN
SUBYEK MANUSIA

LEMBAR ISIAN CALON PENELITI

A. Identifikasi peneliti dan sponsor :

1. Para Peneliti (Nama, Gelar, unit Kerja, NIM)
a. Peneliti Utama :
Nama : Yuna Rezkia Kartika
Unit Kerja : Program Studi Pendidikan Dokter, FK Universitas Lambung
Mangkurat
NIM : I1A015069
b. Peneliti lain :-
2. Sponsor : Ada Tidak
a. Nama Sponsor : ………………………………………………………………………...
X
b. Alamat : ………………………………………………………………………………...

B. Judul penelitian :
3. Multisenter : Ya Tidak
4. Tempat Penelitian : RSUD Ulin Banjarmasin X
5. Waktu Penelitian : Desember 2018
6. Judul Penelitian (bhs. Indonesia dan inggris) :
- Indonesia : Gambaran Pemeriksaan Leukosit dan Eritrosit Urin pada Pasien
Kanker Prostat
di RSUD Ulin Banjarmasin Periode 2014-2018.
- Inggris : Urinary Leukocyte and Erythrocyte Examination Features in
Prostate Cancer
Patients at Ulin General Hospital Banjarmasin in the period 2014 to 2018.

*C. Komitmen Etik :

7. Pernyataan bahwa secara prinsip, pedoman penelitian dapat di
implementasikan : Ada X Tidak
Jelaskan :
 Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran pemeriksaan leukosit dan eritrosit urin, serta
usia, keluhan utama, derajat histopatologik, skor gleason, penggunaan kateter, dan kadar PSA
pasien kanker prostat di RSUD Ulin Banjarmasin periode 2014-2018 Data yang digunakan
dalam penelitian ini diambil dari data rekam medis dan data komputer laboratorium patologi
klinik pasien yang didiagnosis kanker prostat oleh dokter spesialis urologi yang isinya dapat
dipertanggungjawabkan. Penelitian ini dapat dilakukan oleh peneliti sesuai dengan langkah-
langkah penelitian yang terlampir. Hasil penelitian ini diharapkan dapat berguna bagi
tenaga kesehatan sebagai upaya pencegahan prognosis buruk pada pasien kanker prostat.

8. Rekam jejak penelitian, riwayat usulan review penelitian sebelumnya sesuai dengan etik
(jika ada penilaian sebelumnya) : Ada Tidak : X
Jelaskan, bahwa kapan dan dimana mendapatkan review etik : …………………………

9. Terdapat pernyataan bahwa penelitian tidak akan ada pemalsuan data

: Ya X Tidak
Lampirkan pernyatan jika Ya : Lihat lampiran.

D. Ringkasan penelitian :
10. Ringkasan proposal (200 kata) : ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi
Karsinoma prostat adalah penyakit keganasan pada prostat yang diderita oleh pria
dan merupakan keganasan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pria.
Gejala klinis kanker prostat, biasanya ditemukan hematuria yakni urin yang
mengandung darah, infeksi saluran kemih, serta rasa nyeri saat berkemih, aliran air
kencing lemah dan kadang aliran air kencing berhenti, merasa kandung kemih tidak
kosong sempurna, kesulitan memulai atau menahan air kencing, sering BAK pada malam
hari, sehingga pada pasien dengan kanker prostat dilakukan pemasangan kateter urin.
Untuk mengecek ada atau tidaknya leukosit urin dan eritrosit urin bisa dilihat melalui tes
dipstick urin. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan jumlah leukosit
dan eritrosit urin dengan kejadian ISK pada pasien kanker prostat di Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin. Penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi kepada
petugas pelayanan kesehatan dan pemerintah daerah dalam upaya mencegah peningkatan
angka kejadian kanker prostat dengan gejala ISK di Banjarmasin. Penelitian ini adalah
penelitian retrospektif yang bersifat observasional deskriptif dengan desain cross
 sectional. Sampel penelitian ini adalah rekam medik pasien dengan kanker prostat di
Bagian Bedah RSUD Ulin Banjarmasin. Teknik pengambilan sampel yang digunakan
adalah total sampling. Data yang dikumpulkan disajikan secara deskriptif dengan
mengidentifikasi pasien kanker prostat di Poli Bedah RSUD Ulin Banjarmasin
berdasarkan gambaran pemeriksaan leukosit urin dan eritrosit urin, usia, keluhan utama,
derajat histopatologik dan skor gleason, penggunaan kateter, dan penilaian kadar PSA,
kemudian ditabulasi ke dalam tabel dan dihitung persentasenya. Pada tabulasi data
dihitung distribusi dan frekuensinya.

