Jurnal Radiologi dan Kedokteran Nuklir Mesir

Dalam diagnosis efusi pleura dan pneumotoraks pada pasien unit perawatan intensif: Dapatkah kita
mengganti foto polos dada pada posisi tidur?

ElShaimaa Mohamed Mohamed

Untuk membandingkan peran USG dada dan foto polos dada di tempat tidur dalam evaluasi pasien
perawatan intensif yang mengalami efusi pleura dan pneumotoraks. CT dada telah digunakan sebagai
standar ideal. Pasien dan metode: Enam puluh pasien sakit kritis dengan masalah dada dan CT positif,
dipelajari dengan USG dada dan CXR di tempat tidur. Dua kelainan patologis dievaluasi: pneumotoraks
dan efusi pleura. Setiap hemithorax telah diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya masing-masing
patologi. Semua pasien telah dinilai dengan pemeriksaan klinis dada, riwayat klinis lengkap, penilaian
laboratorium. Semua pasien yang mengalami efusi pleura menjalani USG yang dipandu FNAC. Hasil:
Seratus dua puluh hemithoraces telah diselidiki oleh tiga teknik pencitraan. Sensitivitas, spesifisitas dan
akurasi diagnostik CXR di tempat tidur adalah 54,5, 96 dan 83,3% untuk pneumotoraks dan 76,2, 70,6
dan 75% untuk efusi pleura. Nilai yang sesuai untuk USG dada masing-masing adalah 85,7, 97,9 dan
95,2% untuk pneumotoraks dan 100, 100, dan 100% untuk efusi pleura. Kesimpulan: Dalam evaluasi
pasien ICU dengan efusi pleura dan pneumotoraks, USG dada adalah penunjang dengan kinerja
diagnostik yang tinggi. Kondisi dada ini sangat mendesak terutama pada pasien yang sakit parah, karena
keduanya membutuhkan drainase dengan panduan USG. USG dada memiliki banyak keuntungan,
termasuk pemeriksaan non invasif di beberapa bagian, bebas dari bahaya radiasi, lebih murah, real-
time, sensitivitas tinggi dan akurasi diagnostik dalam deteksi lesi dada. Ultrasonografi paru-paru lebih
eksklusif dari pada rontgen dada di tempat tidur dan sama dengan CT dada dalam mendiagnosis efusi
pleura dan pneumotoraks.

1. Pendahuluan
Radiografi dada polos di tempat tidur secara rutin dilakukan pada pasien perawatan intensif.
Kinerja diagnostik yang terbatas dan efektivitasnya telah terdeteksi dalam beberapa penelitian
lain. Banyak penyebab yang dilaporkan untuk ketergantungan radiografi dada yang terbatas.
Pertama, ketidakstabilan pasien dan thorax menyebabkan pengurangan resolusi spasial dari
gambar radiologis. Kedua, kaset film yang duduk di belakang toraks. Ketiga, sinar-X berasal dari
anterior, pada jarak yang lebih pendek dari yang direkomendasikan dan cukup sering tidak
secara tangensial ke kubah diafragma, sehingga menutupi interpretasi akurat dari tanda siluet.
Kesulitan teknis yang disebutkan sebelumnya mengarah pada penilaian yang salah dari efusi
pleura dan pneumotoraks. Pembatasan CXR di tempat tidur telah disebutkan dengan baik dan
mengarah ke film X-ray berkualitas buruk dengan sensitivitas rendah. Ultrasonografi dada
adalah alat yang brilian di ICU. Ini lebih baik dalam banyak aspek dari pada radiografi dada
supine standar, dan ketersediaan langsungnya memungkinkan ahli radiologi untuk dengan cepat
mengevaluasi pasien di samping tempat tidur dengan masalah dada. Alat USG modern mudah
digunakan , tersedia, dan portabel, yang membuatnya cocok untuk pemeriksaan di samping
tempat tidur pasien yang sakit parah. USG dada memberikan penilaian dinamis dari ruang
pleura, tanpa radiasi sehingga dianggap aman. Ini sangat berguna untuk mengulangi evaluasi
setelah intervensi terapeutik. Selain itu, perangkat yang ringkas dan mudah diangkut sekarang
telah membuat dokter sendiri melakukan ujian dan mengevaluasi pemindaian secara real-time
untuk membuat keputusan klinis yang mendesak di samping tempat tidur. Kami
 membandingkan fungsi diagnostik USG dada dan CXR samping tempat tidur untuk peninjauan
pasien yang sakit parah dengan efusi pleura dan pneumotoraks, menggunakan CT dada sebagai
standar ideal.
