PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: /VRJ/VD/IV/2014

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI ......., RESORT ......, melalui suratnya tanggal ........., Nomor: ....................., yang
ditandatangani oleh........................., NRP..............., pangkat ................ dan diterima
tanggal.................., jam............ WIB, maka dengan ini saya dr. M. Ainurrofiq, Sp.K.F, M.H,
sebagai dokter yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada
tanggal ......................., pukul ............. WIB, di Instalasi Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama ........................,
umur ................ tahun, jenis kelamin ............, pekerjaan ........................,
alamat ................................... Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan
di.......... pada hari.....tanggal ..................... pukul ........ WIB, diduga meninggal dunia akibat
----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
JENAZAH----------------------
1.Identitas Umum Jenazah :----------------------------------------------------------
1. Jenis Kelamin :
---------------------------------------------------------------------------
 2. Umur :
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Panjang Badan :
--------------------------------------------------------------------------
4. Berat Badan :
------------------------------------------------------------------------------
5. Warna Kulit :
----------------------------------------------------------------------------
6. Warna Pelangi Mata : Coklat kebiruan------------------------
7. Ciri Rambut :
------------------------------------------------------------------------------
8. Golongan darah :
------------------------------------------------------------------------
9. Kesan Gizi :
-------------------------------------------------------------------------------
10. Ciri ciri lain :
-----------------------------------------------------------------------------
2.Identitas Khusus Jenazah :-----------------------------------------------------------------
a. Tato :
--------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut :
-----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat Fisik :
------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
------------------------------------------------------------------------------------
e. Penutup Jenazah :
-----------------------------------------------------------------------
f. Alas Jenazah :
------------------------------------------------------------------------------
g. Benda disamping jenazah :
------------------------------------------------------------
h. Perhiasan :
--------------------------------------------------------------------------------
 i. Lain – Lain
:--------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN----
1. Suhu rektal mayat :
----------------------------------------------------------------------------
2. Lebam Mayat :
---------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku Mayat :
---------------------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan :
--------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN

LUAR-------------------------------
1. Permukaan Kulit
Tubuh :---------------------------------------------------------------------
a. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------
----
- Daerah Berambut : ---------------------------------------------------------------------
- Bentuk Kepala : ------------------------------------------------------------------------
- Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : -------------------------------------------------------------------------------------
b. Bahu :--------------------------------------------------------------------------------------
----
c. Dada:---------------------------------------------------------------------------------------
---

 Payudara :
--------------------------------------------------------------------------
 Puting susu :
------------------------------------------------------------------------------
 d. Punggung :
----------------------------------------------------------------------------------
e. Perut :
---------------------------------------------------------------------------------------
f. Bokong:------------------------------------------------------------------------------------
----
 Bokong kanan :
-------------------------------------------------------------------------
 Bokong kiri :
-------------------------------------------------------------------------
 Dubur :
------------------------------------------------------------------------------------
- Lingkar dubur :
--------------------------------------------------------------------
- Liang dubur :
-------------------------------------------------------------------------
g. Anggota
gerak :-------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas
:----------------------------------------------------------------------
- Kanan :----------------------------------------------------------------------------
------
- Kiri :---------------------------------------------------------------------------
---------
 Anggota gerak
bawah :-------------------------------------------------------------------
- Kanan :----------------------------------------------------------------------------
-------
- Kiri :
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh
Tertentu :---------------------------------------------------------------------
a. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
----
 Alis
mata :----------------------------------------------------------------------------------
 Kanan :
-------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : -------------------------------------------------
----------------------------
 Bulu
mata :---------------------------------------------------------------------------------
- Kanan :
-------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :
------------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata :
---------------------------------------------------------------------------
- Kanan :
------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :
---------------------------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata :
------------------------------------------------------------------
- Kanan :
-------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :
-------------------------------------------------------------------------------
 Selaput biji
mata :-------------------------------------------------------------------------
- Kanan :
------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :
------------------------------------------------------------------------------
  Selaput bening
mata:---------------------------------------------------------------------
- Kanan :
-------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :
------------------------------------------------------------------------------
 Pupil
mata :--------------------------------------------------------------------------------
- Kanan :
-------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :
------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi
mata :------------------------------------------------------------------------------
- Kanan :
------------------------------------------------------------------------------
- Kiri :
-------------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------
-------
 Bentuk hidung :
---------------------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : ---------------------------------------------------------------
 Lubang hidung : --------------------------------------------------------------------------
c. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------
-------
 Bentuk telinga :
----------------------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : ---------------------------------------------------------------
 Lubang telinga : --------------------------------------------------------------------------
d. Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------
--------
  Bibir atas :
-----------------------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah :
-------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut :
--------------------------------------------------------------------
 Lidah :
--------------------------------------------------------------------------------------
 Rongga mulut : ---------------------------------------------------------------------------
 Gigi –
geligi :---------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas :
--------------------------------------------------------------------------
- Rahang Bawah :
-----------------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin :
----------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut kemaluan : ----------------------------------------------------------------------
b. Bibir besar : ---------------------------------------------------------------------------------
c. Bibir kecil : ---------------------------------------------------------------------------------
d. Kelentit : -----------------------------------------------------------------------------------
e. Selaput dara : ------------------------------------------------------------------------------
f. Liang senggama : ----------------------------------------------------------------------------
g. Dinding liang senggama : ---------------------------------------------------------------
3. Tulang – Tulang :
-------------------------------------------------------------------------------
 Tulang atap tengkorak :
---------------------------------------------------------------------
 Tulang dasar tengkorak:
--------------------------------------------------------------------
 Tulang wajah :
-------------------------------------------------------------------------------
  Tulang hidung :
------------------------------------------------------------------------------
 Tulang belakang:
-----------------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada:
------------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung:
-----------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul :
-------------------------------------------------------------------
 Tulang anggota gerak:
---------------------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN

