LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Ida Ayu Diah Wedawati
1871121074

Pembimbing :
dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD SANJIWANI GIANYAR/ FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
DENPASAR
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi
Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya lah saya dapat menyelesaikan
laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya dan tepat pada waktunya.
Laporan ini dibuat sebagai prasyarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik
Madya (KKM) di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FKIK Warmadewa/RSUD
Sanjiwani Gianyar. Dalam penyusunan laporan kali ini, penulis mengucapkan terima
kasih kepada:
1. dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ selaku pembimbing yang telah
membantu dalam pembuatan laporan kasus ini.
2. Teman-teman sejawat yang telah memberi masukan selama penyusunan
laporan kasus ini.
3. Semua pihak yang telah membantu pembuatan laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam laporan ini masih terdapat kekurangan,
diharapkan adanya saran demi penyempurnaan karya ini. Semoga bisa memberikan
sumbangan ilmiah bagi dunia kedokteran dan manfaat bagi masyarakat. Terima kasih.

Gianyar, 7 Oktober 2019

Penulis

1
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL .......................................................................................
KATA PENGANTAR .......................................................................................1
DAFTAR ISI ......................................................................................................2
I. IDENTITAS PASIEN ...............................................................................3
II. ANAMNESIS ............................................................................................3
III. PEMERIKSAAN FISIK ............................................................................11
IV. RESUME ...................................................................................................13
V. DIAGNOSIS BANDING ..........................................................................14
VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL....................................................................14
VII. USULAN TERAPI ....................................................................................14
VIII. PROGNOSIS .............................................................................................14
LAMPIRAN .......................................................................................................16

2
 LAPORAN KASUS
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA

Oleh : Ida Ayu Diah Wedawati (1871121074)

Pembimbing : dr.Anak Agung Ayu Agung Indriyani, Sp.KJ

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IBS
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 40 Tahun
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Sudah menikah
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Banjar Puseh Pejeng, Tampaksiring, Gianyar
Tanggal Kunjungan : 4 Oktober 2019

II. RIWAYAT PENDERITA

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mendengar bisikan
A. Autoanamnesis
Pasien datang dalam keadaan sadar diantar sepupunya ke poliklinik RSJ Provinsi
Bali pada tanggal 2 Oktober 2019. Pasien menggunakan baju kaos berwarna
biru, celana panjang jeans berwarna hitam, dan sandal jepit berwarna oranye.
Penampilan pasien kurang bersih dan terawat dengan rambut pasien berwarna
hitam berisi uban tidak tertata rapi, kuku panjang. Pasien tampak tercium bau
tidak sedap dari tubuh pasien. Pasien berperawakan sedang dengan kulit
berwarna sawo matang. Pasien diwawancara menggunakan bahasa Indonesia

3
dan bahasa Bali. Pasien diperiksa dalam posisi duduk menggunakan kursi
berhadapan dengan pemeriksa dan dibatasi oleh sebuah meja. Pasien tampak
tenang dan kooperatif saat diwawancara, pasien mau menjawab dengan kontak
visual, verbal yang baik. Pasien dapat menjawab dengan benar mengenai siapa
orang yang mewawancarai, waktu dan tempat dimana pasien saat ini.
Pasien datang dengan keluhan merasa ada yang membisikkan dirinya
untuk tidak meminum obat, sehingga pasien mengikuti perintah tersebut. Pasien
mengatakan semenjak tidak minum obat pasien merasa gelisah karena sudah 5
hari tidak meminum obat-obatnya. Puncaknya yang dirasakan keluhannya
adalah kemarin, saat itu pasien ingin marah kemudian pergi dari rumah dan
berbicara sendiri. Pasien juga mengeluhkan kakinya kesemutan sejak 1 bulan
yang lalu yang tidak kunjung hilang, keluhan tersebut dirasakan cukup
mengganggu terutama ketika pasien bekerja sebagai buruh. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala, setelah meminum obat, keluhan tersebut dirasakan
membaik. Saat ditanya bagaimana perasaan hari ini, pasien berkata “takut”
dengan mimik wajah tampak datar. Pasien mengaku mendengar suara-suara
aneh seperti bisikan yang mengatakan agar pasien tidak mengkonsumsi obatnya,
namun pasien tidak pernah melihat bayangan atau wujud yang tidak bisa dilihat
oleh orang lain.
Pasien mengatakan 5 hari terakhir ini pasien tidak bisa tidur karena setiap
tidur pasien selalu mendengar bisikan-bisikan tersebut sehingga keseokan
harinya pasien merasa sangat lelah. Makan dan minum pasien dikatakan teratur
biasanya pasien makan tiga kali dalam sehari, pasien mengatakan sering
mengkonsumsi sayur yang dia petik setelah bekerja sebagai buruh pemetik
bunga. Setelah pasien makan biasanya pasien langsung meminum obatnya
dengan teratur, namun dikarenakan bisikan-bisikan tersebut, 5 hari terakhir
pasien tidak mengkonsumsi obatnya. Pasien mengatakan bila ada masalah ia
tidak menyelesaikannya cendrung menyimpannya sampai masalahnya selesai.
Untuk hubungan dengan lingkungan sekitar, ia mengatakan tidak akrab karena
hanya ingin menghabiskan waktu sendiri
Pemeriksa melakukan kunjungan ke rumah pasien pada tanggal 4
Oktober. Saat dirumah, pasien berpenampilan wajar, menggunakan baju kaos
berwarna putih dengan gambar abstrak, mengenakan kain bermotif batik dan

