Pendekatan Klinis Tinea Kruris

Singgih
102016020/B
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat : Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : Singgih_1297@yahoo.com

Abstract

Skin disorder can interfere with the function and morphology of the skin, the disorder can be
caused by trauma, yeast infections, autoimmune manifestations, diabetes, hypothyroid, cancer of
the blood, and congenital abnormalities. Fungal infections in the tropics is very high due to the
tropical climate and the high humidity makes it easy for mildew to grow. Dermatofitosis is mikosis
superficial caused by the fungus Tricophyton dermatofita, namely, Epidermophyton,
Microsporum, and diseases that also includes dermatofita is tinea cruris, a skin disease caused by
dermatofita who have inguinal region of predilection, on the inside and the perineum. This disease
has a efloresensi form of macula eritematosa, unbounded firmly with the edge of a more active
and on the center's healing occurs. Diaagnosis for the diseases we can use microscopic
examination directly and see the shape of the efloresensi.

Keywords: Tinea Kruris, skin disorder, Dermofita

Abstrak

Kelainan kulit dapat mengganggu fungsi dan morfologi dari kulit, kelainan dapat disebabkan oleh
trauma, infeksi jamur, manifestasi autoimun, kencing manis, hipotiroid, kanker darah, dan kelainan
]bawaan. Infeksi jamur pada daerah tropis sangat tinggi karena iklim tropis dan kelembapan udara
yang tinggi membuat jamur mudah untuk tumbuh. Dermatofitosis merupakan mikosis superfisialis
yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita, yaitu Tricophyton, Epidermophyton, dan
Microsporum Penyakit yang juga termasuk dermatofita adalah tinea cruris, penyakit kulit yang
disebabkan oleh dermatofita yang memiliki predileksi daerah inguinal, pada bagian dalam dan
perineum. Penyakit ini memiliki efloresensi berupa makula eritematosa, berbatas tegas dengan tepi
yang lebih aktif dan pada bagian terjadi center healing. Penyakit ini dapat ditegakan diagnosisnya
melalui pemeriksaan mikroskopik secara langsung dan melihat dari bentuk efloresensinya.

Kata kunci: Tinea Kruris, Kelainan kulit, Dermofita

Pendahuluan

Kulit merupakan organ manusia yang terletak pada sisi terluar dari manusia sehingga dapat terlihat
saat normal maupun sakit. Kulit memiliki beberapa aksesoris yang terindera manusia;
rambut(kasar maupun halus), kuku dan kelenjar(sekretnya terurai oleh mikroorganisme dan
keluarlah bau). Kelainan kulit dapat mengganggu fungsi dan morfologi dari kulit, kelainan dapat
disebabkan oleh trauma, infeksi jamur, manifestasi autoimun, kencing manis, hipotiroid, kanker
darah, dan kelainan bawaan.

Iklim tropis dan kelembaban udara yang tinggi dapat menyebabkan tingginya angka kelainan kulit
oleh jamur karena pada keadaan lembab jamur mudah tumbuh. Infeksi jamur terhadap kulit
menyebabkan beberapa keluhan seperti gatal, bercak putih bersisik halus atau bintil merah. Tanda
awal kulit terkena infeksi jamur adalah rasa gatal yang hebat saat kulit berkeringat. Dermofita atau
jamur yang menyerang kulit yang terbagi tiga genus yaitu:microsparum, trichopyton dan
epidermiphyton pada dermatofitosis dapat menyerang stratum korneum pada epidermis, rambut
dan kuku. Pembagian dermatofitosis berdasarkan bagian tubuh diserang terbagi menjadi tinea
kapitis,tinea barbe,tinea kruris,tinea pedis,tinea unguium dan tinea korporis.1 Tinea kruris
merupakan penyakit yang prevalensinya cukup tinggi, tinjauan pustaka ini akan membahas lebih
jauh tentang penyakit ini.

