RESUME BLOK 9

SKENARIO 4
“KELENJAR ADRENAL”

Disusun oleh:

Wydi Ulfa Pradini (132010101008)

Wahyu Satria Wiwaha (132010101015)
Okta Eka Suryani (132010101017)
Widya Ayu Putri Maharani (132010101018)
Laras Prasasti (132010101034)
Khikma Rizky N. (132010101035)
Zakiah Novayani (132010101050)
Yosalfa Adhista Kurniawan (132010101057)
Anisa Hanif Rizki A. (132010101063)
Sarah Kinan Andalusia (132010101070)
Mudzakkir Taufiqur R . (132010101077)
Boby Gunawan (132010101078)
Kurnia Elka Vidyarni (132010101079)
Farihah Yuliana S. (132010101088)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014
 SKENARIO 4
KELENJAR ADRENAL

Seorang perempuan berusia 35 tahun, dating ke klinik umum dengan gatal

gatalditubuh. Gatal dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun ini,iya sudah minum
obat yang dibelinya diwarung. Namu kalau obat dihentikan maka gatal akan
muncul lagi, badan terasa linu serta nafsu makan turun. Sejak minum obat ia
merasa berat badannya bertambah. Awalnya minum 1 tablet saja cukup,sekarang
ia harus minum 3 tablet setiap harinya. Akhir akhir ini ia sering mengalami
kelelahan yang sangat, bahkan untuk mengangkat lengannya pun terasa berat.
Keluhan lainnya adalah ia mengatakan kulitnya terasa makin tipis, siklus
menstruasi tidak teratur dan beberapa bulan ini tekanan darah selalu tinggi. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, adanya moon face dan
buffalo hump. Juga diemukan banyak striae dibagian perut pasien. Selanjutnya
dokter menyarankan untuk dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium.

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Moon Face adalah bentuk wajah yang sembab dan membulat karena
timbunan lemak, merupakan geala penyakit yang disebabkan oleh
penumpukan hormone kortisol, salah satu hormone yang dihasilkan kelenjar
adrenal. Merupakan efek pemakaian obat steroid yang berkepanjangannya.

2. Buffalo hump adalah seperti punuk kerbau pada bagaian posterior leher serta
daerah posterior supraklavikula karena penumpukan lemak.

3. Striae adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan munculnya lesi lineae
yang menyerupai jaringan parut pada daerah kulit yang mengalami
peregangan yang berkepanjangan dan berulang ulang, lesi kadang gatal, tanda
tanda ini akan bertambah besar dan berubah warna menjadi kemerahan.
TUJUAN BELAJAR :

1. Anatomi Kelenjar Adrenal

2. Histologi Kelenjar Adrenal

3. Fisiologi Kelenjar Adrenal

4. Kelainan Pada Kelenjar Adrenal

- Cushing Sindrome

- Addison’s Disease

- Precocious Puberty

- Phaeochromocytoma

- Testicular Feminization Syndrome

- Hiperaldosteronisme

5. Farmakologi Kelenjar Adrenal

6. Kedokteran Komunitas
1. ANATOMI KELENJAR ADRENAL

• Sepasang organ yang menempel pada bagian cranial ginjal, terbenam

dalam jaringan lemak, berwarna kekuningan serta berada di luar (ekstra)
peritoneal tertutup fascia renalis

• Panjangnya 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan tebal 4-6 mm, mempunyai berat
lebih kurang 8 gr.

• Dekstra berbentuk piramid sedang sinistra berbentuk pipih atau bulan sabit
(semilunar)

• Dibagi atas dua bagian, yaitu

- Bagian luar (korteks) Menghasilkan kortisol, banyak sinosoid dari

arteri-arteri
- Bagian tengah (medula) menghasilkan adrenalin & noradrenalin, lebih
banyak pembuluh darah dan saraf

• Vaskularisasi:

- Arteri suprarenalis cranialis

- Arteri suprarenalis medialis
- Arteri suprarenalis caudalis
- Vena suprarenalis dekstra
- Vena suprarenalis sinistra
 2. HISTOLOGI KELENJAR ADRENAL

Korteks
Medula
Zona Glomerulosa Zona Fasciculata Zona Retikularis
Bentuk sel silindris Bentuk sel Sel membentuk Sel tersusun
ovoid polihedral anyaman dan lempengan-
saling lempengan
Di kelilingi kapiler Tersusun sejajar beranastomase Dikelilingi
dan tegak lurus kapiler, vena, dan
sel ganglion
simpatik
Intisel bulat, anak Inti sel open faced
inti tidak jelas type
Sitoplasma asidofil Sitoplasma lipid Sitoplasma lipid
droplet droplet
Granula basofil Khas spongiosit
Hormon Hormon Hormon seks dan Hormon
mineralkortikoid glukokortikoid glukokortikoid katekolamin
 Korteks Adrenal
1) Zona Glomerulosa
a) Merupakan suatu zona tipis di inferior dari kapsul kelenjar
adrenal
b) Tersusun dalam kelompok kecil, terdiri atas bentukan ovoid dari
sel-sel silindris
c) Setiap bentukan ovoid dikelilingi kapiler-kapiler
d) Iinti sel bulat, anak inti jelas
e) Sitoplasma acidofilik, dengan granula basofilik
f) Menghasilkan hormon mineralocorticoid

2) Zona Facisulata
a) Merupakan zona intermedia paling tebal di korteks adrenal
b) Terdiri atas sel-sel tersusun sejajar & tegak lurus
c) Setiap deretan dikelilingi kapiler-kapiler
d) Sel: polyhedral, inti open faced type, sitoplasma lipid droplets
 tampak berbusa  spongiocyte. Sehingga tanda khasnya
adalah wana pucat karena adanya butiran lemak yang banyak
e) bersama z. retikularis menghasilkan hormon glucocorticoid
(cortison, cortisol, & cortisosteron).