DALAM-----------------------------
1. Rongga
kepala:-----------------------------------------------------------------------------------
a.Kulit kepala bagian dalam : -----------------------------------------------------------------
b. Tengkorak : -----------------------------------------------------------------------------------
c.Selaput keras otak : -------------------------------------------------------------------------
d.Selaput lunak otak : -----------------------------------------------------------------------
e.Otak besar : ----------------------------------------------------------------------------------
Kanan : ------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : ---------------------------------------------------------------------------------------
f.Otak kecil : ------------------------------------------------------------------------------------
g.Batang otak : ------------------------------------------------------------------------------------
Leher dan lidah Bagian Dalam :--------------------------------------------------------------
- Lidah : ----------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit leher bagian dalam : -----------------------------------------------------------------
- Otot leher Bagian : -------------------------------------------------------------------------
- Tenggorokan : -------------------------------------------------------------------------------
- Kerongkongan : ------------------------------------------------------------------------------
- Tulang Pangkal Lidah : -------------------------------------------------------------------
- Tulang Rawan Cincin : -------------------------------------------------------------------
2. Rongga
dada :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Rongga dada :
---------------------------------------------------------------------------------

b. Kulit bagian dalam :

------------------------------------------------------------------------

c. Otot dinding dada :

------------------------------------------------------------------------

d. Tulang dada : ------------------------------------------------------------------------

e. Tulang-tulang iga :
------------------------------------------------------------------------

f. Paru :---------------------------------------------------------------------------------------
------

 Paru kanan:--------------------------------------------------------------------------------

 Paru
kiri:-------------------------------------------------------------------------------------

g. Jantung :-----------------------------------------------------------------------------------
------

Kandung jantung : -----------------------------------------------------------------------

 Jantung kanan : ---------------------------------------------------------------------------

 Jantung kiri : ----------------------------------------------------------------------------

3. Rongga
Perut----------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam:
-------------------------------------------------------------
b. Rongga perut :
----------------------------------------------------------------
 c. Tirai usus :
----------------------------------------------------------------
d. Lambung :
-------------------------------------------------------------------------------
e. Usus :
----------------------------------------------------------------------------------
f. Hati : ---------------------------------------------------------------------------------
g. Limpa :
---------------------------------------------------------------------------------
h. Kandung empedu :
---------------------------------------------------------------------
i. Ginjal : ------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan:
---------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kiri:
-----------------------------------------------------------------------------
4. Rongga
Panggul:----------------------------------------------------------------------------
 Kandung kencing : ---------------------------------------------------------------------
 Rahim:
----------------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN

PENUNJANG------------------------------------------
Selain fakta fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh Jenazah berupa :
1. Cairan ............ sebanyak.......
2. Jaringan................ukuran.......
3. Organ.....................Ukuran........
 Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh.......,
NRP............. untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium Forensik lain -------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah........., umur .......... tahun, warna kulit ........, kesan
gizi......... Dari pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda-tanda kekerasan ........
berupa .......... pada ................ Sebab kematian adalah
--------------------------------------------------
PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------
Jambi, 18 Maret 2014
Tanda Tangan

dr. Ainurrofiq, Sp.KF, MH

NRPTT. 131 030 985