Anamnesis

Anamnesis mengacu pada pertanyaan-pertanyaan yang sistematis yaitu dengan berpedoman pada
empat pokok pikiran (The fundamental four). Keempat pokok pikiran tersebut adalah: riwayat
penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat kesehatan keluarga dan riwayat
sosial ekonomi.2

Pasien datang dengan keluhan bercak coklat pada kedua lipatan paha yang terasa gatal sejak 4
minggu lalu. Gatal dapat semakin parah saat cuaca panas atau saat berkeringat banyak. Pasien
sudah mencoba menggunakan obat salep hidrokortison tetapi tidak mendapat perbaikan dan
kelainan kulit ini semakin meluas.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan kulit dilakukan dengan cahaya yang cukup sementara pasien berbaring terlentang.
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan bantuan kaca
pembesar.

1. Inspeksi
Dilihat apa saja kelainan kulit yang ditemukan dan tentukan distribusinya. Asimetris,
simetris, lokal atau meluas. Perhatikan morfologi apakah berupa eritema atau urtikaria,
merah dan bersisik (eksematosa, psoriasiform atau likenoid), vaskulitis, vesikobulosa atau
eritroderma. Periksa tempat lain yang mungkin terkena. Lengkapi dengan pemeriksaan
pada kulit kepala, mata, tangan dan kuku, mulut, daerah anogenital dan kaki.3
Tentukan perluasan (lokal, regional, generalisata atau universal) dan pola distribusi
(simetris atau asimetris, daerah pajanan, tempat tekanan, lipatan kulit atau folikular).
Apakah lokasi berhubungan dengan pakaian, pajanan sinar matahari. Bagaimana warna
dan bentuk lesi (misalnya bulat, lonjong, poligonal, anular, serpiginosa, bertangkai).
Mendokumentasikan kelainan kulit dengan akurat sangat penting dan bisa dibantu oleh
foto.3
2. Palpasi
Lakukan palpasi lesi untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan dan kedalaman.
Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening yang merupakan drainase.4

Efloresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dan sekunder. Makula eritematosa,
berbatas tegas dengan tepi lebih aktif terdiri dari papula atau pustula. Jika kronis atau menahun
maka efloresensi yang tampak hanya makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan
disertai likenifikasi. Garukan kronis dapat menimbulkan gambaran likenifikasi.5

Manifestasi tinea cruris yaitu; makula eritematus dengan central healing di lipatan inguinal, distal
lipat paha, dan proksimal dari abdomen bawah, daerah bersisik, ada infeksi akut, bercak-bercak
mungkin basah dan eksudatif, infeksi kronis makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya
dan disertai likenifikasi, area sentral biasanya hiperpigmentasi dan terdiri atas papula eritematus
yang tersebar dan sedikit skuama, penis dan skrotum jarang atau tidak terkena, perubahan sekunder
 dari ekskoriasi, likenifikasi, dan impetiginasi muncul karena garukan, infeksi kronis bisa oleh
karena pemakaian kortikosteroid topikal sehingga tampak kulit eritematous, sedikit berskuama,
dan mungkin terdapat pustula folikuler dan hampir setengah penderita tinea cruris berhubungan
dengan tinea pedis.5

Pemeriksaan penunjang

Working diagnosis kelainan kulit dapat dibedakan dengan differential diagnosis dengan beberapa
cara pemeriksaan penunjang sebagai berikut:

a. Pemeriksaan mikroskopik

Kulit dibersihkan dengan alkohol 70% → kerok skuama dari bagian tepi lesi dengan memakai
scalpel atau pinggir gelas → taruh di obyek glass → tetesi KOH 10-15 % 1-2 tetes → tunggu 10-
15 menit untuk melarutkan jaringan → lihat di mikroskop dengan pembesaran 10-45 kali, akan
didapatkan hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat, dan bercabang, maupun spora
berderet (artrospora) pada kelainan kulit yang lama atau sudah diobati, dan miselium. KOH akan
melisiskan sel kulit, kuku dan rambut sehingga elemen jamur akan terlihat jelas. Penambahan zat
warna seperti chlorazole black E atau tinta parker biru-hitam pada KOH semakin mempermudah
terlihatnya elemen jamur.6