11. Alasan dilakukan penelitian dan kandungan manfaat penelitian yang akan di
lakukan untuk masyarakat dan lingkungan :
Alasan dilakukannya penelitian ini karena belum terdapat penelitian
mengenai gambaran pemeriksaan leukosit dan eritrosit urin pada pasien kanker
prostat di RSUD Ulin Banjarmasin.
Manfaat penelitian ini diharapkan dapat memperkaya data yang menyokong
perkembangan ilmu di bidang kedokteran, khususnya yang terkait dengan penyakit
kanker prostat dan dapat memberi informasi kepada petugas pelayanan kesehatan dan
pemerintah daerah dalam upaya mencegah peningkatan angka kejadian kanker prostat.

E. Issue etik :
12. Jelaskan risiko penelitian yang mungkin terjadi pada subjek penelitian dan
bagaimana solusinya: X Ada tidak
Jelaskan risiko : Data dari rekam medis pasien dapat tersebar luas.
penanganan solusinya : Dalam pengolahan data rekam medis pasien, nama pasien diubah
menjadi inisialnya saja, sehingga tetap menjaga kerahasiaan data yang dimiliki pasien.

13. Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subjek penelitian yang berisiko (misalnya
bila subjek tersebut bayi, anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental, pasien
tak sadar, narapidana, mahasiswa kedokteran, dll) :
Penelitian ini menggunakan data rekam medis pasien, sehingga tidak berhubungan
langsung dengan pasien. Rekam medis yang diambil adalah seluruh rekam medis
pasien yang terdiagnosis kanker prostat.

14.Untuk mencintai azas keadilan, jelaskan cara bagaimana memilih dan

memperlakukan subjek penelitian :
 Penelitian ini menggunakan subjek penelitian yaitu data rekam medis pasien, dan tidak
ada perlakuan sama sekali terhadap subjek tersebut maupun terhadap pasien. Teknik
pengambilan sampel data rekam medis ini menggunakan teknik total sampling, yang
berarti rekam medis pasien yang sudah terdiagnosis kanker prostat di RSUD Ulin
Banjarmasin dalam periode penelitian ini akan diambil.
15.Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subjek :
Subjek penelitian ini adalah data rekam medis pasien. Subjek penelitian akan
diperlakukan sesuai dengan prinsip etika atas informasi rekam medis yaitu menghormati
harkat dan martabat pasien, menghormati privasi dan kerahasiaan pasien, mengutamakan
keadilan dan inklusivitas pasien, serta memperhitungkan manfaat dan kerugian yang
ditimbulkan.

Apakah subjek diminta “Informed consent” ? bila tidak diminta berikan alasan yang
kuat :

Penelitian ini tidak menggunakan “informed consent” dari pasien karena yang diambil
adalah data rekam medis yang dibuat oleh dokter yang mendiagnosis atau memberikan
terapi. Selain itu, pengambilan data rekam medis telah mendapatkan izin dari pihak
RSUD Ulin Banjarmasin.
16. Penelitian menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan pribadi antara peneliti
utama dengan subjek penelitian :
Dokter – Penderita Guru – Murid
Atasan – Anak Buah X Lain – Lain (Mahasiswa - Pasien)

17. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter / tim dokter
yang bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya. Bila
menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Penelitian ini menggunakan data rekam medis orang sakit dan dokter yang bertanggung
jawab terhadap diagnosis dan perawatan pasien yang data rekam medisnya diambil
adalah dr. Eka Yudha Rahman, M.Kes, Sp.U
18. Apakah pasien dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian :
Ya Tidak X
 19. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat ganti rugi bila
ada gejala efek sampingnya :
Ya Tidak X
20. Apakah institusi dibebani biaya
penelitian : Ya Tidak X

F. Ringkasan daftar pustaka :

21. Daftar pustaka proposal :
Karsinoma prostat adalah penyakit keganasan pada prostat yang diderita oleh pria
dan merupakan keganasan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenitalia pria.
Tumor ini menyerang pasien yang berusia diatas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang
pria berusia 70 – 80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang
menyerang pria berusia 45 tahun.1,2