2. Pasien dan metode
a. Metode
Penelitian cross-sectional komparatif telah dilakukan di ICU (ICU Medis dan Bedah) Rumah
Sakit Universitas Zagazig pada periode antara April 2016 dan Mei 2017. Persetujuan dari
komite etika rumah sakit dan persetujuan berdasarkan informasi diperoleh baik dari pasien
sendiri atau tingkat pertama keluarga. Kriteria inklusi: 1. Setiap kelompok umur dan jenis
kelamin. 2. Pasien ICU dengan masalah dada dan CT positif sebelumnya.
Kriteria eksklusi: 1. Pasien yang sakit parah melekat pada beberapa perangkat pendukung
saluran pembuangan dan kateter yang membatasi penempatan probe secara akurat. 2.
Wanita hamil. 3. Penderita obesitas dengan dinding dada besar.
Semua pasien dinilai dengan yang berikut ini: (A) Evaluasi klinis: 1. Riwayat lengkap diambil
(dari pasien atau kerabat mereka). ∗ Dispnea. ∗ Nyeri dada. ∗ Batuk dan demam. 2.
Pemeriksaan klinis dada Tanda vital: Takikardia, takipnea. ∗ Pemeriksaan lokal.
Penilaian laboratorium ∗ Peningkatan protein C reaktif . ∗ Jumlah Total Leukosit.
Radiografi dada Setiap pasien menjalani pemeriksaan CXR sebelum USG. Pandangan
anteroposterior telah dilakukan oleh peralatan sinar-X yang dapat diangkut (Siemens).
Penilaian CXR telah dilakukan; pneumotoraks dan efusi pleura didefinisikan menggunakan
istilah Tim Klasifikasi dari Fleischner Society. Ultrasonografi dada Sebelum melakukan
pemeriksaan USG, kami meninjau CT pasien sebelumnya (positif untuk pneumotoraks dan
efusi pleura).
Pemeriksaan USG telah dilakukan oleh YD-9000 A (Cina) dan Fukuda denshi (UF-400AX)
(Jepang). Kedua perangkat ultrasonik tersebut dilengkapi dengan: sistem USG portabel
sepenuhnya digital, mode-B, mode-M, dan aktif convex serta probe linier. Semua pasien
memiliki USG skala abu-abu real-time dengan probe 3,5-5MHz dan 5-8MHz. Mode-M (mode
gerak) adalah modalitas pencitraan pendukung yang sangat baik pada semua pasien. Setiap
hemithorax dibagi menjadi enam wilayah yang dibatasi oleh garis aksila anterior dan
posterior, tiga di bidang atas (anterior, posterior dan lateral) dan tiga di bidang bawah
(anterior, posterior dan lateral).
Pendekatan interkostal: Pasien berbaring dalam posisi terlentang. Probe menempatkan
secara melintang di antara tulang rusuk memberikan bidang pandang maksimum tanpa
gangguan tulang rusuk. Pendekatan ini sangat baik untuk pencitraan pleura. (2) Pendekatan
perut: Juga dalam posisi terlentang, toraks dapat dipindai dengan hati dan limpa
menunjukkan jendela akustik ke toraks. (3) Pendekatan suprasternal: Pasien dapat dipindai
dalam posisi terlentang dengan bantal diletakkan di bawah bahu dan leher memanjang.
Probe ditempatkan di akar leher dan miring kaudal di belakang manubrium. Dada posterior
lebih baik dicitrakan dengan pasien duduk tegak, sedangkan dada anterior dan lateral dinilai
dalam postur dekubtius lateral. Mengangkat lengan pasien di atas kepalanya meningkatkan
jarak ruang tulang rusuk dan memfasilitasi pemindaian ketika pasien dalam posisi berbaring.
Pemindaian telah dilakukan selama pernapasan tenang.