b. Pemeriksaan kultur dengan medium agar dextrosa Sabouraud

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada medium saboraud dengan
ditambahkan chloramphenicol dan cycloheximide (mycobyotic-mycosel) untuk menekan
pertumbuhan jamur dan bakteri, dibiakan selama 1-3 minggu pada suhu kamar dan bila perlu
diperiksa lebih lanjut dalam biakan kaca objek. Identifikasi jamur biasanya antara 3-6 minggu.
Penentuan spesies dibuat berdasarkan morfologi koloni, pemeriksaan mikroskopik dan pada
beberapa kasus dengan tes biokimiawi.6

c. Penggunaan lampu Wood bisa digunakan untuk menyingkirkan adanya eritrasma dimana akan
tampak floresensi merah bata.6
Working Diagnosis (WD)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan melihat gambaran
klinis dan lokasi terjadinya lesi serta pemeriksaan penunjang adalah tinea cruris.

Tinea Cruris adalah penyakit ini dapat bersifat akut atau menahun, bahkan dapat merupakan
penyakit yang berlangsung seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas pada daerah genito-krural saja
atau meluas ke daerah sekitar anus, daerah gluteus dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang
lain. Gambaran klinik lesi simetris di lipat paha kanan dan kiri mula-mula lesi berupa bercak
eritematosa, gatal lama kelamaan meluas, kadang-kadang disertai banyak vesikel kecil-kecil.
Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi
lebih nyata daripada daerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas macam-macam bentuk yang primer
dan sekunder (polimorfi). Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam disertai
sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya akibat garukan. Tinea kruris terdapat baik di
daerah tropik mauapun daerah dingin dan banyak ditemukan di Indonesia. Infeksi ini sering kali
terjadi bersamaan dengan infeksi tinea pada kaki. Pruritus sering terjadi dan nyeri dapat timbul
jika area yang terkena mengalami maserasi atau infeksi sekunder. Infeksi diawali dengan
pembentukan sisik dan eritema dari lipatan inguinal dan berkembang mengenai aspek anterior
paha. Ruam juga dapat menyebar ke celah anus. Tinea kruris berbatas tegas dan jarang mengenai
skrotum, kedua gambaran ini membedakan tinea kruris dengan kandidiasis. Diagnosis berdasar
gambaran klinis yang khas dan ditemukan elemen jamur pada pemeriksaan kerokan kulit dengan
mikroskopis langsung memakai larutan KOH 10-20%.7
Differential Diagnosis

1.Kandiasis intertriginosa

Kandidosis intertriginosa adalah lesi di daerah lipatan kulit ketiak, genitokrural, intergluteal, lipat
payudara, interdigital, dan umbilkus, serta lipatan kulit dinding perut berupa bercak yang berbatas
tegas, bersisik, basah, dan erimatosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel
dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meningalkan daerah erosif, dengan pinggir yang
kasar dan berkembang seperti lesi primer.8 Diagnosis klinis infeksi Candida dapat dikonfirmasi
dengan preparat kalium hidroksida (KOH) dari kerokan kulit yang memperlihatkan budding spora
dan pseudohifa, atau hifa sejati.9
2.Eritrasma inguinal

Kelainan kulit eritrasma disebabkan infeksi kulit superficial, ditandai oleh makula eritematosa
hingga kecoklatan, berbatas tegas, di daerah lipatan(intertriginosa), atau berbentuk fisura dengan
maserasi putih di sela-sela jari. Agen penyebab eritrasma, yaitu Corynebacterium minutissimum,
merupakan bakteri batang pendek gram positif, dengan granula subterminal.

Eritrasma tidak menimbulkan keluhan subyektif, kecuali bila terjadi ekzematisasi oleh karena
penderita berkeringat banyak atau terjadi maserasi pada kulit. Pada pemeriksaan dengan lampu
Wood, lesi terlihat berfluoresensi merah membara (coral-red). Fluoresensi ini terlihat karena
adanya porfirin. Pencucian atau pembersihan daerah lesi sebelum diperiksa akan mengakibatkan
hilangnya fluoresensi. Kelainan kulit kronik, non-inflamasi pada daerah intertriginosa, yang
berwarna merah kecoklatan, dilapisi skuama halus merupakan tanda eritrasma. Pemeriksaan
dengan lampu Wood dan sediaan langsung KOH dapat menentukan diagnosis.8