3) Zona Reticularis
a) Merupakan zona terdalam dari cortex adrenal.
b) Tersusun atas sel-sel membentuk anyaman-anyaman yang saling
beranastomose.
c) Berakhir pada bagian medula.
d) sitoplasma: merah gelap, karena tidak ada lipid droplet
e) membentuk glucocorticoid & sex hormon.
 Medula Adrenal (merah tua)

- Tersusun sebagai lempengan-lempengen, dikelilingi kapiler, vena, sel-

sel ganglion simpatik
- Stimuli dari pre-synaptic fibers  medula bereaksi sebagai post synaptic
fibers.
- Neuron simpatis post ganglionik kemudian menjadi sel sekretorik yang
menyintesis dan menyekresi katekolamin.
- Menghasilkan hormon catecholamin (epineprin & norepineprin).
- Neuron simpatis memperlihatkan inti vasikuler dengan nucleolus nyata
dan sedikit kromatin perifer
3. FISIOLOGI KELENJAR ADRENAL

Terdapat dua kelenjar adrenal, masing-masing terbenam di atas

ginjal dalam suatu kapsul lemak. Setiap kelenjar adrenal memiliki korteks
yang menghasilkan steroid dan medulla yang menghasilkan katekolamin.
Terdapat tiga zona di korteks adrenal, yaitu zona glomerulosa (paling
luar), fasikulata (paling tebal), dan retikularis (paling dalam). Berdasarkan
efek kerja primernya, steroid korteks adrenal dapat dibagi menjadi tiga
kategori, yaitu:
1. Mineralokortikoid
Terutama aldosterone mempengaruhi keseimbangan mineral
(elektrolit) khususnya, keseimbangan Na+ dan K+. Tempat kerja utamanya
di tubulus distal dan koligentes ginjal, tempat mendorong retensi Na+ dan
meningkatkan eliminasi K+ selama pembentukan urine. Retensi Na+ oleh
aldosterone secara sekunder akan mendorong retensi amotik H2O,
meningkatkan volume CES, yang penting dalam regulasi jangkapanjang
tekanan darah.Sekresi aldosterone ditingkatkan olehpengaktifan sistem
Renin-Angiotensin-Aldosteron oleh factor-faktor yang berkaitan dengan
penurunan Na+ dan tekanan darah, serta stimulasi langsung korteks adrenal
oleh peningkatan konsentrasi K+ plasma.
2. Glukokortikoid
Terutama kortisol berperang penting dalam metabolisme glukosa,
protein, dan lemak. Efek keseluruhan pengaruh kortisol pada metabolism
adalah peningkatan konsentrasi glukosa darah dengan mengorbankan
simpanan lemak dan protein, yaitu dengan:
a. merangsang gluconeogenesis di hati,
b. menghambat penyerapan dan penggunaan glukosa oleh banyak
jaringan kecuali otak,
c. merangsang penguraian banyak protein di jaringan, khususnya otot,
dan
d. mempermudah lipolysis.
Selain itu, kortisol juga memiliki efek permisif signifikan bagi aktivitas
hormone lain dan penting bagi tubuh untuk menahan stress. Kortisol
sangat penting karena efek permisifnya, missal, kortisol harus ada dalam
jumlah memadai agar jumlah katekolamin dapat meninmbulkan
vasokonstriksi.
3. Hormon seks
Identic dengan yang dihasilkan oleh gonad (testis untuk pria, ovarium
untuk wanita). Hormone seks adrenokorteks paling banyak dan penting
secara fisiologis adalah dehidroepiandrosteron, suatu hormone seks pria.

Karena lipofilik, semua hormone adrenokorteks diangkut dalam darah

dalam keadaan terikat protein plasma. Kortisol terutama terikat pada
protein plasma yang spesifik untuknya, yaitu corticosteroid-binding
globulin (transkortin), sementara aldosterone dan dehidroepiandrosteron
umumnya terikat pada albumin.