PSA adalah serine-kalikrein protease yang hampir seluruhnya diproduksi oleh sel
epitel prostat. Pada prakteknya PSA adalah organ spesifik namun bukan kanker spesifik.
Maka itu peningkatan kadar PSA juga dijumpai pada BPH, prostatitis, dan keadaan non-
maligna lainnya. Kadar PSA secara tunggal adalah variabel yang paling bermakna
dibandingkan colok dubur atau TRUS. Sampai saat ini belum ada persetujuan mengenai
nilai standar secara internasional. Kadar PSA adalah parameter berkelanjutan semakin
tinggi kadarnya, semakin tinggi pula kecurigaan adanya Kanker prostat. Nilai baku PSA
di Indonesia saat ini yang dipakai adalah 4ng/ml.3,4

Derajat Adenokarsinoma prostat dengan sistem skor Gleason (modifikasi). Skor

Gleason adalah salah satu parameter yang memperkirakan adanya risiko rekurensi setelah
prostatektomi. Skor Gleason adalah penjumlahan dari derajat Gleason (Gleason grade)
yang paling dominan dan kedua yang paling dominan. Pengelompokan skor Gleason
terdiri dari Diferensiasi baik ≤ 6, sedang/moderat 7 dan buruk (8-10).5

Kanker prostat stadium awal hampir selalu tanpa gejala. Kecurigaan akan
meningkat dengan adanya gejala lain seperti: nyeri tulang, fraktur patologis ataupun
penekanan sumsum tulang. Untuk itu dianjurkan pemeriksaan PSA usia 50 tahun,
sedangkan yang mempunyai riwayat keluarga dianjurkan untuk pemeriksaan PSA lebih
awal yaitu 40 tahun. Pemeriksaan utama dalam menegakkan Kanker prostat adalah
anamnesis perjalanan penyakit, pemeriksaan colok dubur, PSA serum serta ultrasonografi
transrektal/ transabdominal. Diagnosa pasti didapatkan dari hasil biopsi prostat atau
spesimen operasi berupa adenokarsinoma. Selain itu pemeriksaan histopatologis akan
menentukan derajat dan penyebaran tumor.6

Penggunaan kateter merupakan sumber penyebab tersering infeksi nosokomial

traktus urinarius. Risiko terjadinya bakteriuria berhubungan dengan lamanya kateterisasi.
Risiko bakteriuria meningkat 5-10% per hari setelah dipasang kateter. Bakteriuria dapat
terjadi 90-100% pada penggunaan kateter jangka panjang. Bakteriuria yang terjadi
biasanya tanpa gejala. Hal yang penting dalam penggunaan kateter adalah kateter harus
tetap tertutup dan meminimalisasi durasi dari penggunaan kateter. Risiko infeksi silang
antar pasien yang terkateterisasi harus diperhatikan. Protokol cuci tangan dan perlunya
menggunakan sarung tangan steril dalam pemasangan kateter juga harus diperhatikan.
Pasien sebaiknya menerima cukup cairan secara oral untuk mempertahankan aliran urin
50-100 ml/jam.7

Pemasangan kateter merupakan salah satu intervensi yang diberikan kepada

pasien dengan gangguan saluran perkemihan. Kateter sendiri mengganggu pertahanan
alami dari saluran perkemihan dengan menghalangi saluran periurethral, mengiritasi
mukosa kandung kemih serta membuat rute buatan bagi organisme untuk memasuki
kandung kemih. Organisme tersebut dapat mengakibatkan terjadinya infeksi saluran
perkemihan. Oleh karena itu, kateter dapat menyebabkan infeksi saluran perkemihan.
Pemasangan kateter urine merupakan tindakan keperawatan dengan cara memasukan
kateter dengan cara memasukkan kateter kedalam kandung kemih melalui uretra yang
bertujuan membantu memenuhi kebutuhan eliminasi dan sebagai pengambilan bahan
pemeriksaan.8

Rincian daftar pustaka:

1. Purnomo Basuki B. Dasar – dasar Urologi. Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto; 2011.

2. Hsing AW, Anand PC. Prostate cancer epidemiology. Frontiers in Bioscience 11,
2006: 1388-1413.

3. Umbas R, Hardjowijoto S, Mochtar CA, et al. Guidelines on Prostate Cancer

Management of the Indonesian Urological Association. Indonesian Urological
Association. 2011.

4. R.C.N. van den Bergh, T. van den Broeck, N.J. van Casteren, W. Everaerts, L.
Marconi, P. Moldovan. Guidelines on Prostate Cancer. The European Association
of Urology (EAU). 2016.

