FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KETEKNIKSIPILAN DEDIKASI 2019

Nama tim :

Judul karya :

Nama Perguruan Tinggi :

Alamat Perguruan Tinggi :

Telepon/Faksimile :

Dosen Pembimbing

Nama lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

FotoPembimbing
Jenis kelamin :
3x4
NIDK :

Alamat :

E-mail :

TELP/HP :

Ketua Tim

Nama lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Jurusan/Fakultas :
FotoPeserta
Nomor Induk Mahasiswa :
3x4
Alamat :

E-mail :

TELP/HP :
Anggota 1

Nama lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Jurusan/Fakultas :
FotoPeserta
Nomor Induk Mahasiswa :
3x4
Alamat :

E-mail :

TELP/HP :

Anggota 2

Nama lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Jurusan/Fakultas :
FotoPeserta
Nomor Induk Mahasiswa :
3x4
Alamat :

E-mail :

TELP/HP :

Dengan ini kami menyatakan telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba ketekniksipilan DEDIKASI
2019 dan akan mengikuti semua peraturan yang berlaku.

...., ………….. 2019

(……………………...)