Sistem Regulasi Dan Metabolisme Hormon Adrenal

Sekresi kortisol diatur oleh umpan balik negative yang melibatkan
hipotalamus dan hipofisis anterior. Pada umpan balik negative ini, terdapat
dua factor yang mempengaruhi kadar kortisol plasma, yaitu irama diurnal
dan stress.
 Sekresi katekolamin kedalam darah dilakukan oleh eksositosis
granula kromafin. Dari seluruh hormone adrenomedula, terdiri dari 80%
epinefrin dan 20% norepinefrin, yang masing-masing berbeda afinitasnya
terhadap berbagai reseptor adrenergic.
4. GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENAL
 Cushing Sindrome
Definisi
Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek
metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam
darah yang menetap (Price, 2005).Sindrom cushing adalah suatu
keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari
peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar
yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian
dosis farmakologik senyawa-senyawa glukokortikoid (Sylvia A.
Price; Patofisiolgi, hal. 1088).
Etiologi
1. Sindromcushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau
kortikosteron yang berlebihan, kelebihan stimulasi ACTH
mengakibatkan hiperplasia korteks anal ginjal berupa adenoma
maupun carsinoma yang tidak tergantung ACTH juga
mengakibatkan sindrom cushing. Demikian juga hiperaktivitas
hipofisis, atau tumor lain yang mengeluarkan ACTH. Syindrom
cuhsing yang disebabkan tumor hipofisis disebut penyakit cusing.
2. Sindrom cusing dapat diakibatkan oleh pemberian glukortikoid
jangka panjang dalam dosis farmakologik (latrogen) atau oleh
sekresi kortisol yang berlebihan pada gangguan aksis
hipotalamus-hipofise-adrenal (spontan) pada sindrom cusing
spontan, hiperfungsi korteks adrenal terjadi akibat ransangan
belebihan oleh ACTH atau sebab patologi adrenal yang
mengakibatkan produksi kortisol abnormal.
Manifestasi Klinis
1. Gejala hipersekresi kortisol
(hiperkortisisme) yaitu :
- Obesitas yang sentrifetal dan “moon
face”.
 - Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul strie dan ekimosi
- Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein.
- Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan
kifosis.
- Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi.
- Diabetes melitus.
- Alkalosis, hipokalemia dan hipokloremia
2. Gejala hipersekresi ketosteroid :
- Hirsutisme ( wanita menyerupai laki-laki )
- Suara dalam.
- Timbul akne.
- Amenore atau impotensi
- Pembesaran klitoris.
- Otot-otot bertambah (maskuli nisasi)
3. Gejala hipersekresi aldosteron.
- Hipertensi
- Hipokalemia
- Hipernatremia
- Diabetes insipidus nefrogenik
- Edema (jarang)

 Addison’s Disease
Definisi
Penyakit Addison disebabkan karena kegagalan korteks adrenal
memproduksi hormon adrenokortikal. Sering kali disebabkan oleh
atrofi primer. Atrofi primer sering terjadi karena autoimunitas, TBC,
dan karsinoma.
Etiologi
Sebagian besar idiopatik(autoimun) yang lainnya akibat kerusakan
adrenal (neoplasma , TB,amilodosis , nekrosis peradangan )
,iatrogenik(penghentian steroid , ketokonazol, dan obat-obat lain )
 .Penyakit addison primer disebabkan akibat kerusakan adrenal
.Penyakit addison sekunder disebabakan oleh kerusakan
hipofisis.Pasien dengan penyakit addison hipofisis lebih toleran
terhadap stress metabolik karena mineralokortikoidnya normal.
Gejala klinis:
- defisiensi mineralokortikoid
hal ini akan menurunkan reabsorpsi natrium sehingga tubuh akan
mengalami hiponatremia, hiperkalemia, dan asidosis ringan.
Prognosis buruk apabila setelah empat hari sampai dua minggu
setelah mineralokortikoid tidak diproduksi pasien tidak segera
ditangani karena pasien dapat meninggal.
- defisiensi glukokortikoid
terjadi keabnormalan pada kadar gula antara waktu makan.
Prognosis buruk karena infeksi pernapasan ringan saja dapat
menyebabkan kematian apabila setelah glukokortikoid tidak
dihasilkan lagi pasien tidak segera ditangani.
- kelemahan , kelelahan , hipotensi ortostatik
- hiperpigmentasi , berbintik-bintik
- mual , penurunan berat badan, dehidrasi , hipotensi
- penurunan toleransi terhadap dingin , hipometabolisme
Diagnosis
- Kadar Na serum < 130 mEq/L, K> 5mEq/L, BUN dan kreatinin
meningkat
- Dapat ditemukan hipoglikemik.Keadaan elektrolit mingkin hanya
ditemukan pada penyakit addison yang disebabkan oleh kerusakan
adrenal karena harus terjadi kehilangan aldosteron yang disebabkan
oleh kerusakan adrenal,karena harus terjadi kehilangan aldosteron
untuk menghasilkan kelainan elektrolit
- Kadar kortisol di pagi hari rendah
- Uji perangsangan kortintropin.Berikan kosintropin 0,25 mg IV
sebelum pukul 09.00 pagi.Kortisol harus meningkat dari nilai
 dasarnya yaitu 5 menjadi 25 pikogram/dl dan menjadi dua kali lipat
dalam 60-90 menit .Kadar >20 pikogram/dl dianggap merupakan
respon normal.Jika tetap mencurigai hipoadrenalisme , lakukan ujia
metirapron.
- Uji metirapron .Tentukan nilai dasar kortisol serum dasar.Berikan
3 g metirapon secara oral pada tengah malam.Ukur kortisol dan
deoksikortisol pada pukul 8 pagi hari berikutnya. Jika sumbu
hipofisi-adrenal normal , kadar kortisol plasma harus kurang dari 5
pikrogram /dl dan kadar 11-deoksikortisol lebih dari 10
mg/dl.Ukur kadar ACTH serum .ACTH serum akan meningkat
pada kegagalan adrenal primer dan normal atau rendah pada
kegagalan hipofisis primer.