Pola USG dada normal: ∗ Biasanya dinding dada muncul sebagai urutan lapisan jaringan
lunak echogenik, menunjukkan lapisan otot dan bidang fasia. Tulang rusuk muncul pada
pindaian transversal sebagai struktur lengkung dengan bayangan akustik posterior di bawah
jaringan lunak dinding dada. Pada pemindaian longitudinal, korteks anterior harus terlihat
sebagai garis echogenik halus yang tidak terputus [10]. Dengan probe linear beresolusi
tinggi, bagian dalam dan lapisan kulit menentukan dua garis echogenik yang diperlukan.
hyperechoic dan Garis sliding, bergerak maju dan mundur dengan respirasi, mencatat 0,5cm
di bawah garis tulang rusuk, dan menyebutkan sebagai "garis pleura". Dalam M-mode,
"seashore sign" ada, ditandai oleh jaringan parietal yang tidak bergerak di atas garis pleura
dan pola granular homogen di bawahnya [12] (Gambar 2). Pola USG normal
menggambarkan geser paru yang terkait dengan garis A horisontal artifaktual (garis
pengulangan sejajar dengan garis pleura). Garis-B vertikal (satu atau lebih garis yang
berorientasi vertikal bergerak yang berasal dari antarmuka pleura) dapat terlihat pada
daerah paru-paru yang tergantung dan tidak memiliki kepentingan patologis apa pun. B-
lines bergerak dengan pleural line dan e-ace A-lines [12]. Diafragma paling baik diperiksa
melalui ruang interkostal yang lebih rendah dan terlihat sebagai garis echogenik, setebal
1mm, di atas hati dan limpa. Gerakan diafragma ke bawah yang normal harus mendeteksi
selama inspirasi.
Tampilan standar dari cairan pleura adalah cairan anechoic di antara kedua lapisan pleura
[9]. Empat bentuk yang berbeda yang dikenali di USG adalah anechoic, kompleks tetapi tidak
terpisah, kompleks dan berlekuk dan echogenik [12]. Sifat reaksi pleura (transudat atau
ekssudat) tidak dapat dievaluasi secara tepat hanya dengan USG dada [13]. Transudat
hampir anechoic. Namun, eksudat mungkin tampak anechoic, kompleks, atau echogenik.
Untaian seluler dari jaringan dan septasi echogenik sering terdeteksi pada infeksi
peradangan. Efesi ganas lebih sering bersifat anechoic daripada echogenik. Namun,
pelaporan pasti dari keganasan harus dilakukan dengan FNAC dan penebalan pleura nodular
bersama-sama. Pada USG samping tempat tidur, tulang punggung biasanya tidak dapat
divisualisasikan di atas diafragma karena paru-paru yang dilengkapi udara menyebarkan
gelombang USG. Dalam eusi pleura, ada penampilan yang berkelanjutan dari tubuh vertebra
dari perut ke dalam rongga toraks. Dalam kasus echogenicity cairan pleura variabel, "tanda
tulang belakang thoracic" dapat membantu ahli radiologi di samping tempat tidur dalam
pencitraan cairan pleura [14]. Kuantifikasi cairan pleura yang mudah pada pasien yang sakit
parah dapat membantu menyelesaikan thoracocentesis pada pasien risiko tinggi. Jumlah
volume cairan pleura dapat dihitung dengan rumus yang sangat mudah: V (ml) = 20x Sep
(mm) di mana V adalah volume cairan pleura, dan Sep adalah jarak maksimal antara pleura
parietal dan visceral pada ekspirasi akhir (Gbr. 3) [15].
Pneumotoraks
Pneumotoraks menggambarkan adanya udara antara kedua lapisan pleura. Diagnosis USG
pneumotoraks adalah bagian paling rumit dari pelatihan; latihan panjang adalah suatu
keharusan untuk memiliki keterampilan yang sangat baik yang menyampaikan pada fasilitas
untuk mengidentifikasi geser paru-paru dan penghapusannya. Geser paru-paru adalah hal
yang normal pada kasus sehat dan mudah diidentifikasi selama respirasi. Penggunaan
frekuensi emisi yang lebih tinggi (5-10 MHz) mengenali penghapusan geser paru-paru.