4
selendang berwarna hijau. Pada pasien tidak tercium aroma feses, urine, alkohol,
maupun aroma tidak sedap lainnya, kuku pasien masih terlihat kotor, rambut
pasien berwarna hitam beruban. Pasien diperiksa dalam posisi duduk berhadapan
dengan pemeriksa. Pasien kooperatif saat diwawancarai, kontak verbal dan
visual baik. Pasien menjawab wawancara menggunakan Bahasa Indonesia dan
Bahasa Bali.
Di awal pemeriksa menanyakan apakah pasien masih ingat dengan
pemeriksa, pasien menjawab “iya tiang kari inget nike”. Wawancara dilanjutkan
dengan menanyakan waktu, tempat dimana saat ini, dan orang disampingnya
pasien dapat menjawab dengan benar. Saat ditanya perasaan hari ini pasien
menjawab “bingung” dengan mimik wajah yang tampak sedih. Saat ini pasien
masih mengeluhkan kakinya masih saja kesemutan padahal sudah direndam
dengan air hangat agar kesemutan membaik. Tidur pasien dikatakan masih sama
tidak ada perubahan, aktivitas menjadi terganggu karena pasien lelah akibat
kurang tidur, makan minum baik. Kemudian dilakukan beberapa pertanyaan
untuk menilai status mental pasien. Pasien dapat mengingat menu makanan yang
dimakan tadi pagi yaitu nasi dengan telur goreng ditambah bawang goreng,
menjawab sambil sedikit tersenyum. Ketika ditanya siapa presiden saat ini
pasien menjawab “Pak Jokowi” dan pasien mengetahui presiden pertama yaitu
“Pak Soekarno”. Saat diminta untuk berhitung pengurangan 100-7, pasien dapat
menjawab 93, dan pasien selanjutnya tidak dapat menjawab dengan benar saat
diminta untuk mengurangi 7 lagi sebanyak 4 kali. Saat diminta mengeja kata
“WAHYU” secara terbalik pasien dapat melakukannya tapi memerlukan waktu.
Saat pasien ditanya mengenai persamaan bola tenis dengan jeruk pasien
mengatakan “sama-sama bulat tapi buah jeruk enak bisa diperas dan diminum”.
Ketika ditanya peribahasa “berakit-rakit ke hulu”, pasien melanjutkan
peribahasa tersebut dengan “berenang-renang ke tepian”. Lalu pasien dapat
menyebutkan artinya yaitu “sekarang sakit-sakit seperti tiang niki dumun, wawu
senang-senang”
Pemeriksa menanyakan awal mulai sakit, pasien mengatakan awalnya
merasakan pikirannya seperti ada yang mengendalikan ditambah suara-suara
aneh yang dengar terus menerus seperti siulan, namun pasien tidak pernah
melihat bayangan-bayangan aneh yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, pasien