Tata Laksana
- Darurat. Berikan terapi segera!. Berikan hidrokortison suksinat
100 mg IV bolus dan 100 mg lagi di dalam NS selama 2 jam dan
total 300 mg hidrokortison suksinat IV selama 24 jam pertama.
Berikan NS IV untuk mengoreksi hipotensi dansyok.
- Terapi Jangka Panjang. Hidrokortison suksinat 150 mg IV pada
24 jam yang kedua.Hidrokortison suksinat 75 mg IV pada 24 jam
yang ketiga.Dosis rumatannya adalah hidrokortison 30 mg Po
setiap hari ditambah fludrokortison asetat 0,1 mg PO setiap hari.
Pemeriksaan penunjang
- Pemerisaan laboratorium
1) Penurunan konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia
dan hiponatremia)
2) Peningkatan kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)
3) Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)
4) Penurunan kadar kortisol serum
5) Kadar kortisol plasma rendah
- Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya kalsifikasi
diadrenal
- CT Scan
Detektor kalsifikasi adrenal dan pembesaran adrenal yang sensitive
hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur,
penyakit infiltratif malignan dan non malignan, dan haemoragik
adrenal
- Gambaran EKG
Tegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik
abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolit
DD
Munculnya gejala klinis akibat addison’s disease harus bisa dibedakan
dengan:
1. hipotensi
2. GI tract disease
3. anorexia nervosa
4. cancer
Komplikasi
a. Syok (akibat dari infeksi akut atau penurunan asupan garam)
b. Kolaps sirkulasi
c. Dehidrasi
d. Hiperkalemia
e. Sepsis
Krisis Addison disebabkan karena hipotensiakut (hiperkortisolisme)
ditandai dengan sianosis, panas, pucat, cemas, nadi cepat.