3.Dermatitis Intertrigenosa

Dermatitis intertriginosa mengacu pada proses peradangan akut superfisial yang disebabkan
gesekan antara dua permukaan kulit secara bersamaan dan semakin tinggi kemungkinannya pada
orang yang mengalami obesitas. Intertrigo terjadi pada daerah lipatan-lipatan kulit seperti lipatan
kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, maupun jari tangan atau kaki. Ketika terjadi kontak antar dua
permukaan kulit, terjadi reaksi mekanik dan berkurangnya penguapan keringat sehingga terjadi
peningkatan bakteri dan jamur pada permukaan kulit tersebut.8

4.Psoriasis Inversa

Inverse psoriasis ditemukan pada ketiak, pangkal paha, dibawah payudara, dan di lipatan-lipatan
kulit di sekitar kemaluan dan panggul tipe psoriasis ini pertama kali tampak sebagai bercak
(lesions) yang sangat merah dan skuama minimal. Gejala klinis penyakit ini yaitu Gatal ringan,
eritem, skuama kasar berlapis, fenomena tetesan lilin, Auspitz, Kobner . Penyakit ini mungkin
diderita semua usia, akan tetapi kasusnya banyak pada usia dewasa9
Etiologi
Trichophyton rubrum dan Epidermophyton floccosum merupakan penyebab tersering dan kadang
dijumpai juga Trichophyton mentagrophytes dan Trichophyton verrucosum. Tinea kruris adalah
penyakit infeksi berjangkit yang dapat ditularkan melalui pakaian atau bahan yang dipakai yang
terkontaminasi, seperti bantal, atau oleh autoinokulasi dari reservoir dari tangan atau kaki. Agen
penyebab ini menghasilkan keratinases enzim yang bersifat toksin, yang membenarkan invasi ke
dalam lapisan sel tanduk pada epidermis. Respon imun badan akan menghalang invasi lebih dalam,
menyebabkan penderita merasa gatal atau sedikit panas di tempat tersebut akibat timbulnya
peradangan dan iritasi. Tinea kruris bisa juga terjadi karena penyebaran infeksi dari kaki.10 Lelaki
lebih sering terkena dibanding wanita. Pemakaian baju ketat, keringat, dan baju mandi yang
lembab dalam waktu yang lama juga merupakan factor predisposisi tinea kruris. Factor risiko lain
adalah obesitas dan diabetes mellitus.10
Epidemiologi

Angka kejadian lebih sering pada orang dewasa, terutama laki-laki dibandingkan perempuan.
Infeksi jamur ini sering terjadi pada orang yang kurang memperhatikan kebersihan diri atau
lingkungan sekitar yang kotor dan lembab. Infeksi umumnya terjadi pada laki-laki postpubertal
namun demikian perempuan juga dapat terkena. Penularan lebih mudah terjadi dalam lingkungan
yang padat atau pada tempat dengan pemakaian fasilitas bersama seperti asrama dan di rumah
tahanan. Pemakaian baju ketat, obesitas, keringat dan baju mandi yang lembab dalam waktu yang
lama merupakan faktor predisposisi tinea kruris.8

Patofisiologi

Jaringan keratin merupakan tempat yang baik untuk dermofita untuk tumbuh. Hasil metabolisme
jamur berdifusi melalui lapisan Malpighi, menyebabkan eritema, pembentukan vesikel dan
pruritus. Waktu hifa menjadi tua dan memisahkan diri menjadi artrospora, sel-sel yang
mengandung artrospora mengelupas sehingga pada beberapa kasus terdapat bagian tengah yang
bersih pada lesi kurap. Hifa tumbuh dengan aktif ke arah pinggir cincin stratum korneum yang
belum terserang. Pertumbuhan terus berlangsung ke dalam stratum korneum yang baru terbentuk
pada permukaan kulit yang lebih tebal menyebabkan infeksi ini menetap pada tempat-tempat
tersebut.11
Infeksi dermatofita melibatkan 3 langkah utama:8