5
akhirnya tidak bisa tidur, hingga menjadi mudah marah dan mengamuk di
rumah, kemudian pasien akhirnya dirawat inap di RSJ Bangli tahun 2014. Pasien
hanya ingat diberikan Clozapin dan Trihexyphenidyl selama berobat di RSJ
Bangli, obat-obat yang lain pasien lupa serta lama dirawat inap pasien juga lupa.
Saat ditanya mengenai kepribadiannya sebelum sakit pasien mengatakan sejak
dulu memang tertutup, saat dirinya mempunyai masalah ia tidak pernah bercerita
kepada keluarga ataupun temannya dan memilih untuk memendamnya sendiri.
Pasien memiliki kebiasaan merokok 10 batang perhari, jarang minum kopi dan
jarang minum alkohol. Istri pasien meninggal setelah hamil anak kedua, pasien
kehilangan istri dan anaknya yang kedua tahun 2014. Pasien mengaku sempat
putus asa, namun keinginan untuk bunuh diri tidak ada. Saat ini pasien tinggal
bersama anaknya dan kakak kandungnya beserta iparnya.

B. Heteroanamnesis (Kakak Pasien)

Heteroanamnesis didapatkan dari kakak kandung pasien. Pasien merupakan
anak kedua. Dahulu pasien dikatakan bekerja “ngayah” di Griya, kakak pasien
mengatakan awal sakit muncul kurang lebih sekitar 5 tahun yang lalu setelah
istrinya meninggal. Sebelum keluhan tersebut muncul pasien dikatakan sering
melamun dan berbicara sendiri, namun keluarga mengira jika pasien hanya
bergumam biasa. Sejak saat itu pasien dikatakan berubah, ketika pulang ke
rumah tidak mau menyapa, sering berdiam diri di kamar, jarang pergi bekerja,
tidak bisa mengurus diri termasuk kebutuhan makan, mandi dan lain-lain. Pasien
juga dikatakan pernah mengamuk di rumah, serta pasien juga menarik diri dari
pergaulannya. Pasien sempat diantar berobat ke balian dan ke dokter umum
namun disarankan untuk berobat ke RSJ Provinsi Bali pada tahun 2014. Disana
pasien sempat di rawat inap selama 1 minggu, kemudian dilanjutkan dengan
rawat jalan kontrol setiap bulan.
Pasien sempat berhenti meminum obat sejak tahun Januari 2019
dikarenakan dengan alasan keluhan sudah membaik. Pasien sempat bekerja
kembali menjadi cleaning services disebuah perusahaan selama 2 tahun
kemudian berhenti dan kembali “ngayah” di griya hingga sekarang. Namun 1
minggu terakhir pasien dikatakan muncul kembali keluhannya seperti berbicara
sendiri, tertawa sendiri dan sesekali ngamuk menendang lemari dikamarnya.

6
Keluarga mengatakan jika obat jiwa pasien masih disimpan jika sewaktu-waktu
pasien kambuh kembali agar diberikan. Sejak 1 minggu tersebut pasien kembali
mengkonsumsi obatnya, namun dikarenakan kakaknya sibuk, pasien tidak
dikontrol minum obatnya. Keluarga baru mengetahui jika pasien tidak
mengkonsumsi obat selama 5 hari terakhir.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien sempat dirawat inap di RSJ Provinsi Bali pada tahun 2014 karena
mendengar suara-suara aneh terus menerus, gelisah, tidak bisa tidur, sering
marah dan mengamuk. Pasien putus obat sejak Januari 2019 dikarenakan
keluhan membaik, namun 5 hari terakhir pasien dating ke Poli RSJ Provinsi Bali
lagi setelah dikatakan pasien sering mendengar suara-suara aneh, berbicara
sendiri dan marah-marah. Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal.

D. Riwayat Penyakit di Keluarga

Riwayat gangguan jiwa ataupun keluhan serupa di keluarga pasien tidak ada.
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat inap di RSJ Provinsi Bali selama 1 minggu pada tahun
2014 dengan keluhan mendengar suara-suara aneh terus menerus, gelisah, tidak
bisa tidur, mudah marah dan mengamuk. Selama berobat di RSJ Provinsi Bali
pasien diberikan Clozapin 2 x 25 mg dan Trihexyphenidyl 2 x 2 mg. Pasien
sempat berhenti minum obat pada Januari 2019 dikarenakan keluhannya
dirasakan membaik. Kemudian pasien kembali dating ke Poli di RSJ Bangli pada
dengan keluhan kembali mendengar suara-suara aneh, berbicara sendiri dan
marah-marah. Saat kontrol pertama kali pasien diberikan Chlorpromazine 1 x 50
mg, Risperidone 2 x 2 mg, Clobazam 1 x 10 mg dan Trihexyphenidyl 2 x 2mg.