 Precocius Puberty
Definisi
Precocious puberty adalah istilah dimana seorang anak telah mulai
memperlihatkan tanda-tanda pubertas sebelum usia 7 atau 8 tahun
pada anak perempuan dan 9 tahun pada anak laki-laki. Mungkin
 secara emosional hal ini akan sulit di terima bagi mental anak dan
bisa jadi kadang itu dikarenakan adanya problem kesehatan pada
diri anak tersebut.
Etiologi
- Pubertas biasanya dipicu oleh hypothalamus (yaitu suatu area
dalam otak yang membantu mengontrol fungsi kelenjar pituitary)
hypothalamus ini memberikan sinyal pada kelenjar pituitary (yaitu
kelenjar yang berukuran kecil yang terletak pada dasar otak) untuk
melepaskan hormone dan memberikan stimulasi pada indung telur,
ovari (pada anak perempuan) atau testis (pada anak laki-laki) untuk
menghasilkan hormon sex.
- Kadang, puber dini juga bisa dipicu oleh masalah struktural pada
otak (seperti tumor), luka pada otak karena pernah terjadi trauma
(benturan dan lainnya yang mengakibatkan luka di otak), infeksi
(seperti meningitis) atau masalah dalam indung telur (ovarium)
atau kelenjar tiroid yang memicu pada mulainya tanda-tanda
pubertas lebih awal dibanding yang umumnya terjadi.
- Yang umumnya terjadi pada anak perempuan, bahwa puber dini
tidak dipicu oleh gangguan medis, mereka hanya memperlihatkan
tanda-tanda pubertas tanpa diketahui sebabnya. Akan tetapi hal ini
tidak sering terjadi pada anak laki-laki, dimana kasus puber dini
pada anak laki-laki biasanya disertai karena adanya masalah
kesehatan.
- Sekitar 5% anak laki-laki, masalah puber dini adalah karena faktor
keturunan. Bisa jadi anak mengalami puber dini karena keturunan
dari ayahnya atau dari keturunan pihak ibu dari kakeknya (yang
mana sang ibu tidak mengalami kelainan puber dini). Akan tetapi
pada anak perempuan kasus puber dini yang di sebabkan karena
keturunan hanya 1% dibandingkan dengan anak laki-laki.
Gejala
Tanda-tanda pubertas pada anak perempuan adalah antara lain
yang tersebut dibawah ini pada usia anak sebelum 7 atau 8 tahun:
• Perkembangan payudara
• Pertumbuhan rambut dibawah lengan
• Pertumbuhan tinggi badan yang pesat diatas rata-rata usia anak
sebayanya
• Menstruasi
• Jerawat
• Aroma bau badan seperti orang dewasa
Pada anak laki-laki, tanda-tanda pubertas dini antara lain:
• Mulai membesarnya ukuran testis atau penis
• Tumbuhnya rambut dibawah lengan dan pada wajah
• Pesatnya pertumbuhan tinggi badan
• Perubahan suara
• Jerawat
• Perubahan aroma bau badan seperti layaknya orang dewasa
Tatalaksana
- Jika dokter anda mencurigai bahwa anak anda menunjukkan
tanda-tanda puber dini, dia mungkin akan menganjurkan anda
untuk berkonsultasi pada dokter endocrinologist (dokter dengan
spesialisasi pada pertumbuhan anak dan kelainan hormon pada
anak) untuk evaluasi lebih lanjut sekaligus terapinya.
- Setelah dilakukan diagnosa, terapi untuk anak dengan
pertumbuhan puber dini ini ditujukan untuk menghambat proses
perkembangan seksual dan untuk menghentikan pesatnya
pertumbuhan tulang anak yang mungkin nantinya pada usia
dewasa anak akan menjadi lebih pendek tingginya dibanding
normalnya.
- Terapi puber dini tergantung pada sebab puber dini itu sendiri,
dimana ada dua pendekatan terapi untuk anak dengan diagnosa
puber dini, antara lain:
1. Memberi terapi pada sebab dari puber dini itu sendiri, misalnya
tumor.
2. Merendahkan tingginya level hormon sex dengan proses
pengobatan yang tujuannya untuk menghambat
prosesperkembangan seksual yang terlalu pesat.
- Pada beberapa kasus, terapi pada gangguan kesehatan penyebab
puber dini dapat menghentikan proses puber dini itu sendiri, akan
tetapi pada kebanyakan kasus, karena puber dini tidak dipicu oleh
gangguan kesehatan, terapi biasanya terdiri dari terapi hormon
yang bertujuan untuk menghentikan laju pesatnya perkembangan
seksual.
- Pada saat ini terapi hormon yang diperbolehkan dalam bentuk
obat disebut LHRH analogs- yaitu hormon sintetik yang
menghambat pertumbuhan hormon sex pada tubuh, yang menjadi
penyebab puber dini. Hasil memuaskan biasanya muncul selama
kurang lebih satu tahun setelah di konsumsinya LHRH, yang
mana umumnya aman dan tidak mengakibatkan efek samping
pada anak-anak.
- Pada anak perempuan, ukuran payudara akan mengecil, atau
paling tidak nantinya tidak akan berkembang secara pesat.
Sementara pada anak laki-laki, ukuran penis dan testis akan
kembali pada umumnya anak seusianya. Petumbuhan tinggi
badan akan melambat para rata-rata pertumbuhan tinggi badan
anak pada umumnya dan perilaku anak biasanya menjadi seperti
anak-anak pada umumnya usia sebayanya.
 Phaeochromocytoma
Definisi
Secara etimologi Phaeochromositoma berasal dari bahasa Yunani.
Phios berarti kehitaman, chroma berarti warna dan cytoma berarti
tumor. Hal ini mengacu pada warna sel tumor ketika diwarnai dengan
garam kromium. Pheochromocytoma adalah tumor kelenjar adrenal
yang menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin. Hormon ini
memiliki banyak fungsi, beberapa diantaranya seperti mengatur
tekanan darah dan detak jantung. Pheochromocytoma banyak
ditemukan pada orang dewasa dengan umur 30-60 tahun.
Phaeochromocytomas adalah tumor fungsional berasal dari sel-sel
chromaffin dari medula adrenal dan paraganglions. Sel Chromaffin
adalah sel-sel yang mensekresi katekolamin yang mempunyai
karakteristik pewarnaan coklat dengan dikromat karena kehadiran
butiran sitoplasma katekolamin. Presentasi klinis klasik adalah
dengan serangan paroksismal hipertensi disertai sakit kepala,
berkeringat, kecemasan palpitasi dan tremor.
Etiologi
Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada
kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan
lingkungan. 25% dari pheochromocytomas karena faktor keluarga .
Mutasi gen VHL , RET, NF1, SDHB dan SDHD semua diketahui
menyebabkan pheochromocytoma keluarga /-adrenal paraganglioma
ekstra. Pheochromocytoma adalah tumor dari neoplasia endokrin
multipel sindrom, tipe IIA dan IIB (juga dikenal sebagai MEN IIA
dan IIB MEN , masing-masing). Komponen lainnya neoplasma
sindrom yang mencakup paratiroid adenoma, dan kanker tiroid
meduler . Mutasi di autosomal RET proto-onkogen drive keganasan
ini. mutasi umun onkogen RET juga dapat mencakup ginjal spons
meduler.
Pheochromocytoma terkait dengan MEN II dapat disebabkan oleh
mutasi onkogen RET. Kedua sindrom dicirikan oleh
pheochromocytoma serta kanker tiroid (karsinoma meduler tiroid).
MEN IIA juga disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sedangkan MEN
IIB juga disebabkan oleh neuroma mukosa. Kesimpulannya bahwa
Lincoln di sebabkan oleh MEN IIB, bukan Sindrom Marfan seperti
yang diduga sebelumnya, meskipun ini tidak pasti.
Pheochromocytoma juga berhubungan dengan neurofibromatosis.
Phaeochromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von
Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan
membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit
von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor
berdaging pada saraf). Penyakit ini juga dapat timbul dan atau tanpa
gejala.
Patofisiologi
Phaeochromositoma suatu penyebab hipertensi sekunder yang jarang
terjadi atau sangat langka, merupakan tumor medullar adrenal atau
tumor rantai simpatis (paraganglioma) yang melepaskan katekolamin
dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan dopamine) secara
terus-menerus atau dengan jangka waktu. Feokromositoma
menyerang 0.1% hingga 0.5% penderita hipertensi dan dapat
menyebabkan akibat yang fatal bila tidak terdiagnosis atau diobati.
phaeochkromositoma dapat menyerang laki-laki dan perempuan
dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden puncak
antara usia 30 dan 50 tahun.
Sekitar 90% tumor ini berasal dari sel kromafin medulla adrenalis,
dan 10% sisanya dari ekstra-adrenal yang terletak di area
retroperitoneal (organ Zuckerkandl), ganglion mesenterika dan
seliaka, dan kandung kemih. Pasien dengan neoplasia endokrin
multiple (MEN II), telah meningkatkan sekresi katekolamin dengan
manifestasi klinis phaeochromositoma akibat hyperplasia medulla
adrenal bilateral.
Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut
sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka
terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar
tiroid, paratiroid dan adrenal).
Manifestasi klinis
- Takikardi
- Palpitasi jantung
- Sakit kepala
- Berat badan menurun, nafsu makan normal
- Pertumbuhan lambat
- Mual
- Muntah
- Sakit perut
Tatalaksana
Farmakologi
- Alpha-adrenergic blocking agents.- eg. Phentolamine (Regitine)
- Smooth muscle relaxants. eg. Na nitroprusside (Nipride)
Pada kehamilan
- Diagnosis dengan pemeriksaan urin 24 jam dan MRI
- Trimester 1 dan 2 (<24 minggu):
- Phenoxybenzamine + beta blocker
- Tumor direseksi ASAP laprascopically
- Trimester 3 :
Phenoxybenzamine + beta blocker
Ketika janin cukup besar: dilakukan secsio diikuti dengan reseksi
tumor
 Testicular Feminization Syndrome

