Buku Monitoring

Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

Puskesmas ABELI
2017

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

Salam Cerdik,
Memantau faktor risiko penyakit tidak menular secara teratur
adalah HARUS untuk mencegah terjadinya berbagai penyakit
tidak menular seperti serangan jantung, strok, diabetes melitus,
kanker, penyakit paru-paru menahun dan kejadian cidera akibat
kecelakaan. Setiap hasil pengukuran harus dicatat termasuk
anjuran sehat yang disampaikan. Lakukan kebiasaan sehari-
hari sesuai dengan anjuran sehat dan selalu rutin memeriksakan
diri secara berkala. Bawa buku ini setiap kali berkunjung untuk
pemantauan kondisi kesehatan anda secara berkala.
 DATA PRIBADI
No. Urut Pendaftaran :……………………….................
Tanggal Kunjungan Pertama :……………………….................
No. Kartu Identitas (KTP) :……………………….................
Nama Lengkap :……………………….................
Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :………………………................
Jenis Kelamin : L / P*
Suku :……………………….................
Agama :……………………….................
Alamat :………………………....................
Pendidikan terakhir :………………………...................
Pekerjaan :………………………................
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah*
Golongan Darah :………………………...........
* = Coret yang tidak perlu
 KUNJUNGAN BERKALA KUNJUNGAN BERKALA

PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK

MENULAR
TAHUN 2017
TAHUN 2017 TOLAK
FAKTOR RISIKO NILAI BULAN :………………….
BULAN : . . . . . . . . . . . . . . UKUR
PERILAKU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Indeks  23 kg/m2
Merokok 1 bulan Massa
Tubuh 18,5 - 22,9
terakhir kg/m2
Makan sayur & buah  P ≥ 90 cm;
Lingkar W ≥ 80 cm
porsi sehari Perut P  90 cm ;
Kurang Aktifitas fisik W  80 cm
3-5 x/ minggu ≥ 140/90
Lamanya : 30 menit Tekanan mmHg
Darah ≤ 140/90
Konsumsi minuman mmHg
beralkohol 1 bulan
Gula ˃ 200 mg/dL
terakhir
Darah
80 -199mg/dL
Sewaktu
≥ 190 mg/dL
Kolesterl

Cek IVA dan SADANIS Total  190 mg/dL

˃ 150 mg/dL

Dan
Trigliserida
150 mg/dL
Benjolan ditemukan
tidak normal
CERDIK pada Tdk ditemukan
payudara

Sekarang
≤ Nilai Prediksi
Arus Puncak (ltr/mnt)
Ekspirasi
(APE) ˃ Nilai Prediksi
Juga ! (ltr/mnt)
 Kadar positif
Alkohol
Pernapasan negatif

DATA PRIBAD
KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat
Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga
Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*
Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*
Penyakit Stroke (Ya/Tidak)*
Penyakit Asma (Ya/Tidak)*
Penyakit Kanker (Ya/Tidak)*
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*
* = Coret yang tidak perlu
Riwayat
Penyakit Tidak Menular
Pada Diri Sendiri
Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*
Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*
Penyakit Stroke (Ya/Tidak)*
Penyakit Asma (Ya/Tidak)*
Penyakit Kanker (Ya/Tidak)*
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*

AYO HIDUP BERSIH SEHAT DAN BAHAGIA

CEGAH DAN DETEKSI DINI KANKER DARI KITA

CEGAH KANKER LEHER RAHIM DENGAN PERIKSA IVA

DAN JANGAN LUPA POLA HIDUP CERDIK

CEK KESEHATANMU SECARA RUTIN

ENYAHKAN ASAP ROKOK

RAJIN OLAHRAGA

DIET SEIMBANG
 ISTIRAAHAT CUKUP

KELOLA STRES DENGAN BAIK