F. Riwayat Penggunaan Napza

Pasien sering minum kopi 1 kali sehari, merokok 1 bungkus perhari. Minum
minuman beralkohol, dan mengkonsumsi narkoba disangkal.

7
G. Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan anak kedua, orang tuanya sudah meninggal. Pasien sudah
menikah namun istrinya sudah meninggal, pasien tinggal di rumah peninggalan
orang tuanya bersama anaknya, kakaknya dan iparnya. Keseharian pasien saat
ini bekerja “ngayah” di griya. Kebutuhan makan pasien masih menumpang
dengan kakaknya.

H. Lingkungan Sosial
Pasien merupakan pribadi yang tertutup tidak mau menceritakan masalahnya,
namun dulu suka bergaul. Pasien mengatakan sering diberikan uang jajan oleh
anak-anak disekitar lingkungan tempat tinggalnya. Sehari-hari pasien
beraktivitas di rumah dan diluar rumah.

I. Lingkungan Rumah
Pasien adalah warga Desa Pejeng, Gianyar. Di pekarangan rumah pasien
terdapat 2 kepala keluarga. Pasien tinggal dalam satu pekarangan dengan
kakaknya beserta istrinya. Pemeriksa melakukan kunjungan pada tanggal 4
Oktober 2019, saat melakukan kunjungan rumah pasien pemeriksa disambut
oleh anak dan kakak pasien.
Pemeriksa kemudian memperkenalkan diri sebagai dokter muda dan
menjelaskan tujuan dari kunjungan tersebut. Saat kunjungan wawancara
dilakukan di bale dangin. Pemeriksa banyak mengobrol dengan pasien dan
kakaknya. Pemeriksa kemudian meminta izin untuk melihat keadaan lingkungan
rumah pasien. Rumah pasien merupakan sebuah pekarangan yang terdiri dari
beberapa rumah. Rumah pasien merupakan bangunan permanen dengan lantai
keramik dan tembok seluruhnya di cat. Pencahayaan di masing-masing ruangan
baik. Udara dirumah pasien sejuk, halaman rumah cukup sempit karena banyak
bangunan.

8
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna
Status Present
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhuaxila : 36,9o C

Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Dinding toraks simetris, deformitas (-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), BisingUsus (+) normal
Ekstrimitas : Akral hangat + +
+ +

Edema
- -
- -

B. Status Neurologi
GCS : E4V5M6
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus : Normal Normal
Normal Normal

Trofik : Normal Normal

Normal Normal

9
 Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++

Refleks Patologis : - -
- -

Tremor : - -
- -

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia dewasa, tampak sedih, pakaian bersih, rambut
hitam beruban dan tidak tercium bau yang tidak sedap
2. Perilaku dan aktivitas motorik
Perilaku normal, tenang saat pemeriksaan
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak visual dan verbal cukup
B. Kesadaran
Tingkat kesadaran : Jernih
C. Keadaan Afektif dan Mood
Mood/Afek : Hipotimik /Appropriate
D. Proses Pikir
Bentuk pikir : Non logis, non realis
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : Waham (-), ide aneh (-)
E. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada, riwayat halusinasi auditorik dan visual (+)
Ilusi : Tidak ada
F. Sensorium dan Kognisi
Orientasi : Baik
Daya ingat : Baik
Konsentrasi/Perhatian : Menurun/Baik

10
 Berpikir abstrak : Baik
G. Dorongan Instringtual
Insomnia : Tidak ada, riwayat insomnia (+)
Hipobulia : Tidak ada, riwayat hipobulia (+)
Raptus : Tidak ada, riwayat raptus (+)
H. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan.
I. Tilikan : Tilikan derajat 6