Definisi

TFS adalah kelainan yang disebabkan oleh mutasi gen Androgen

Receptor (AR gen). TFS merupakan kelainan pada kromosom X

resesif yang menyebabkan laki-laki memiliki genatalia eksternal

perempuan, memiliki payudara, tidak ada uterus, dengan kariotip

yang normal 46 XY. AR gen ini terletak pada kromosom X yg

terdiri dari 910 asam amino. Klasifikasi TSF antara lain complete

androgen insensitivity syndrome (CAIS), partial androgen

insensitivity syndrome (PAIS), and mild androgen insensitivity

syndrome (MAIS). CAIS yang lebih sering disebut TSF memiliki

ciri-ciri fenotip perempuan, punya testis di abdominal / inguinal,

kariotip 46XY. PAIS sering disebut Incomplete AIS. PAIS dibagi

tiga, yaitu yang memiliki kecenderungan ke laki-laki, wanita, dan

memiliki kedua genitalia eksternal. MAIS memiliki ciri-ciri antara

lain kegagalan spermatogenesis

Diagnosis

- Pemeriksaan level testosterone

- Pemeriksaan kariotip

- Pemeriksaan LH

- Pemeriksaan FSH

- Sonogram
 Tatalaksana

Jika testis ditemukan dalam abdomen maka ketika mencapai masa

pubertas dn pertumbuhan sudah lengkap, testis dapat diangkat

karena dapat menyebabkan kanker. Setelah itu dlakukan pelebaran

vagina. Kemudian dilakukan penggantian estrogen setelah masa

pubertas dan dilakukan psikoterapi.

 Hiperaldosteronisme

Definisi
Keadaan terjadi produksi hormone aldosterone berlebihan.
Etiologi
- hipersekresi tumor adrenal (hiperaldosteronisme primer/sindrom
conn)
- peningkatan berlebihan aktivitas system renin angiotensin
aldosterone (hiperaldosteronisme sekunder)
- penyakit akibat aktivitas berlebihan system renin angiotensin
aldosterone, missal aterosklerosis
Manifestasi klinis
- hypokalemia
- hypernatremia
- hipertensi
- Rasa lemas,
- kesemutan,
- kram otot,
- periode lumpuh sementara,
- sangat haus
- sering berkemih.
Tatalaksana

- Adrenalektomi unilateral dibutuhkan untuk adenoma yang

memproduksi aldosteron.

- Diuretik penyerap kalium mengontrol hiperaldosteronisme

- Penanganan sebaiknya juga mengoreksi penyebab

(hiperaldosteronisme sekunder).
5. FARMAKOLOGI KELENJAR ADRENAL

Korteks adrenal mensitesis dua golongan steroid, yaitu

kortikosteroid (glukokortikoid dan mineralokortikoid) dan androgen.
Kortikosteroid berinteraksi dengan protein reseptor spesifik pada
jaringan target untuk mengatur ekspresi gen yang responsive terhadap
kortikosteroid sehingga mengubah dan mengatur susunan protein
yang disintesisnya. Sebagian besar efek dari kortikosteroid tidak
terjadi segera, namun setelah beberapa jam.