5. Junaidi, Fachrul. Hubungan antara grading histopatologi (gleason score) dan level
PSA pada kanker prostat di rumah sakit umum pusat H. Adam Malik Medan. USU
Institutional Repository; 2014.

6. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Panduan Penatalaksanaan Kanker Prostat. Jakarta;

2011.

7. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Guideline Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih

dan Genitalia Pria. Jakarta; 2015.
 8. Kausuhe J., Pangemanan D., Onibala F. Hubungan Pemasangan Kateter Urin
dengan Kejadian ISK di RSU GMIM Pancaran Kasih Manado. E-Journal
Keperawatan; 2017: 5(2).

G. Kondisi lapangan :
22. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian:
Lokasi penelitian berada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin yang terletak di
jalan A. Yani Km. 2,5 Kota Banjarmasin, Kalimantan.

23. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian :
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin adalah rumah sakit kelas A Pendidikan yang berada di
Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan. RSUD Ulin menerima rujukan pasien kanker
prostat dari fasilitas-fasilitas kesehatan di bawahnya, dan dilengkapi dengan fasilitas
diagnostik dan terapeutik serta fasilitas rekam medis yang sangat memadai untuk
melakukan penelitian terhadap pasien kanker prostat.
Fasilitas ini mempunyai fasilitas keamanan yang sangat memadai untuk memastikan
keamanan peneliti dan penelitian, serta privasi data rekam medis yang akan diambil oleh
peneliti.

24. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Menurut American Cancer Assosiation, diperkirakan 220,900 pria terdiagnosis kanker

prostat pada tahun 2003, dan 28,900 kematian. Menurut GLOBOCAN tahun 2012,
tingkat kematian akibat kanker prostat di Asia 3,8 per 100.000. Diperkirakan tingkat
kejadian kanker prostat di Indonesia meningkat dari 10,6 (pada tahun 2008) menjadi 14,8
(pada tahun 2012) per 100,000 pria. Kejadian kanker prostat ini lebih rendah daripada di
Singapura, Korea, Jepang, dan Amerika. Kejadian kanker prostat sangat bervariasi yaitu
berdasarkan etnis dan daerah. Kejadian kanker prostat di Indonesia yang memiliki ras
yang sama dengan orang Malaysia dan dilaporkan terdapat 10,8 per 100,000.

H. Desain penelitian :
25. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi-asumsi dan variabel :
 a. Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pemeriksaan
leukosit dan eritrosit urin pada pasien kanker prostat di Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin.
Tujuan khusus penelitian ini adalah:
1. Mengetahui jumlah pasien kanker prostat di RSUD Ulin Banjarmasin periode
2014-2018.
2. Mengetahui gambaran pemeriksaan leukosit urin pada pasien kanker prostat.
3. Mengetahui gambaran pemeriksaan eritrosit urin pada pasien kanker prostat.
4. Mengetahui profil pasien kanker prostat berdasarkan usia.
5. Mengetahui profil pasien kanker prostat berdasarkan keluhan utama.
6. Mengetahui gambaran jenis histopatologik dan skor gleason pada pasien
kanker prostat.
7. Mengetahui profil pasien kanker prostat dengan penggunaan kateter.
8. Mengetahui gambaran kadar PSA pada pasien kanker prostat.
b. Pertanyaan Penelitian
Bagaimana gambaran pemeriksaan leukosit dan eritrosit urin pada pasien kanker
prostat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin?
c. Asumsi-asumsi
Asumsi dari penelitian ini adalah apabila terjadi peningkatan jumlah eritrosit utin
maka akan terjadi peningkatan juga pada jumlah leukosit urin pasien kanker
prostat sehingga akan memperparah keadaan pasien kanker prostat dikarenakan
akan meningkatnya resiko infeksi saluran kemih (ISK).
d. Variabel
Variabel penelitian ini adalah gambaran pemeriksaan leukosit dan eritrosit urin,
usia, penggunaan kateter, keluhan utama, derajat penyakit (skor gleason), jenis
histopatologi, dan nilai PSA (prostate specific antigen) pada pasien kanker prostat
di RSUD Ulin Banjarmasin.
26. Deskipsi detil tentang desain penelitian :

