RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

JLN.W. MONGINSIDI NO. 3

TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Maria Prischa S. Ndouk

Tempat dan Tanggal Lahir :Kupang, 05 juli 1993

Jenis Kelamin :Laki- laki / Perempuan

Alamat : Jln. II Lontar Kel.KayuPutih

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 160Cm

Berat Badan :50Kg

Tekanan Darah : 110/80mmHg

Temperatur : 36,20C

Pernapasan : 20x/Menit

Nadi : 96x/Menit

Golongan Darah :B

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama :YaprenT.Toineno

Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 16-10-1993

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat :Kec, kelapa 5, kel. Oesapabarat,Rt. 17/ Rw 06

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 171 Cm

Berat Badan :70 Kg

Tekanan Darah :100/80mmHg

Temperatur : 36,40C

Pernapasan :20x /Menit

Nadi :96x /Menit

Golongan Darah :O

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama :Dorkas Susana Moka

Tempat dan Tanggal Lahir : Kalabahi, 28-12-1988

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat :Jl Jhon Amalo No 66B Kelurahan Nunleu

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan :155Cm

Berat Badan :55Kg

Tekanan Darah :110/80 mmHg

Temperatur :36.20C

Pernapasan :22x/Menit

Nadi :89x /Menit

Golongan Darah :B

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Fidelia Suni

Tempat dan Tanggal Lahir : Nekafehan, 27 Desember 1983

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : RSS Liliba Blok H No. 154

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 150Cm

Berat Badan : 51Kg

Tekanan Darah : 120/80mmHg

Temperatur : 36,30C

Pernapasan : 20x/Menit

Nadi : 86x/Menit

Golongan Darah :O

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Suti Haryanti

Tempat dan Tanggal Lahir : Tabanan, 04 February 1955

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : Jln. Sejahtera Kel. Oetete

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 165Cm

Berat Badan : 60 Kg

Tekanan Darah : 130/80mmHg

Temperatur : 36,30C

Pernapasan : 20x/Menit

Nadi : 86x/Menit

Golongan Darah :B

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Edison Kale Paddu

Tempat dan Tanggal Lahir :Lobohiha, 11 September 1987

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : Jln. Gajah Mada, Fontein

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan :172 Cm

Berat Badan :72Kg

Tekanan Darah :120/90mmHg

Pernapasan :20x/Menit

Nadi :88x/Menit

Golongan Darah :B

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Mira Wila Huky

Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 23 Mei 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : Jln. Melodi, RT 12 RW 006 Kel. Nunbaun Delha Kec. Alak

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 168 Cm

Berat Badan : 58 Kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Temperatur : 36,20C

Pernapasan : 20x /Menit

Nadi : 96x/Menit

Golongan Darah :O

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Lusia Adelheid M. Dau

Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 30 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : Jln. TDM 2 Kel. Tuak Daun Merah

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 162 Cm

Berat Badan : 49 Kg

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Temperatur : 36,10C

Pernapasan : 20x/Menit

Nadi : 92x/Menit

Golongan Darah :O

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Petrus Libing

Tempat dan Tanggal Lahir : Kalabahi, 18 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : Jln. Nusantara, Liliba

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 170Cm

Berat Badan : 60Kg

Tekanan Darah : 120/80mmHg

Temperatur : 36,20C

Pernapasan : 18x/Menit

Nadi : 86x/Menit

Golongan Darah :O

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JLN.W. MONGINSIDI NO. 3
TELP. (+62811) 3811012 / 3811013
KUPANG

FORMULIR MEDICAL CHECK-UP

Data Umum

Nama : Yulius F.R Ressy

Tempat dan Tanggal Lahir : Oesao, 28 Juli 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : Jln. Tirosa KM 10 Kel. Oesapa Kec. Kelapa Lima

Data Pribadi

Merokok : Ya/Tidak Alkohol : Ya/Tidak

Status : Menikah/Belum Menikah

Istri Anak

Pemeriksaan Umum Pasien

Tinggi badan : 165Cm

Berat Badan : 57 Kg

Tekanan Darah :120/90mmHg

Temperatur : 36,30C

Pernapasan : 20x/Menit

Nadi : 88x/Menit

Golongan Darah :B

Laboratorium :

Photo Thorax/Rotgen :

EKG (Rekam Jantung) :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Kupang,
Dokter Rumah Sakit Umum Mamami

dr.Adjunias Maifa,Sp.PD.FINASIM
SIP.No.40/SIP-SP/KOTA/IV/2016/6/21