Identifikasi pneumotoraks parsial jauh lebih rumit. Tanda keberadaan udara di ruang pleura
adalah "tanda Barcode" atau "tanda Stratosphere" pada mode-M. Udara hanya akan
menghasilkan garis horizontal di seluruh gambar. Pasien harus memposisikan telentang
secara akurat untuk memungkinkan lokalitas dari cairan gas pleura di lapangan paru-paru
yang tidak tergantung. Untuk mendeteksi pneumotoraks parsial, pemeriksaan harus
mencakup daerah lateral dinding dada untuk melokalisasi titik di mana pola paru-paru
normal (geser paru-paru) menggantikan pola pneumotoraks (absen geser dan garis-A
horizontal). Ini digambarkan sebagai "Titik Paru" (Gbr. 4) [17]. Perbanyakan sistol jantung
pada saluran pleura disebut “Pulsa paru-paru”. Denyut paru-paru ini hilang di
pneumotoraks, terutama di sisi kiri [18]. USG dada mendeteksi pneumotoraks dalam 2-4
menit, bukan dua puluh menit hingga setengah jam untuk CXR [12].
Hasil
Enam puluh pasien ICU yang dipilih memiliki CT positif untuk efusi pleura (48 pasien) dan
pneumotoraks (12 pasien). Karakteristik pasien dilihat pada Tabel 1. 120 hemithoraces (2
pada setiap pasien) didiagnosis dengan tiga alat pencitraan (Gambar 5–7). Tabel 2
menunjukkan USG kriteria diagnostik penuh dalam efusi pleura. Volume efusi pleura
moderat pada 27 pasien. Efusi pleura anechoic terdeteksi pada 30 pasien. FNAB telah
dilakukan untuk semua pasien dan sitologi mengungkapkan eksudat pada 30 pasien dan
transudat pada 18 pasien. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan negatif dan
akurasi diagnostik USG dada dan CXR untuk pneumotoraks dan cairan pleura terekspos pada
Tabel 3. Secara umum, USG dada lebih unggul daripada CXR samping tempat tidur,
menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi secara signifikan, nilai prediksi positif, negatif,
dan diagnostik. ketepatan. Ada dua belas kasus pneumotoraks dan USG paru yang
mengidentifikasi sepuluh di antaranya, sedangkan satu tes positif palsu. Kedua
pneumotoraks tidak dapat dideteksi dengan USG dada yang kecil, lokasi apikal dan tidak
memerlukan gangguan apa pun. Dalam kasus hasil positif palsu, pneumotoraks terdeteksi
dalam ukuran kecil. Analisis kasus positif palsu mengungkapkan bahwa terjadi pada
emfisema subkutan sebagai akibat dari penghinaan dada traumatis.
Diskusi
Hasil akhir dari pekerjaan kami adalah aplikasi standar USG dada untuk penilaian pleural
pada pasien yang sakit parah. Hal ini memungkinkan pemeriksaan rinci sebelumnya selain
deskripsi penyakit pleura yang lebih sempurna daripada CXR [19].
Efusi Pleura
Dada USG telah dilakukan untuk identifikasi cairan pleura yang memiliki sensitivitas di atas
90% [20]. Dalam penelitian kami, USG mengungkapkan adanya eura pleura pada 48 pasien
(80%), ringan (≤500) pada 9 pasien, sedang (500 hingga 1500ml) pada 27 pasien, masif (>
1500ml) pada 12 pasien. Kami mengkarakterisasi eusi pleura sesuai dengan pola gema
internalnya sebagai 1. anechoic (30 case, 50%), 2.complex non septated (3 case, 5%) dan
3.complex septated (15 case, 25%). Hasil kami mirip dengan Rizk et al. [21] hasil studi yang
termasuk 30 pasien ICU dan mengungkapkan eusi pleura di 66,6% pasien (anechoic di 50%,
kompleks non septated di 6,66% dan kompleks septated di 10%). Dalam pekerjaan kami,
kami melakukan FNAB untuk semua pasien. Hasil sitologi mengungkapkan eudion eksudatif
dalam 30 kasus (62,5%) dan eudion transudatif dalam 18 kasus (37,5%), ini setuju dengan
Kalkanis et al. yang menunjukkan bahwa eudikasi eksudatif adalah 80% dan eudion
transudatif adalah 20% pada pasien dengan eura eu pleura. Perjanjian dengan Xirouchaki et
al. [7] hasil studi yang termasuk 42 pasien ICU dan menyatakan bahwa sensitivitas dan
spesifisitas untuk lug US adalah 100% dalam diagnosis eura pleura, hasil kami menunjukkan
 bahwa sensitivitas, spesifisitas dan akurasi USG dada dalam diagnosis eura pleura adalah
100% . CXR berkinerja sangat buruk (sensitivitas 76,2%, akurasi diagnostik 75%) mewakili
penilaian ketidakefektifan efusi pleura.