a. Desain penelitian
Penelitian ini bersifat observasional deskriptif yang bersifat cross sectional. Data
hasil pemeriksaan laboratorium pasien kanker prostat dikumpulkan dari rekam medis
di RSUD Ulin Banjarmasin untuk mengetahui gambaran pemeriksaan leukosit dan
eritrosit urin pada pasien kanker prostat di RSUD Ulin Banjarmasin.
b. Teknik sampling
 Data yang dikumpulkan adalah data sekunder dari rekam medik pasien pasien kanker
prostat di RSUD Ulin Banjarmasin. Data yang diperoleh dicatat, ditabulasi dan
hasilnya disajikan secara deskriptif dalam bentuk tabel distribusi frekuensi.
c. Analisis data
Data yang dikumpulkan disajikan secara deskriptif dengan mengidentifikasi pasien
kanker prostat di Poli Bedah RSUD Ulin Banjarmasin, kemudian ditabulasi ke dalam
tabel dan dihitung persentasenya. Pada tabulasi data dihitung distribusi dan
frekuensinya.
27. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan)
Tidak relevan.

I. Sampling :
28. Jumlah sampel : Jumlah sampel diambil dari semua data rekam medis pasien kanker
prostat periode tahun 2014-2018.
29. Pemilihan sampel, (kriteria inklusi / ekslusi dll) : Kriteria inklusi, yaitu pasien yang
didiagnosis kanker prostat secara klinis oleh dokter spesialis urologi dan telah melakukan
pemeriksaan urinalisis leukosit urin dan eritrosit urin.
30. Bagaimana kalau sampelnya (kelompok rentan) misalnya bila subjek tersebut bayi,
anak- anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental, pasien tak sadar, narapidana,
mahasiswa kedokteran, dll) : Subjek penelitian ini adalah data rekam medis pasien dan
pasien tidak diberikan intervensi apapun.

J. Intervensi :
31. Diskripsikan semua tindakan seperti metode pemberian perlakuan, alurnya,
dosis, interval, periode pemberian dll, beserta produk pembanding yang
digunakan : Tidak relevan
32. Rencanakan dan tetapkan kapan penelitian di lakukan dan kapan penelitian tersebut
harus atau dapat di hentikan dalam masa penelitian berlangsung : Tidak relevan
33. Tetapkan terapi lain yang mungkin diperbolehkan diberikan / yang berupa
kontrra indikasi diberikan, selama masa penelitian
 Tidak relevan
34. Apakah diperlukan pemeriksaan klinis, laboratorium maupun pemeriksaan penunjang
lain :
Tidak diperlukan

K. Evaluasi hasil penelitian :

35. Jelaskan bagaimana mengevaluasi hasil penelitian, bagaimana respon terapi,
bagaimana follow up prosedur penelitian :
Tidak relevan
36. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan
kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Penelitian ini adalah penelitian retrospektif dan diambil dari data rekam medis pasien
yang hanya difollow up dalam lima tahun.

L. Komplikasi :
37. Jelaskan komplikasi dan risiko yang mungkin terjadi dan bagaimana mengatasinya
Jelaskan metode pencatatan dan pelaporan reaksi samping / komplikasi :
Subjek penelitian ini adalah data rekam medis pasien dan tidak dilakukan intervensi
apapun terhadap pasien, sehingga tidak terdapat komplikasi apapun.

38. Bagaimana penanganan komplikasi : Tidak relevan

• Penanganan secara detail bila ada risiko : Ya Tidak X
• Adanya asuransi : Ya Tidak X
• Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan : Ya Tidak X
• Kompensasi jika terjadi disabiltas atau kematian : Ya Tidak X

M. Manfaat penelitian :
39. Manfaat terhadap pengembangan ilmu :
Penelitian ini diharapkan dapat memperkaya data yang menyokong perkembangan ilmu
di bidang kedokteran, khususnya yang terkait dengan penyakit kanker prostat.

40. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan :

Penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi kepada petugas pelayanan kesehatan
dan dalam upaya mencegah peningkatan angka kejadian kanker prostat di Banjarmasin.
 41. Manfaat terhadap responden / lingkungan :
Tidak relevan untuk penelitian ini
42. Bila penelitian ini menggunakan penderita uraikan manfaat tersebut :
Manfaat untuk penderita adalah hasil penelitian ini diharapkan menjadi dasar skrinning
awal yang lebih cepat untuk mendiagnosis penderita kanker prostat sehingga penanganan
untuk penderita menjadi lebih baik.

N. Reward untuk subjek

43. Jenis reward :
Jenis reward berupa barang yang berguna untuk ruangan instalasi rekam medis diberikan
melalui petugas.

