DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN

REKRUTMEN PETUGAS KESEHATAN HAJI INDONESIA TAHUN 2013 M/1433

Perhatian !!
Lengkapi Dokumen Saudara dengan baik dan benar
Susunan Dokumen diurut sesuai nomor daftar urut dibawah
Ketidaksesuaian Data antara Dokumen yang dikirimkan dengan Form isian online akan Menyebabkan
Diskualifikasi
A. BERKAS WAJIB UNTUK SELURUH PENDAFTAR :

2. Fotokopi KTP, diperbesar 2x.

3. Asli lembar cetakan Form Registrasi Online,Cap Basah dan Tanda Tangan di Atas Materai
Rp.6000, ditempel foto terbaru ukuran 3x4 berwarna dengan latar belakang Putih
4. Fotokopi ijazah SMU/SMK/Sederajat, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/Pimpinan Satker,
jika hilang harus disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian
5. Fotokopi Ijazah Perguruan Tinggi sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002, terlampir).
6. Bagi pendaftar Pegawai Negeri , Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang/Pimpinan Satker.
7. Bagi pendaftar swasta, Fotokopi keputusan pengangkatan sebagai pegawai swasta/Kontrak,
dilegalisir oleh Pimpinan Institusi.
8. Asli resume medical check up, minimal dikeluarkan bulan Januari 2013.
9. Asli Surat Izin dari Instansi, Tanda tangan Pimpinan Instansi dan Cap Basah (Form 1)
10. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja (Form 2)
11. Asli Surat Pernyataan tidak dalam Proses Hukum, tanda tangan diatas materai Rp.6000 (Form
3)
12. Asli Surat Pernyataan tidak memahrami/dimahrami, tanda tangan diatas materai Rp.6000
(Form 4).
13. Asli Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan dan ditugaskan sesuai kebutuhan operasional,
tanda tangan diatas materai Rp.6000 (Form 5)

B. BERKAS WAJIB UNTUK PENDAFTAR TERTENTU :

14. Khusus Dokter :
 Fotokopi Sertifikat Kegawat Daruratan Medik (ATLS/ACLS/ATCLS/GELS/ALS), dilegalisir oleh
Kepala Bagian yang Membidangi Kepegawaian pada unit kerjanya.

15. Khusus Perawat :

 Fotokopi Sertifikat Kegawat Daruratan Keperawatan (BTLS/BCLS/BTCLS/EMERGENCY
NURSING/PPGD) dilegalisir oleh Kepala Bagian yang Membidangi Kepegawaian pada unit
kerjanya.
 Fotokopi STR/SIP
16. Khusus Dokter dan Perawat : Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Form 6)
17. Khusus TKHI, Sansur dan Farmasi : Surat Pernyataan mahir menggunakan komputer dan
jaringan internet, tanda tangan diatas materai Rp.6000 (Form 7)
18. Fotokopi Buku Nikah (Bagi yang sudah menikah), jika hilang harus disertakan surat keterangan
barang hilang dari kepolisian
19. Asli Surat Pernyataan tidak hamil bagi petugas wanita, tanda tangan diatas materai Rp.6000
(Form 8)
20. Asli Surat izin dari Suami (Form 9)
1. Setiap Berkas diberikan nomor urut (angka) pada sudut kanan atas, nomor dapat dituliskan
dengan menggunakan pena atau cetakan (print) angka yang ditempelkan.
2. Pengiriman berkas pendaftar TKHI berasal dari SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)
dan Rumah Sakit/Klinik Swasta di Daerah ditujukan ke Panitia Rekrutmen TKHI Propinsi melalui
PO BOX yang telah ditentukan sesuai wilayah Propinsi. SKPD meliputi : Puskesmas, Dinkes
Kab/Kota, RSUD Kab/Kota,RSUD Provinsi
3. Pengiriman berkas pendaftar TKHI berasal dari KEMENTERIAN/LEMBAGA (KL) ditujukan ke
Panitia Rekrutmen PKHI Pusat melalui PO BOX yang telah ditentukan. Kementerian/Lembaga (KL)
meliputi : UPT Vertikal Kementerian Kesehatan, Unit Utama Kementerian Kesehatan,Unit Utama
Kementerian/Lembaga Lain, TNI/POLRI.
 STANDAR PAKET MEDICAL CHECK UP
CALON PETUGAS KESEHATAN HAJI INDONESIA
TAHUN 2013

I. ANAMNESA
II. PEMERIKSAAN FISIK
III. PENUNJANG
A. Laboratorium
 Hematologi
Darah Lengkap
 Kimia Darah
Lemak Darah
Cholesterol
Trigliserid
Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Gula darah
Gula Darah Sewaktu
 Urine
Urine Lengkap
Tes Kehamilan (bagi wanita)
B. Radiologi
 Thorax PA
C. Elektrokardiografi