 Perlekatan ke keratinosit
Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa melekat pada jaringan
keratin di antaranya sinar UV, suhu, kelembaban, kompetisi dengan flora normal lain,
sphingosin yang diproduksi oleh keratinosit. Dan asam lemak yang diproduksi oleh
kelenjar sebasea bersifat fungistatik.
 Penetrasi melalui ataupun di antara sel
Setelah terjadi perlekatan spora harus berkembang dan menembus stratum korneum pada
kecepatan yang lebih cepat daripada proses deskuamasi. Penetrasi juga dibantu oleh sekresi
proteinase lipase dan enzim mucinolitik yang juga menyediakan nutrisi untuk jamur.
Trauma dan maserasi juga membantu penetrasi jamur ke jaringan. Fungal mannan di dalam
dinding sel dermatofita juga bisa menurunkan kecepatan proliferasi keratinosit. Pertahanan
baru muncul ketika begitu jamur mencapai lapisan terdalam epidermis.
 Perkembangan respon host
Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan organisme yang terlibat. Reaksi
hipersensitivitas tipe IV atau Delayed Type Hypersensitivity (DHT) memainkan peran yang
sangat penting dalam melawan dermatifita. Pada pasien yang belum pernah terinfeksi
dermatofita sebelumnya inflamasi menyebabkan inflamasi minimal dan trichopitin test
hasilnya negatif. Infeksi menghasilkan sedikit eritema dan skuama yang dihasilkan oleh
peningkatan pergantian keratinosit. Dihipotesakan bahwa antigen dermatofita diproses
oleh sel langerhans epidermis dan dipresentasikan oleh limfosit T di nodus limfe. Limfosit
T melakukan proliferasi dan bermigrasi ke tempat yang terinfeksi untuk menyerang jamur.
Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi inflamasi dan barier epidermal menjadi permaebel
terhadap transferin dan sel-sel yang bermigrasi. Segera jamur hilang dan lesi secara spontan
menjadi sembuh.11

Gejala Klinis Tinea Kruris

Kelainan pada tinea kruris mengenai kulit di daerah inguinal atau lipat paha, daerah perineum, dan
sekitar anus. Kelainan ini dapat bersifat akut atau menahun, bahkan dapat merupakan penyakit
yang berlangsung seumur hidup. Lesi kulit dapat terbatas pada daerah genitor-krural saja, atau
meluas ke daerah sekitar anus, daerah anus, dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain.
Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi
lebih nyata daripada daerah tengahnya. Efloresensi terdiri atas macam-macam bentuk yang primer
dan yang sekunder (polimorf). Bila penyakit ini menjadi menahun, dapat berupa bercak hitam
disertai sedikit sisik. Erosi dan keluarnya cairan biasanya akibat garukan.8 Tinea kruris yang
disebabkan Tricophyton rubrum atau Epidermophyton floccosum bersifat kronik dan relatif tanpa
peradangan. Lesi hanya tampak sebagai eritema ringan dengan daerah tepi yang tampak tidak
begitu aktif. Tinea kruris yang disebabkan oleh Tricophyton mentagrophytes terlihat akut dengan
peradangan, bagian tepi lesi tampak aktif disertai vesikel dan seringkali disertai rasa gatal yang
hebat.12

Gambar 1. Tinea Cruris13

Penatalaksanaan

Non medika mentosa

Edukasi kepada pasien dan faktor-faktor yang perlu dihindari atau dihilangkan untuk mencegah
terjadi tinea kruris bisa anda anjurkan agar menjaga daerah lesi tetap kering, bila gatal, jangan
digaruk karena garukan dapat menyebabkan infeksi. Menjaga kebersihan kulit dan kaki, bila
berkeringat keringkan dengan handuk dan mengganti pakaian yang lembab. Menggunakan pakaian
yang terbuat dari bahan yang dapat menyerap keringat seperti katun, tidak ketat dan ganti setiap
hari juga dapat mengurangi resiko.
Untuk menghindari penularan penyakit, pakaian dan handuk yang digunakan penderita harus
segera dicuci dan direndam air panas, mengeringkan tubuh sampai benar-benar kering sesudah
mandi, jangan berlama-lama memakai pakaian mandi yang lembab atau pakaian yang ketat,
menghilangkan fokal infeksi ditempat lain misalnya di kuku atau di kaki. Dan yang terakhir
meningkatkan hygiene lingkungan & perorangan.11