44. Nilai reward akan di berikan :

Nilai yang diberikan berupa jam dinding seharga Rp 90.000

O. Menjaga kerahasiaan :
45. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subjek penelitian :
Data rekam medis pasien yang diambil akan dijaga kerahasiaannya dengan nama pasien
diubah menjadi inisial, sehingga tetap menjaga kerahasiaan pasien.

P. Informed consent, Prosedur penelitian & Kuesioner atau Observasi:

46. Lampirkan penjelasan prosedur penelitian : ……………………………….(Lampiran I)
47. Lampirkan pernyataan penelitian tidak akan ada pemalsuan data :..……….(Lampiran
II)
48. Lampirkan surat izin penelitian:…………………………………………(Lampiran III)

Banjarmasin, 6 Desember 2018

Peneliti Utama

Yuna Rezkia Kartika

NIM. I1A015069
 Mengetahui
dan
Menyetujui :

Pembimbing Penelitian Kepala Unit Tempat Penelitian

Lampiran I. Penjelasan Prosedur Penelitian

1. Ethical clearance

Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas

Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat.

2. Perizinan
 Surat perizinan dibuat oleh Unit Pengelola Karya Tulis Ilmiah (UP-KTI) Fakultas

Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat. Kemudian surat tersebut diserahkan ke Bagian

Tata Usaha dan Pendidikan dan Penelitian (Diklit) RSUD Ulin Banjarmasin untuk diproses dan

kemudian akan diserahkan kepada Direktur, Kepala Bagian Urologi, Kepala Instalasi Rekam

Medis RSUD Ulin Banjarmasin.

3. Tahap pelaksanaan
Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan data sekunder untuk mendapatkan gambaran

pemeriksaan leukosit dan eritrosit pada pasien kanker prostat di RSUD Ulin Banjarmasin. Tahap

pelaksanaan ditunjukkan pada skema berikut ini.

Pembuatan surat Pemrosesan di Penyerahan

izin & Ethical bagian Tata kepada Direktur,
clearance di Unit Usaha dan Kepala Bagian Studi
Pengelola Karya Pendidikan dan Urologi, dan Penelitian
Tulis Ilmiah (UP- Penelitian (Diklit) Kepala Instalasi
KTI) FK RSUD Ulin Rekam Medis
UNLAM Banjarmasin RSUD Ulin
Banjarmasin Penyerahan nomorBanjarmasin
rekam medis ke
Instalasi Rekam Medis
RSUD Ulin Pencatatan nomor
Banjarmasin rekam medis di bagian
Penemuan data Urologi RSUD Ulin
penelitian Banjarmasin

Gambar 4.1 Skema Prosedur Penelitian Gambaran Pemeriksaan Leukosit dan Eritrosit pada
Pasien Kanker Prostat dengan Kateterisasi di RSUD Ulin Banjarmasin periode
2014-2018. Penentuan subjek
Penemuan data berdasarkan kriteria Pengumpulan data
penelitian inklusi dan eksklusi penelitian
Penyajian data
penelitian dalam bentuk
Analisis data
tabel
penelitian
4. Teknik Pengumpulan dan Pengolahan Data

Data yang dikumpulkan adalah data sekunder dari rekam medik pasien pasien kanker

prostat di RSUD Ulin Banjarmasin. Data yang diperoleh dicatat, ditabulasi dan hasilnya

disajikan secara deskriptif dalam bentuk tabel distribusi frekuensi.

5. Cara Analisis Data

Data yang dikumpulkan disajikan secara deskriptif dengan mengidentifikasi pasien

kanker prostat di Poli Bedah RSUD Ulin Banjarmasin, kemudian ditabulasi ke dalam tabel dan

dihitung persentasenya. Pada tabulasi data dihitung distribusi dan frekuensinya.

Lampiran II. Surat pernyataan penelitian tidak akan ada pemalsuan data

SURAT PERNYATAAN PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuna Rezkia Kartika

NIM : I1A015069
Program Studi : Program Studi Pendidikan dokter
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Judul penelitian : Gambaran Pemeriksaan Leukosit dan Eritrosit Urin pada Pasien
Kanker Prostat di RSUD Ulin Banjarmasin Periode 2014-2018.

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan ada pemalsuan data dalam pelaksanaan dan pelaporan
penelitian ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin, 6 Desember 2018

Yang menyatakan,
Yuna Rezkia Kartika
NIM I1A015069
Lampiran III. Surat izin penelitian