IV. RESUME
Pasien laki-laki berusia 40 tahun dating ke Poli RSJ Provinsi Bali mengeluh
mendengar bisikan-bisikan yang memerintah pasien untuk tidak mengkonsumsi
obatnya sehingga pasien tidak bisa tidur dengan tenang, dikarenakan pasien
tidak bisa tidur mengakibatkan pasien jarang untuk keluar rumah karena merasa
lelah. Pasien juga mengeluhkan kakinya kesemutan sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien tenang dan kooperatif selama wawancara, serta orientasi baik.
Pasien menceritakan awal keluhan pasien yaitu merasakan pikirannya
seperti ada yang mengendalikan ditambah suara-suara aneh yang dengar terus
menerus seperti siulan, namun pasien tidak pernah melihat bayangan-bayangan
aneh yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, pasien akhirnya tidak bisa tidur,
hingga menjadi mudah marah dan mengamuk di rumah, sejak 5 tahun lalu.
Pasien sempat dirawat inap di RSJ Provinsi Bali tahun 2014 selama 1 minggu.
Pasien rutin mengkonsumi obatnya hingga Januari 2019 pasien memutus
obatnya dengan alasan keluhan sudah membaik. Namun 1 minggu SMRS pasien
kembali mengkomsumsi obat yang masih disimpan oleh keluarganya
dikarenakan keluarga melihat pasien berbicara sendiri dan marah-marah, namun
pasien hanya mengkonsumsi obat selama 2 hari. Pasien mengatakan 5 hari
terakhir pasien kembali mendengar suara bisikan-bisikan yang memerintah
pasien untuk tidak mengkonsumsi obatnya sehingga pasien tidak bisa tidur.
Sejak dulu pasien merupakan pribadi yang tertutup.
Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi didapatkan dalam
batas normal. Pada status psikiatri didapatkan kesan umum penampilan wajar,
kontak verbal dan visual cukup. Mood dan afek didapatkan hipotimik dan
appropriate. Bentuk pikir logis realis, arus pikir koheren. Isi pikir tidak terdapat

11
 waham atau ide aneh. Persepsi saat ini tidak terdapat halusinasi dan ilusi, tetapi
memiliki riwayat halusinasi auditorik. Pasien dahulu memiliki riwayat insomnia,
hipobulia, dan raptus namun saat ini tidak ada. Psikomotor pasien tenang saat
pemeriksaan, terdapat tremor pada kedua tangan dengan tilikan derajat 6.

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia paranoid (F20.0)
2. Gangguan waham menetap (F22.0)
3. Gangguan kepribadian paranoid (F60.0)

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)
Axis II : Sifat tertutup
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF saat ini 90-81

VII. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa
Chlorpromazine HCl 1 x 50 mg (sore)
Clobazam 1 x 10 mg (sore)
Risperidone 2 x 2 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
B. Non-medikamentosa.
1. Pasien disarankan tetap rutin kontrol ke Poliklinik Jiwa setiap bulan
untuk mendapatkan pengobatan yang berkelanjutan, pemantauan
perkembangan serta efek samping obat yang ada.
2. Psikoterapi supportif
3. Psikoterapi keluarga

12
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis : Skizofrenia Paranoid : Buruk
Onset umur : Masa dewasa akhir (36 tahun) : Buruk
Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk
Faktor genetik : Tidak ada : Baik
Pendidikan : SMA : Baik
Status pernikahan : Belum menikah : Buruk
Perhatian keluarga : Cukup : Baik
Lingkungan ekonomi : Cukup : Baik
Faktor pencetus : Jelas : Baik
Kepatuhan terapi : Patuh : Baik
Ciri kepribadian : Tertutup : Buruk
Penyakit organik : Tidak ada : Baik

Kesimpulan : Mengarah ke baik (Dubia ad bonam)

13
 LAMPIRAN

IX. Denah Rumah Pasien

U 5
9

3 4 6

10
1

7 8
2

Keterangan:
1. Pintu masuk rumah
2. Rumah Pasien
3. Warung paman pasien
4. Rumah paman pasien
5. Bale Daja
6. Bale dangin
7. Rumah kakak sepupu pasien
8. Kamar kosong
9. Sanggah
10. Tempat pasien bekerja

14
X. Silsilah Keluarga

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

15
XI. Dokumentasi

Gambar 1. Lingkungan Rumah

Gambar 2. Pemeriksaan Pasien

16