Medika mentosa

Infeksi dermatofit dapat dibatasi dengan dua cara yaitu mengubah lingkungannya sehingga tidak
menguntungkan bagi jamur tersebut untuk melakukan propagasi dan penggunaan obat anti jamur
topikal. Untuk mengurangi kelembaban dari lingkungan sekitar, maka pasien disarankan untuk
menggunakan pakaian yang menyerap keringat atau longgar. Pengobatan sistemik menggunakan
griseofulvin oral 500 mg sehari selama 3-4 minggu. Obat yang lain adalah ketokonazol.
Pengobatan topical memakai salep Whitfield, tolnaftat, tolsiklat, haloprogin, derivate azol dan
naftifin HCl. Pengobatan topikal dengan imidazol disarankan lesi berat, terutama karena agen ini
efektif pada infeksi campuran candida-dermatofita. Antijamur topikal meliputi obat golongan azol
seperti klotrimazol, ketokonazol atau mikonazol. Untuk pasien dengan penekanan sistem imun,
pasien dengan penyakit luas, dan pasien yang gagal diobati dengan pengobatan topikal maka
flukonazol, itrakonazol atau terbinafin dapat diberikan per oral. Pencegahan terjadi rekurensi pada
pasien yang terkena tinea kruris sangat penting dengan pengobatan tinea pedis.7

Komplikasi

Pada penyakit tinea kruris jarang terjadi superinfeksi dari bakteri penyebab selulitis. Komplikasi
ini lebih sering terjadi pada orang dengan gangguan imun. Tinea cruris juga dapat terinfeksi
sekunder oleh candida atau bakteri yang lain. Pada infeksi jamur yang kronis dapat terlihat
hiperpegmentasi pada bagian permukaan kulit yang terinfeksi dan likenefikasi.5

Prognosis

Prognosis penyakit ini baik jika kerbersihan pasien ditingkatkan dan menjaga kelembapan.
Penyakit ini bisa bersifat rekuren atau residif jika pasien membuat tubuh menjadi tempat yang baik
untuk jamur tumbuh dengan kebiasaan hygene buruk.
Kesimpulan

Penyakit tinea cruris adalah penyakit yang disebabkan oleh dermatofita yang menyerang sekitar
daerah genito-krural saja atau meluas ke daerah sekitar anus, daerah gluteus dan perut bagian
bawah, atau bagian tubuh yang lain. Kelainan kulit yang nampak pada sela paha adalah lesi berupa
bercak eritematosa, gatal lama kelamaan meluas, kadang-kadang disertai banyak vesikel kecil-
kecil. Progonis penyakit ini baik jika dapat menjaga kebersihan tubuh dan dapat diobati dengan
obat topical seperti salep tofalnat atau obat sistemik seperti griseofulvin.

Daftar Pustaka:

1. Menaldi SL, Bramono K, Indriatmi W. Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Edisi ke-7.Jakarta:
Badan Penerbit FKUI. 2015.h.214
2. Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history taking. 11th ed. China:
Wolters Kluwer Health 2013;h.115-208
3. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga;2006.h.118-9
4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga, 2007.h.11-6
5. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes: kedokteran klinis. Edisi ke-6. Jakarta:
Erlangga;2007.h.1815-6
6. Sacher RA, McPhersonRA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium, edisi-11.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2004.h 444.
7. Greenberg MI. Teks-atlas kedokteran kedaruratan. Jilid ke-2. Jakarta:
Erlangga;2008.h.420, 425.
8. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-5.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI;2007: h.92-9, 106-9, 200-1, 334-5.
9. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC;2001: h.599-610.
10. Staf Pengajar Depertemen Parasitologi FKUI. Buku ajar parasitologi kedokteran. Jakarta
: Balai Penerbit FKUI, 2009.h.319-25.
11. Harahap M. Ilmu penyakit kulit. Jakarta: Hipokrates;2000.h.75-82.
12. Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Buku ajar parasitologi kedokteran. Edisi
ke-4. Jakarta: FK UI; 2015: h.319-26.
13. https://accesspediatrics.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1443&sectionid=79845099
diakses pada tanggal 15 april 2018.