K
o
r
t
i
k
o
s
t
e
r
oid memiliki efek sangat besar terhadap metabolism karbohidrat
dan protein. Karena efeknya pada metabolism glukosa,
kortikosteroid memperburuk control glikemik pada pasien diabetes
dan mempercepat serangan diabetes pada kelompok yang memiliki
kecenderungan. Selain itu, kortikosteroid juga berefek pada
metabolism lipid. Pertama, redistribusi drastic lemak tubuh pada
saat hiperkortisisme terinduksi oleh endogen ataupun
farmakologis, seperti pada sindrom cushing. Pada keadaan ini akan
terjadi buffalo hump dan moon face. Kedua, fasilitasi permisif efek
lipolitik senyawa lain, seperti hormone pertumbuhan dan agonis
reseptor β-adrenergik yang menghasilkan kenaikan asam lemak
bebas setelah pemberian glukokortikoid.
Aldosteron adalah kortikosteroid yang paling poten
mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Selain
itu, kortikosteroid juga berefek pada kardiovaskular, utamanya
hipertensi akibat retensi Na+ dan air akibat peningkatan aktivitas
system renin angiotensin aldosterone.

Sumber: Goodman & Gilman Manual Farmakolsogi & Terapi

6. KEDOKTERAN KOMUNITAS

Saat ini banyak obat obatan yang beredar di masyarakat

sehingga kita harus lebih waspada karena banyak dari obat obatan
tersebut digunakan tanpa melihat efek samping yang di timbulkan.
Salah satu obat yang paling banyak penyalah gunaannya yaitu obat
corticosteroid. Karena efek kebugarannya yang di timbulkan maka
obat ini banyak dari masyarakat yang mengkonsumsi obat obatan
ini secara bebas tanpa resep dokter. Di lain sisi obat ini sangat
berbahaya jika di konsumsi tanpa aturan yang jelas dan dapat
mengakibatkan timbulnya penyakit penyakit yang sebelumnya
tidak pernah di temukan akibat efeknya yaitu imunosupresan. Oleh
karena ini sebaga tenaga medis kita perlu memberikan edukasi
kepada masyarakat agar tidak mengkonsumsi secara bebas obat
obatan ini sehingga dampat negative yang irreversible tidak
muncul. Terdapat tiga langkah yang dapat kita lakukan untuk
mengontrol penggunaan obat obatan ini yaitu :
a. Memberikan edukasi tentang dampak negatif penggunaan
kortikosteroid

b. Membuat iklan layanan public bahaya penggunaan obat

c. Bekerja sama dengan pihak apoteker untuk mengontrol

penjualan bebas obat cortikosteroid

Penggunaan Obat Secara Rasional

Penggunaan Obat secara Rasional (POR) atau Rational Use
of Medicine (RUM) merupakan suatu kampanye yang disebarkan
ke seluruh dunia, juga di Indonesia. Dalam situsnya, WHO
menjelaskan bahwa definisi Penggunaan Obat Rasional adalah
apabila pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan
klinisnya, dalam dosis yang sesuai dengan kebutuhan, dalam
periode waktu yang sesuai dan dengan biaya yang terjangkau oleh
dirinya dan kebanyakan masyarakat. Dengan empat kata kunci
yaitu kebutuhan klinis, dosis, waktu, dan biaya yang sesuai, POR
merupakan upaya intervensi untuk mencapai pengobatan yang
efektif.
Kampanye POR oleh WHO dilatarbelakangi oleh dua
kondisi yang bertolak belakang. Kondisi pertama menunjukkan
bahwa terdapat lebih dari 50% obat-obatan di dunia diresepkan dan
diberikan secara tidak tepat, tidak efektif, dan tidak efisien.
Bertolak belakang dengan kondisi kedua yaitu kenyataan bahwa
sepertiga dari jumlah penduduk dunia ternyata kesulitan
mendapatkan akses memperoleh obat esensial.