b. Pneumotoraks
Penilaian pneumotoraks samping tempat tidur sangat mendesak pada pasien ICU. Dari
pengalaman kami dalam pekerjaan ini, terlentang CXR sangat buruk dalam pendeteksian
pneumotoraks [23]. Dalam pekerjaan kami di samping tempat tidur, CXR tidak dapat
mendeteksi sepuluh dari dua belas pneumotoraks. CXR tidak mampu mengambil semua
pneumotoraks parsial sementara USG dada mendiagnosis mereka dengan pencitraan titik
paru-paru. CXR memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 54,5% dan 96%. Dada
USG dalam pekerjaan kami mengidentifikasi sepuluh dari dua belas kasus. Namun, kedua
pneumotoraks yang terlewatkan oleh USG berukuran kecil dan tidak memerlukan drainase,
hasil yang mirip dengan Brook et al. [24] di departemen darurat. Satu-satunya kasus dengan
hasil positif palsu yang terdeteksi pada emfisema subkutan pada pasien yang mengalami
trauma dada. Temuan kami selaras dengan Zhang et al. [25] yang mengungkapkan bahwa
temuan USG pada pneumotoraks adalah tanda titik paru, beberapa artefak horizontal (garis
A), tidak ada geser paru. Dalam penelitian kami saat ini, sensitivitas USG dada adalah 85,7%,
spesifisitas adalah 97,9% dan akurasi 95,2%, ini cocok dengan Zhang et al. [25] hasil yang
menunjukkan bahwa USG paru mengungkapkan sensitivitas, spesifisitas dan akurasi
diagnostik masing-masing 86,2%, 97,2% dan 94%. Juga, hasil kami biasanya cocok dengan
hasil dari Soldati et al. [22]. Namun, USG paru tidak melewatkan pneumotoraks yang
signifikan secara klinis, penelitian kami menyatakan bahwa pemeriksaan ini adalah alat yang
konsisten untuk penilaian mendesak di samping tempat tidur dari patologi pleura ini.
Batasan penggunaan usG
Pekerjaan kami memiliki beberapa batasan. Pertama, relatif sedikit jumlah pasien (n = 60)
yang diteliti. Namun, fakta bahwa USG paru dievaluasi secara terpisah pada setiap
hemithorax, meningkatkan kasus (dari 60 menjadi 120), sebagian mengatasi keterbatasan
ini. Kedua, satu-satunya prinsip pilihan yang kami gunakan untuk dimasukkan dalam
penelitian kami adalah CT scan dada positif sebelumnya dengan bahan kontras yodium.
Dengan demikian, kasus-kasus yang diteliti adalah e-usion pleasing atau pneumotoraks yang
dipilih sebelumnya. Ketiga, emfisema subkutan menghalangi transmisi sinar USG ke
pinggiran paru-paru. Ini penyebab satu-satunya hasil positif palsu pada kasus pneumotoraks
dengan pemeriksaan USG.
Kesimpulan
Efusi pleura dan pneumotoraks adalah dua kondisi mendesak dada terutama pada pasien
ICU, karena keduanya membutuhkan drainase dengan panduan USG. USG Dada
menawarkan alat diagnostik pertama non-invasif di samping tempat tidur untuk evaluasi
pasien ICU. Ini memiliki banyak keuntungan, termasuk pemeriksaan di beberapa pesawat,
bebas dari bahaya radiasi, lebih murah, real-time dan sensitivitas tinggi dalam deteksi lesi
dada. Ultrasonografi paru telah dikonfirmasikan untuk menjadi eksklusif daripada CXR di
samping tempat tidur dan setara dengan CT dada dalam mengevaluasi efusi pleura dan
pneumotoraks.
3.