Penggunaan obat dapat diidentifikasi rasionalitasnya

dengan menggunakan Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada. Indikator
8 Tepat dan 1 Waspada tersebut adalah Tepat diagnosis, Tepat
Pemilihan Obat, Tepat Indikasi, Tepat Pasien, Tepat Dosis, Tepat
cara dan lama pemberian, Tepat harga, Tepat Informasi dan
Waspada terhadap Efek Samping Obat. Beberapa pustaka lain
merumuskannya dalam bentuk 7 tepat tetapi penjabarannya tetap
sama. Melalui prinsip tersebut, tenaga kesehatan dapat
menganalisis secara sistematis proses penggunaan obat yang
sedang berlangsung. Penggunaan obat yang dapat dianalisis adalah
penggunaan obat melalui bantuan tenaga kesehatan maupun
swamedikasi oleh pasien.
Berikut ini adalah penjabaran dari Indikator Rasionalisasi Obat
yaitu 8 Tepat dan 1 Waspada:
1. Tepat Diagnosis
Penggunaan obat harus berdasarkan penegakan diagnosis yang
tepat. Ketepatan diagnosis menjadi langkah awal dalam sebuah
proses pengobatan karena ketepatan pemilihan obat dan indikasi
akan tergantung pada diagnosis penyakit pasien. Contohnya
misalnya pasien diare yang disebabkan Ameobiasis maka akan
diberikan Metronidazol. Jika dalam proses penegakkan
diagnosisnya tidak dikemukakan penyebabnya adalah Amoebiasis,
terapi tidak akan menggunakan metronidazol.
Pada pengobatan oleh tenaga kesehatan, diagnosis merupakan
wilayah kerja dokter. Sedangkan pada swamedikasi oleh pasien,
Apoteker mempunyai peran sebagai second opinion untuk pasien
yang telah memiliki self-diagnosis.
2. Tepat pemilihan obat
Berdasarkan diagnosis yang tepat maka harus dilakukan pemilihan
obat ya ng tepat. Pemilihan obat yang tepat dapat ditimbang dari
ketepatan kelas terapi dan jenis obat yang sesuai dengan diagnosis.
Selain itu, Obat juga harus terbukti manfaat dan keamanannya.
Obat juga harus merupakan jenis yang paling mudah didapatkan.
Jenis obat yang akan digunakan pasien juga seharusnya jumlahnya
seminimal mungkin.
3. Tepat indikasi
Pasien diberikan obat dengan indikasi yang benar sesuai diagnosa
Dokter. Misalnya Antibiotik hanya diberikan kepada pasien yang
terbukti terkena penyakit akibat bakteri.
4. Tepat pasien
Obat yang akan digunakan oleh pasien mempertimbangkan kondisi
individu yang bersangkutan. Riwayat alergi, adanya penyakit
penyerta seperti kelainan ginjal atau kerusakan hati, serta kondisi
khusus misalnya hamil, laktasi, balita, dan lansia harus
dipertimbangkan dalam pemilihan obat. Misalnya Pemberian obat
golongan Aminoglikosida pada pasien dengan gagal ginjal akan
meningkatkan resiko nefrotoksik sehingga harus dihindari.
5. Tepat dosis
Dosis obat yang digunakan harus sesuai range terapi obat tersebut.
Obat mempunyai karakteristik farmakodinamik maupun
farmakokinetik yang akan mempengaruhi kadar obat di dalam
darah dan efek terapi obat. Dosis juga harus disesuaikan dengan
kondisi pasien dari segi usia, bobot badan, maupun kelainan
tertentu.
6. Tepat cara dan lama pemberian
Cara pemberian yang tepat harus mempertimbangkan
mempertimbangkan keamanan dan kondisi pasien. Hal ini juga
akan berpengaruh pada bentuk sediaan dan saat pemberian obat.
Misalnya pasien anak yang tidak mampu menelan tablet
parasetamol dapat diganti dengan sirup.
Lama pemberian meliputi frekuensi dan lama pemberian yang
harus sesuai karakteristik obat dan penyakit. Frekuensi pemberian
akan berkaitan dengan kadar obat dalam darah yang menghasilkan
efek terapi. Contohnya penggunaan antibiotika Amoxicillin 500
mg dalam penggunaannya diberikan tiga kali sehari selama 3-5 hari
akan membunuh bakteri patogen yang ada. Agar terapi berhasil dan
tidak terjadi resistensi maka frekuensi dan lama pemberian harus
tepat.
7. Tepat harga
Penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas atau untuk keadaan
yang sama sekali tidak memerlukan terapi obat merupakan
pemborosan dan sangat membebani pasien, termasuk peresepan
obat yang mahal. Contoh Pemberian antibiotik pada pasien ISPA
non pneumonia dan diare non spesifik yang sebenarnya tidak
diperlukan hanya merupakan pemborosan serta dapat
menyebabkan efek samping yang tidak dikehendaki.l
8. Tepat informasi
Kejelasan informasi tentang obat yang harus diminum atau
digunakan pasien akan sangat mempengaruhi ketaatan pasien dan
keberhasilan pengobatan. Misalnya pada peresepan Rifampisin
harus diberi informasi bahwa urin dapat berubah menjadi berwarna
merah sehingga pasien tidak akan berhenti minum obat walaupun
urinnya berwarna merah.
9. Waspada efek samping
Pemberian obat potensial menimbulkan efek samping, yaitu efek
tidak diinginkan yang timbul pada pemberian obat dengan dosis
terapi. Contohnya Penggunaan Teofilin menyebabkan jantung
berdebar.
Prinsip 8 Tepat dan 1 Waspada diharapkan dapat menjadi indikator
untuk menganalisis rasionalitas dalam penggunaan Obat.
Kampanye POR diharapkan dapat meningkatkan efektivitas dan
efisiensi belanja obat dan mempermudah akses masyarakat untuk
memperoleh obat dengan harga terjangkau. POR juga dapat
mencegah dampak penggunaan obat yang tidak tepat sehingga
menjaga keselamatan pasien. Pada akhirnya, POR akan
meningkatkan kepercayaan masyarakat (pasien) terhadap mutu
pelayanan kesehatan.